Mukherjee. EKG Fälle. pocket. Börm Bruckmeier Verlag

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1 Mukherjee EKG Fälle pocket Börm Bruckmeier Verlag

2 Fall Fall 34 Klinische Fallbeschreibung Ein 67 Jahre alter Mann erscheint in der Notaufnahme und klagt über Schmerzen im linken Arm während der letzten 30 Minuten. Auffällig in der Anamnese des Patienten sind eine Hypertonie, eine Hyperlipidämie und ein Diabetes mellitus Typ 2. Bei der körperlichen Untersuchung fühlt sich der Patient mäßig unwohl. Er ist fieberfrei, seine Herzfrequenz beträgt 48/min, seine Atemfrequenz 18/min und sein Blutdruck 78/56 mmhg. Bei der Herzuntersuchung findet man einen erhöhten Halsvenendruck, und einen Galopprhythmus (S4). Seine Lunge ist auskultatorisch unauffällig. Fragen 1. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? 2. Welcher diagnostische Test ist als nächstes auszuführen? 3. Was sieht man im EKG? 4. Welche Art der Behandlung ist für diesen Patienten am besten geeignet und braucht er einen Schrittmacher? www. media4u.com

3 152 Fall 34 EKG I II III avr avl avf

4 Fall V1 V2 V3 V4 V5 V6

5 154 Fall 34 Antworten 1. Die wahrscheinlichste Diagnose ist ein akutes Koronarsyndrom, evtl. mit instabiler Angina pectoris, Herzinfarkt ohne ST-Hebung [NSTEMI] und Herzinfarkt mit ST-Hebung [STEMI]. 2. Als nächster diagnostischer Test sollte, innerhalb von 10 Minuten nach klinischer Präsentation, ein EKG angefertigt werden. Für alle Patienten mit Brustbeschwerden (oder anginösem Brustschmerz) oder anderer Symptome, die auf einen STEMI hinweisen, sollte ein 12-Kanal-EKG aufgezeichnet werden und die Ergebnisse einem erfahrenen Notarzt innerhalb von 10 Minuten nach Notaufnahme gezeigt werden. (ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary) 3. Das 12-Kanal-EKG zeigt einen Sinusrhythmus [ABIM Code 7], ST- und/oder T-Wellen-Veränderungen im Sinne eines transmuralen inferioren Myokardschadens [ABIM Code 65] und einen kompletten kardialen Block [ABIM Code 33]. Da die Q-Zacken noch nicht in den Hinterwand-Ableitungen erscheinen, sollte das EKG als Myokardschaden" jedoch nicht als Myokardinfarkt" kodiert werden. " " 4. Bei Patienten mit ST-Hebung im 12-Kanal-EKG sollte eine Reperfusionstherapie so bald wie möglich eingeleitet werden, und zwar auch dann, wenn die Ergebnisse der kardialen Biomarker noch nicht vorliegen. Dieser Patient sollte möglichst an ein Herzkatheterlabor zur primären Angioplastie überwiesen werden. Fibrinolytika sollten verabreicht werden, wenn solche Einrichtungen nicht verfügbar sind und eine Transferzeit von über 60 Min. wahrscheinlich ist. Falls entsprechende Einrichtungen unmittelbar zur Verfügung stehen, sollte eine primäre perkutane koronare Intervention (ppci) bei folgenden Patienten durchgeführt werden: 1. Bei Pat. mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) (einschließlich eines echten post. Myokard-infarkts) oder 2. Bei Pat. mit Myokardinfarkt mit erstmals auftretendem Linksschenkelblock, die in der Lage sind, sich einer PCI der infarz. Arterie innerhalb von 12h nach Beginn der Symptome zu unterziehen. Bei diesem Patient mit kompl. kardial. Block und Hypotonie, sollte der Einsatz eines temporären Schrittmachers in Betracht gezogen werden. Wenn sich der AV-Knoten von der Ischämie erholt, braucht der Patient evtl. keinen permanenten Schrittmacher.

6 Fall Fall 54 Klinische Fallbeschreibung Sie werden gebeten, bei einem 75 Jahre alten Mann eine präoperative Abklärung vor einer Gefäßoperation durchzuführen. Er versichert, unter keinerlei anginösen Beschwerden zu leiden, gibt aber zu, körperlich wenig aktiv zu sein. Bei der körperlichen Untersuchung ist der Patient afebril, seine Herzfrequenz beträgt 71/min und der Blutdruck 148/79 mmhg. Sie veranlassen nun ein 12-Kanal-EKG sowie die Bestimmung folgender Laborwerte: Glukose, Kalzium, Albumin, Gesamtprotein, Natrium, Kalium, CO 2, Chlorid, Harnstoff-Stickstoff im Serum, Kreatinin, alkalische Phosphatase, ALT (= GPT), AST (= GOT), Bilirubin. Fragen 1. Was sieht man im EKG? 2. Ist vor der elektiven Gefäßoperation des Patienten eine Untersuchung erforderlich? www. media4u.com

7 234 Fall 54 EKG I II III avr avl avf

8 Fall V1 V2 V3 V4 V5 V6

9 236 Fall 54 Antworten 1. Das 12-Kanal EKG zeigt einen Sinusrhythmus [ABIM Code 7], AV-Block 1. Grades [ABIM Code 29], tiefe Q-Zacken in II, III und avf, kompatibel mit dem Vorliegen eines alten Hinterwandinfarkts [ABIM Code 58], sowie R-Zacken in V1 V2, kompatibel mit dem Vorliegen eines alten posterioren Myokardinfarkts [ABIM Code 60]. Er leidet auch unter einer intraventrikulären Überleitungsverzögerung [ABIM Code 49]. 2. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Funktionskapazität, die sich einer nichtkardialen Operation jeglicher Art oder einer risikoreichen Gefäßoperation unterziehen, ist eine noninvasive Untersuchung zur weiteren Einschätzung des Herzrisikos empfehlenswert. Bei diesem Patienten war das Dobutamin-Echokardiogramm positiv und angiographische Untersuchungen ergaben eine Dreigefäßerkrankung sowie eine linke Hauptstammstenose mit großer ischämischer Folgebelastung. Eine koronare Revaskularisation wurde vor der elektiven Gefäßoperation des Patienten erfolgreich durchgeführt.