Erste Ergebnisse nach kombinierter Implantation von Mono- und Multifokallinsen

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1 209 Erste Ergebnisse nach kombinierter Implantation von Mono- und Multifokallinsen S. Mayer, C. Wirbelauer, T. Böhm, H. Häberle, D. T. Pham Zusammenfassung Einleitung: Bei Wunsch nach einem guten unkorrigierten Fern- und Nahvisus nach Kataraktoperation stellt sich bei Patienten mit bereits einseitiger Monofokallinse (IOL) die Frage, ob dies durch eine Multifokallinse (MIOL) am zweiten Auge erreicht werden kann. Patienten und Methoden: 13 Patienten mit unilateraler Monofokallinse (SA60AT, Alcon) sowie postoperativer Emmetropie erhielten am zweiten Auge eine Multifokallinse (ReSTOR, Alcon). Nach zwei Monaten erfolgte eine Prüfung des Fern- und Nahvisus, der Nahaniseikonie (AWAYA-Test) und der mesopischen Kontrastsensitivität (Ginsburg-Box {6 cd/m²}). Des Weiteren wurde eine Befragung hinsichtlich der allgemeinen Zufriedenheit ohne Brille bzw. mit dem Fern- und Nahvisus (visuelle Analogskala), der Brillenunabhängigkeit sowie optischer Phänomene durchgeführt. Ergebnisse: Der postoperative Fernvisus (s.c.) betrug im Mittel bei der SA60AT 0,98 ± 0,24, bei der ReSTOR 0,8 ± 0,23 und binokular 1,09 ± 0,23. Der unkorrigierte Nahvisus lag bei der Multifokallinse sowie binokular bei Nieden I-II und bei der Monofokallinse zwischen Nieden V-XI. Eine Nahaniseikonie >1 % lag in keinem Fall vor. Bezüglich der mesopischen Kontrastsensitivität zeigte sich lediglich bei der höchsten getesteten Ortsfrequenz (18 cpd) eine signifikant geringere Kontrastsensitivität bei der ReSTOR-Linse. Die allgemeine Zufriedenheit mit dem unkorrigierten Seheindruck lag bei 8,5 ± 0,87 bzw. für den Fernvisus bei 9,54 ± 0,66 und für den Nahvisus bei 6,15 ± 1,77. 61,5 % der Patienten trugen lediglich für längeres Lesen eine Brille. Halos sowie geringgradige Blendung wurden von jeweils 38,5 % der Patienten beobachtet. Schlussfolgerung: Erste Erfahrungen mit der kombinierten Implantation einer Monound einer Multifokallinse weisen bei insgesamt vorhandener hoher Patientenzufriedenheit auf eine deutliche Verbesserung des unkorrigierten Nahvisus gegenüber beidseitigen Monofokallinsen hin. Summary Background: The purpose of this study was to assess if good uncorrected far and near vision in patients with a unilateral monofocal intraocular lens can be reached by implanting a multifocal intraocular lens in the second eye. Patients and methods: 13 patients with a monofocal intraocular lens (SA60AT, Alcon) and postoperative emmetropia received a multifocal lens in the second eye (ReSTOR, Alcon). Two months postoperatively far and near vision, near aniseikonia (AWAYA test), and the mesopic contrast sensitivity (Ginsburg-Box {6 cd/m²}) were tested. In addition, the grade of satisfaction without glasses in general, and with far and near vision was noted on a visual analogue scale. Furthermore, independence from glasses and presence of optical phenomena was assessed.

2 210 Multifokale IOL Results: The postoperative mean uncorrected far visual acuity was 0.98 ± 0.24 for the monofocal lens, 0.8 ± 0.23 for the multifocal lens, and 1.09 ± 0.23 binocularly. The uncorrected near visual acuity ranged from Nieden I-II for the multifocal lens as well as binocular visual acuity to Nieden V-XI for the monofocal lens. There was no near aniseikonia >1 %. Mesopic contrast sensitivity was found only significantly lower for the ReSTOR lens for the highest special frequency (18 cpd). The satisfaction with the uncorrected visual acuity was in general 8.5 ± 0.87, with the far visual acuity 9.54 ± 0.66, and 6.15 ± 1.77 with the near visual acuity % of the patients used glasses only for periods of prolonged reading. Halos and a low degree of glare were noted by 38.5% of patients. Conclusion: The first experiences with the combined implantation of a monofocal and a multifocal lens revealed a marked improvement of the uncorrected near visual acuity compared to bilateral monofocal IOL implantation along with high patient satisfaction. Einleitung Zunehmend häufiger wird vom Patienten der Wunsch nach weitgehender Brillenunabhängigkeit geäußert, auch wenn bereits ein Auge eine Monofokallinse erhalten hat. Es stellt sich daher die Frage, ob ein zufriedenstellendes funktionelles Ergebnis auch nach einseitiger Implantation einer Multifokallinse am Partnerauge zu erreichen ist. Hierbei liegt beidseits eine auf Emmetropie ausgerichtete Fernkorrektur vor, wobei lediglich das Auge mit der Multifokallinse zusätzlich nahkorrigiert ist (sog. modifizierte Monovision). Sicherlich wirft die nur einseitig vorgenommene Nahkorrektur Fragen nach der Sehqualität vor allem im Nahbereich, der Brillenunabhängigkeit, einer eventuellen Aniseikonie sowie der Kontrastsensitivität auf. Die neu entwickelte apodisierte ReSTOR-Multifokallinse (Alcon) besitzt einen zentralen 3,6 mm-bereich, in dem durch verschiedene konzentrische diffraktive Zonen eine Lichtverteilung zwischen Fern- und Nahfokus vorgenommen wird. Der Nahzusatz beträgt + 4 dpt, was auf Brillenebene + 3,2 dpt entspricht. Die periphere refraktive Zone bewirkt bei weiter Pupille eine deutliche Verschiebung der Lichtverteilung in Richtung des Fernfokus [1]. Für die ReSTOR-Linse konnte bei bilateraler Implantation eine komplette Brillenfreiheit bei über 70 % sowie eine hohe Patientenzufriedenheit, trotz teilweise vorhandener optischer Phänomene, gezeigt werden [7]. Das Prinzip der Monovision stellte bei Kontaktlinsenträgern bereits seit längerer Zeit ein etabliertes Verfahren dar [6] und lieferte zufriedenstellende Ergebnisse, sodass es mittlerweile ebenfalls erfolgreich in der Kataraktchirurgie angewendet wird [2,3]. Dennoch stellt sich bei vorhandener Anisometropie für die Nähe die Frage nach einer eventuellen Aniseikonie, obwohl diese vermutlich auf IOL-Ebene geringer als bei Brillenkorrektur ausfällt [2]. Bezüglich der Kontrastempfindlichkeit ist sowohl der Vergleich beider Linsentypen als auch eine erhaltene binokulare Summation von Interesse, da diese bei Monovision wichtig für die Patientenzufriedenheit zu sein scheint [4]. In einer ersten klinischen Untersuchung wurde deshalb anhand von Visus, Patientenzufriedenheit, Brillenunabhängigkeit, Aniseikonie und Kontrastsensitivität die modifizierte Monovision mit einseitiger Multifokallinse beurteilt.

3 Mayer et al.: Erste Ergebnisse nach kombinierter Implantation von Mono- und Multifokallinsen 211 Patienten und Methoden In dieser Untersuchung erhielten 13 Kataraktpatienten (neun Männer, vier Frauen) mit einer bereits vorhandenen Monofokallinse (Acrysof SA60AT, Alcon) am Partnerauge eine Multifokallinse (ReSTOR, Alcon). Das Durchschnittsalter betrug 61,23 ± 10,65 Jahre (44-78). Einschlusskriterien stellten eine annähernde postoperative Emmetropie am ersten Auge (sphärisches Äquivalent: -0,5 bis +0,5 dpt), ein Astigmatismus < 1 dpt sowie ein unauffälliger Fundusbefund dar. Außerdem musste eine gute Kooperation bei der Untersuchung und Befragung erwartet werden können. Die IOL-Stärke wurde für die ReSTOR durch den IOL-Master mittels SRK-T-Formel mit einer Zielrefraktion zwischen +0,25 und +0,5 dpt ermittelt. Die Operation erfolgte in Tropfanästhesie. Die postoperative Untersuchung erfolgte zwei Monate nach Operation des zweiten Auges. Unter standardisierten Bedingungen wurde neben der Refraktion jeweils der unkorrigierte und der bestkorrigierte Fern- (ETDRS Tafel) bzw. Nahvisus (Nieden Tafel) für beide Linsentypen sowie binokular dokumentiert. Der Fernvisus wurde zur statistischen Analyse zunächst logarithmiert, gemittelt und anschließend delogarithmiert. Anhand eines Fragebogens wurde anschließend die Patientenzufriedenheit mit dem Sehen ohne Brille (allgemein/ferne/nähe) auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 (unzufrieden) bis 10 (zufrieden) ermittelt. Darüber hinaus wurden das Tragen einer Lese- bzw. Fernbrille sowie die Wahrnehmung von Halos oder Blendung und die damit verbundene Beeinträchtigung erfragt. Zur Bestimmung der Nahaniseikonie wurde der New Aniseikonia Test nach Awaya angewendet, wobei der Patient unter Ausschaltung der Fusion beider Augen mittels Rot-Grün-Brille die Größe zweier Halbkreise vergleichen muss und die Aniseikonie in Prozent direkt angegeben wird [12]. Die Prüfung der Kontrastsensitivität erfolgte unter standardisierten mesopischen Beleuchtungsbedingungen (6 cd/m²) mittels des Functional-Acuity-Contrast-Tests (F.A.C.T.) mit der Ginsburg-Box (VSRC CST-1500, View in Tester). Die Kontrastempfindlichkeit wurde mono- bzw. binokular unter Fernkorrektur für die Ortsfrequenzen 1,5/3/6/12/18 cycles per degree (cpd) bestimmt. Die statistische Auswertung erfolgte für den Vergleich des Visus bzw. der Kontrastempfindlichkeit zwischen beiden IOL- Typen bzw. den binokularen Werten mittels Mann-Whitney-U Test. Ein p-wert < 0,05 wurde als signifikant gewertet. Ergebnisse Refraktion und Visus Das postoperative sphärische Äquivalent lag für die Augen mit der Monofokallinse im Mittel bei -0,11 ± 0,36 dpt (-0,75 bis +0,38 dpt) und für die Multifokallinse bei +0,23 ± 0,65 dpt (-0,5 bis +1,0 dpt). Durchschnittlich ließ sich sowohl ohne als auch mit Korrektur für die Multifokallinse ein etwas geringerer Fernvisus als für die Monofokallinse ermitteln, wobei der Unterschied statistisch nicht signifikant war (Abb. 1a). Subjektiv wurde teilweise eine leicht reduzierte Sehqualität beim Sehen in die Ferne

4 212 Multifokale IOL mit der Multifokallinse beschrieben. Binokular lag jedoch bereits der unkorrigierte Fernvisus im Mittel größer 1,0 und nur bei einem Patienten darunter (0,63). Durch die Multifokallinse konnten jedoch alle Patienten unkorrigiert sowohl einseitig als auch binokular Nieden I-II lesen, wobei der unkorrigierte Nahvisus bei der Monofokallinse erwartungsgemäß deutlich schlechter war (Nieden V-XI) (Abb. 1b). 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Ferne XI X IX VIII VII VI V IV III II I Nähe (Nieden) n = 13 p < 0,01 p < 0,05 s.c. c.c. s.c. c.c. Fernkorrektur (Sph. Äqu.) Nahkorrektur Monofokal: - 0,11 ± 0,36 2,77 ± 0,60 Multifokal: + 0,23 ± 0,65 2,90 ± 0,49 Monofokal Multifokal Binokular Abb. 1a+b: Fern- bzw. Nahvisus zwei Monate postoperativ: Durchschnittliche unkorrigierte (s.c) und korrigierte (c.c) Visusergebnisse der Augen mit der Monofokallinse, der Multifokallinse bzw. binokular bei 13 Patienten mit modifizierter Monovision Allgemein Ferne Nähe Zufriedenheit ohne Brille Optische Phänomene Halos 38,5 % Blendung 38,5 % Fernbrille 7,7 % Lesebrille 61,5 % n = 13 Abb. 2: Patientenzufriedenheit, optische Phänomene und Brillenhäufigkeit: links: Durchschnittliche Zufriedenheit mit dem Sehen ohne Brille allgemein (oben), mit dem Fernvisus (Mitte) bzw. Nahvisus (unten) auf einer VAS-Skala; rechts: Häufigkeit optischer Phänomene (oben), einer Fernbrille (Mitte) bzw. Lesebrille (unten) Patientenzufriedenheit, Brillenhäufigkeit und optische Phänomene Von besonderem Interesse war die allgemeine Zufriedenheit der Patienten mit dem Sehen ohne Brille (Abb. 2 links). Auf der VAS-Skala lag diese durchschnittlich sehr hoch bei 8,5 ± 0,87. Passend zum guten binokularen Fernvisus lag die Zufriedenheit mit der Fernsicht sogar noch höher bei 9,54 ± 0,66.

5 Mayer et al.: Erste Ergebnisse nach kombinierter Implantation von Mono- und Multifokallinsen 213 Trotz eines objektiv sehr guten unkorrigierten Nahvisus wurde dieser subjektiv etwas geringer mit 6,15 ± 1,77 beurteilt. Daher hatten sich auch bereits nach zwei Monaten 62 % der Patienten für ein längeres Lesen eine Brille anpassen lassen. Eine Brillenkorrektur für die Ferne fand sich nur bei einem Patienten. Geringgradige Blendung sowie Halos am Auge mit der Multifokallinse wurden von jeweils 38,5 % der Patienten angegeben (Abb. 2 rechts), jedoch in keinem Fall als Beeinträchtigung empfunden. Weitere optische Phänomene wurden nicht beobachtet. Abb. 3: Nahaniseikonie in % (AWAYA-Test) ohne Korrektur (links), mit einseitiger Nahkorrektur am Auge mit der Monofokallinse (Mitte) sowie binokularer Nahkorrektur (rechts) Log Kontrastsensitivität n = 13 n = 8 n = 10 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 sc cc monokular 0 % 1 % 2 3 % 4 8 % 6 cd/m 2 1,5 cpd 3 cpd 6cpd 12 cpd 18 cpd Ortsfrequenz cc binokular Monofokal Multifokal Binokular n = 13 p < 0,01 p < 0,05 Abb. 4: Durchschnittliche mesopische Kontrastsensitivität (6 cd/m²; Ginsburg-Box) der Augen mit Monofokallinse, Multifokallinse bzw. binokular bei 13 Patienten mit modifizierter Monovision Aniseikonie Unkorrigiert zeigte sich unter Ausschaltung der Fusion im Awaya- Test keine wesentliche Nahaniseikonie (Abb. 3). Wenn jedoch nur das Auge mit der Monofokallinse nahkorrigiert wurde, so stieg diese in den meisten Fällen auf ca. 4 % an. Bei beidseitiger Nahkorrektur hingegen lag in keinem Fall eine Aniseikonie vor. Kontrastsensitivität Hinsichtlich der mesopischen Kontrastsensitivität bestanden keine wesentlichen Unterschiede zwischen beiden Linsentypen (Abb. 4). Eine signifikant geringere Kontrastsensitivität der Augen mit einer Multifokallinse zeigte sich nur bei der größten getesteten Ortsfrequenz (18 cycles per degree). Bei binokularer Testung konnte durchschnittlich die Erhaltung der binokularen Summation nachgewiesen werden.

6 214 Multifokale IOL Diskussion Unsere Untersuchung lieferte erste Erkenntnisse über die kombinierte Implantation einer Monofokallinse und der diffraktiv-refraktiven ReSTOR-Multifokallinse am Partnerauge hinsichtlich Visus, Patientenzufriedenheit, Brillenunabhängigkeit, Aniseikonie und Kontrastsensitivität. In der Kataraktchirurgie wurde bereits in anderen Untersuchungen durch eine klassische Monovision eine weit höhere Brillenfreiheit als bei beidseitig fernkorrigierenden Monofokallinsen sowie eine hohe Patientenzufriedenheit beschrieben [2]. Eine modifizierte Monovision mit einer einseitigen Multifokallinse fand bisher jedoch nur wenig Berücksichtigung, da für ein besseres funktionelles Ergebnis bei Multifokallinsen meist die bilaterale Implantation empfohlen wurde [7]. Dennoch erscheint diese Form der Presbyopie-Korrektur für einseitig pseudophake Patienten mit Monofokallinse und Wunsch nach Brillenfreiheit äußerst interessant, zumal sich bei unseren Patienten ein guter unkorrigierter Fernund Nahvisus bei allgemein hoher Patientenzufriedenheit zeigte. Die Patienten äußerten jedoch eine etwas geringere Zufriedenheit mit dem Nahsehen aufgrund der nur einseitigen Korrektur. Dies spiegelte sich auch in der Tatsache wieder, dass 62 % für ein längeres Lesen eine Lesebrille nutzten. Möglicherweise könnte neben einer verminderten Bildqualität durch ein unscharfes Bild am Auge mit der Monofokallinse eine Nahaniseikonie für die etwas reduzierte Nahsehqualität verantwortlich sein. Im Gegensatz zu bisherigen Hinweisen auf einen höheren Aniseikoniegrad bei nur einseitiger Multifokallinse bzw. gemischter Implantation verglichen mit einer bilateralen Multifokallinse [5,10,8] lag in unserer Untersuchung keine relevante Nahaniseikonie (0-1 %) vor. Eine Nahkorrektur sollte aber stets an beiden Augen vorgenommen werden, da eine einseitige Nahaddition am Auge mit der Monofokallinse eine deutliche Aniseikonie und Verschiebung der Bilder beider Augen gegeneinander bewirkte. Die zusätzliche Nahkorrektur am Auge mit der Multifokallinse wurde angenommen, da der Patient hierbei vermutlich durch den Fernteil der Linse schaute. In der bisher einzigen Vergleichsuntersuchung zwischen Patienten mit gemischter Implantation einer refraktiven Multifokallinse (ARRAY) sowie einer Monofokallinse und Patienten mit bilateraler Multifokallinse ergab sich wie erwartet ein höherer Prozentsatz der Brillenfreiheit für die Patienten mit bilateraler Implantation [11]. Aber auch bei den Patienten mit gemischter Implantation konnte in über 50 % der Fälle dauerhaft auf eine Lesebrille verzichtet werden und die allgemeine Zufriedenheit lag bei 91 %, was unseren Ergebnissen nahe kommt [11]. Möglicherweise profitierten die Patienten aber auch von der gemischten Implantation gegenüber einer jeweiligen bilateralen Implantation eines Linsentyps, etwa durch einen verbesserten unkorrigierten Nahvisus durch die Multifokallinse und gleichzeitig eine Verbesserung des Fernvisus und der Sehqualität dank der Monofokallinse. Bei Multifokallinsen wurde bisher häufig ein herabgesetztes Kontrastsehen berichtet [7]. Das in unserer Untersuchung nur bei der höchsten Ortsfrequenz vorliegende Defizit der Multifokallinse schien jedoch ebenfalls durch die Monofokallinse ausgeglichen werden zu können. Darüber hinaus zeigte sich durchweg bei allen Ortsfrequenzen eine gute binokulare Kontrastsensitivität, die im Mittel sogar höher

7 Mayer et al.: Erste Ergebnisse nach kombinierter Implantation von Mono- und Multifokallinsen 215 als bei der Monofokallinse lag. Bei Monovision scheint deshalb die erhaltene binokulare Summation wichtig für die Patientengewöhnung an das optische System und die damit verbundene Zufriedenheit zu sein [4]. Insgesamt muss bei Multifokallinsen mit einer höheren Rate an Dysphotopsien, wie z. B. Halos und Glare gerechnet werden [9], was auch 38,5 % unserer Patienten in geringer Ausprägung beobachteten. Übereinstimmend mit anderen Untersuchungen zur ReSTOR-Linse [7] wurden diese jedoch nicht als Beeinträchtigung empfunden. Zusammenfassend konnte festgestellt werden, dass unsere ersten Erfahrungen mit der modifizierten Monovision durch eine kombinierte Implantation einer Monound einer Multifokallinse bei insgesamt vorhandener Patientenzufriedenheit auf eine deutliche Verbesserung des unkorrigierten Nahvisus gegenüber beidseitigen Monofokallinsen hinweisen. Für ein längeres Lesen erscheint teilweise eine Lesebrille sinnvoll zu sein. Literatur 1. Davison JA, Simpson MJ: History and development of the apodized diffractive intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2006;32: Greenbaum S: Monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg 2002;28: Handa T, Mukuno K, Uozato H et al.: Ocular dominance and patient satisfaction after monovision induced by intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2004;30: Handa T, Shimizu K, Mukuno K et al.: Effects of ocular dominance on binocular summation after monocular reading adds. J Cataract Refract Surg 2005;31: Häring G, Gronemeyer A, Hedderich J, de Decker W: Stereoacuity and aniseikonia after unilateral and bilateral implantation of the Array refractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 1999;25: Jain S, Arora I, Azar DT: Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential application to refractive surgery. Surv Ophthalmol 1996;40: Kohnen T, Allen D, Boureau C et al.: European Multicenter Study of the Acrysof ReS- TOR apodized diffractive Intraocular lens. Ophthalmology 2006:113: Krzizok T, Eisenmann D, Jacobi KW: Binokularfunktionen mit Multifokallinsen. In: Pham DT, Wollensak J, Rochels R, Hartmann C (Hrsg.): 8. Kongress der DGII. Berlin: Springer 1994; Liekfeld A, Pham DT, Wollensak J: Funktionelle Ergebnisse bei bilateraler Implantation einer faltbaren refraktiven multifokalen Hinterkammerlinse. Klin Monatsbl Augenheilkd 1995;207: Shoji N, Shimizu K: Binocular function in bilateral and unilateral implantation of the refractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2002;28: Steinert RF, Aker BL, Trentacost DL et al.: A prospective comparative study of the AMO ARRAY Zonal-progressive multifocal silicone intraocular lens and a monofocal intraocular lens. Ophthalmol 1999;106: Yoshida M, Sato M, Awaya S: Evaluation of the clinical usefulness of the new aniseikonia tests. [Japanese] J Jpn Ophthalmol Soc 1997;101:718-22

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