Gemeinde Egling. Bewerber. Ehe-/Lebenspartner. ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend / seit. Geburtsdatum, Geburtsort

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1 Gemeinde Egling Bewerber Familienname Vorname Geburtsdatum, Geburtsort derzeit wohnhaft in (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefon / Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend / seit Staatsangehörigkeit In der Gemeinde Egling wohnhaft seit: Im Landkreis Bad Tölz Wolfratshausen wohnhaft seit: Letzte Wohnung vor der jetzigen Beruf/ Arbeitgeber des Antragstellers _ Ehe-/Lebenspartner Familienname Vorname Geburtsdatum, Geburtsort derzeit wohnhaft in (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefon / Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend / seit Staatsangehörigkeit In der Gemeinde Egling wohnhaft seit: Im Landkreis Bad Tölz Wolfratshausen wohnhaft seit: Letzte Wohnung vor der jetzigen Beruf/ Arbeitgeber des Antragstellers

2 Kinder des Bewerbers (wenn sie in die Wohnung mit aufgenommen werden): Name, Geburtsdatum Sind Sie oder eine in der Bewerbung aufgeführte Person schwerbehindert/ gleichgestellt? Ja nein Name: Prozent: Art der Behinderung Behindertenausweis (Bitte Kopie beifügen) G B ag H Bl Ich bin Hauptmieter Untermieter Mitbewohner Es ist ein(e) Sozialwohnung frei finanzierte Wohnung Die Wohnung hat Heizung Zentralheizung keine Heizung Bad Toilette In der Wohnung leben Personen Die Miete beträgt Grundmiete Betriebskosten Nebenkosten (Heizung) Gesamtmiete Die Wohnungsgröße beträgt m² Anzahl der Nebenräume Ich beziehe Wohngeld nein ja mtl. Ich beziehe Sozialhilfe nein ja mtl. Gewünschte Wohnungsgröße/ Anzahl der Räume:

3 Einkommenserklärung Bewerber und Ehe-/ Lebenspartner Name, Vorname (Bewerber) Name, Vorname (Ehe-/ Lebenspartner) Bewerber Ehe-/ Lebenspartner Ich beziehe Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit Ja Nein Ja Nein Ich beziehe Einkommen aus selbstständiger Arbeit Ja Nein Ja Nein Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit/ zu verteuerndes Jahreseinkommen brutto Bewerber Ehe-/ Lebenspartner Im Kalenderjahr vor der Antragstellung wurden laut Verdienstbescheinigung / Einkommensteuerbescheid folgende Einkünfte ausgewiesen Renten/ Pension Unterhaltsleistung Ausbildungsvergütungen / Stipendien Staatliche Leistungen (z.b. Arbeitslosengeld, Leistungen nach SGB II oder SGB XII, Elterngeld etc. Geringfügige Beschäftigung Sonstige Einkünfte (z.b. Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung etc. Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Im Kalenderjahr vor der Antragstellung betrugen die Bruttoeinkommen Einkommen im laufenden Kalenderjahr In der Zeit am 1.1. des laufenden Jahres betragen die monatlichen Einnahmen brutto Im laufenden Kalenderjahr sind Veränderungen meines Einkommens zu erwarten Ausgaben Unterhaltsverpflichtungen

4 Begründung der Wohnungsbewerbung: Dem Antrag bitten wir folgende Nachweise beizufügen: 1. Mietvertrag 2. Einkommensnachweise: Einkommensteuerbescheid oder Jahresverdienstabrechnung des Vorjahres 3. Gehaltsabrechnung der letzten 3 Monate Erklärung des Bewerbers / des Ehe-/ Lebenspartners Ich/ Wir versichere(n), dass alle Angaben vollständig und der Wahrheit entsprechend sind und dass für jedes Familienmitglied mit eigenem Einkommen eine Einkommenserklärung beigegeben ist. Ich/ Wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass Änderungen (z.b. der Anschrift, des Personenstandes, der Personenzahl) unverzüglich mitzuteilen sind. Ort Datum Unterschrift des Bewerbers Unterschrift des Ehe-/ Lebenspartner Die Unterschrift wird beglaubigt (Unterschrift + Amtsbezeichnung)

5 Wahrheitsgemäße Erklärung Bewerber Es erscheint der Bewerber (Vorname) geboren am wohnhaft in (Nachname) und erklärt nach besten Wissen und Gewissen: Ich bin mir bewusst, dass ich diese Erklärung gegenüber der Gemeinde Egling abgebe. Ich versichere hiermit, dass ich nicht Eigentümer oder Besitzer eines Wohnhauses, eines bebaubaren Grundstücks oder einer Eigentumswohnung bin. Meine Aussagen entsprechen der reinen Wahrheit; ich bin bereit, sie unter Eid zu wiederholen. Die vorstehende Niederschrift meiner Aussage ist richtig; sie ist mir vorgelesen worden. Auf die Strafbestimmungen des 263 des Strafgesetzbuches bin ich hingewiesen worden. Anmerkung: 263 des Strafgesetzbuches lautet: Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren., den (Unterschrift Bewerber) Unterschrift des Bediensteten, der die Wahrheitsgemäße Erklärung entgegennimmt Die Unterschrift wird beglaubigt (Unterschrift + Amtsbezeichnung)

6 Wahrheitsgemäße Erklärung Ehe-/ Lebenspartner Es erscheint der Ehe-/ Lebenspartner (Vorname) geboren am wohnhaft in (Nachname) und erklärt nach besten Wissen und Gewissen: Ich bin mir bewusst, dass ich diese Erklärung gegenüber der Gemeinde Egling abgebe. Ich versichere hiermit, dass ich nicht Eigentümer oder Besitzer eines Wohnhauses, eines bebaubaren Grundstücks oder einer Eigentumswohnung bin. Meine Aussagen entsprechen der reinen Wahrheit; ich bin bereit, sie unter Eid zu wiederholen. Die vorstehende Niederschrift meiner Aussage ist richtig; sie ist mir vorgelesen worden. Auf die Strafbestimmungen des 263 des Strafgesetzbuches bin ich hingewiesen worden. Anmerkung: 263 des Strafgesetzbuches lautet: Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren., den (Unterschrift Bewerber) Unterschrift des Bediensteten, der die Wahrheitsgemäße Erklärung entgegennimmt Die Unterschrift wird beglaubigt (Unterschrift + Amtsbezeichnung)

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