Ermittlung des Elternbeitrages Krippenplatz / Hortplatz

Transkript

1 An die Kreisverwaltung Vulkaneifel - Jugendamt - Mainzer Straße 25 Eingang: Daun Ermittlung des Elternbeitrages Krippenplatz / Hortplatz auf der Grundlage des 90 Sozialgesetzbuch VIII i.v.m. 13 Kindertagesstättengesetz und 82 85, 87 und 88 Sozialgesetzbuch Zwölf (SGB XII) für mein(e) Kind(er): Name, Vorname geboren am 1) 2) 3) I. Angaben über die Eltern des/der Kindes/Kinder Vater Mutter Name, Vorname geb. am Familienstand / seit wann Beruf Nationalität Postleitzahl, Wohnort Telefonnummer: Adresse: Straße beschäftigt bei (genaue Anschrift) auch Nebenbeschäftigung angeben bei wem leben die Kinder (bitte ankreuzen) Wer hat das Personensorgerecht Wird neben dem Kitaplatz Tagespflege benötigt? ja nein 1

2 1.2 Außerdem wohnen bei mir / uns im Haushalt noch: Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis (Ehegatte, Sohn, Stieftochter) Mtl. Einkommen (Erwerbstätigkeit, Vermögen, Unterhalt) -Nachweis beifügen- 2. Wirtschaftliche Verhältnisse: (anzuzeigen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert) 1. Person 2. Person 3. Person 4. Person 2.1 Monatliches Nettoeinkommen des Vaters: der Mutter: aus nichtselbständiger Tätigkeit Euro Euro (Verdienstbescheinigung vom Arbeitgeber ausfüllen lassen; Vordruck) Sachbezüge, z.b. freie Kost (Umfang) Euro Euro aus selbständiger Tätigkeit Euro Euro (letzten 2 Einkommensteuerbescheide beifügen; aktuelle Gewinn- und Verlustrechnung) aus Rente Euro Euro (letzte Rentenanpassungsmitteilung beifügen) - Elterngeld (Bescheid beifügen) Euro Euro Arbeitslosengeld I und II / Eingliederungsgeld/Unterhaltsgeld Euro Euro (Leistungsbescheide beifügen) Krankengeld Euro Euro (Bescheid der Krankenkasse beifügen) Kindergeld / - zuschlag für Kinder Euro Euro (Bescheid oder Kontoauszug) Unterhaltszahlungen/Unterhaltsvorschuss (Gerichtsbeschluss, Verpflichtungserklärung, Euro ergänzend Kto.-Auszug beifügen) sonstiges Einkommen (z.b. Abfindungen) Euro Euro Euro Steuererstattungen Euro Euro (letzten Steuerbescheid immer beifügen) Miet-/Pachteinnahmen (Nachweis beif.) Euro Euro 2

3 Sozialhilfe (Bewilligungsbescheid beifügen) Euro Euro Nebenbeschäftigung (auch geringfügig Euro Euro oder 1 Euro-Job) Vermögen/ Einnahmen aus Vermögen Nachweise über Art und Höhe sowie den Euro Euro daraus erzielten Einnahmen (Zinsen, Gewinnbeteiligungen etc.) 2.2 Laufende monatliche Aufwendungen der Eltern (Art, Höhe) Öffentliche oder an ihre Stelle tretende private Versicherungen, z.b. Risiko-Lebensversicherung Unfallversicherung Privat-Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Beiträge zu Berufsverbänden falls nicht vom Arbeitgeber gezahlt: Krankenversicherung Renten-/Pflegeversicherung Euro (bitte angeben, ob mtl., viertel-, halb- Euro jährlich od. jährlich Beitragsrechnung Euro bitte beifügen) Euro Euro (Kontoauszug) Euro (Beitragsrechnung) Euro Mit der Erzielung des Einkommens verbundene notwendige Ausgaben Nachweis über Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Vater: Für Fahrten mit dem eigenen PKW km einfache Fahrtstrecke täglich/ mal wchtl. Aus welchem Grunde ist die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittels nicht möglich? Mutter: Für Fahrten mit dem eigenen PKW km einfache Fahrtstrecke täglich/ mal wchtl. Aus welchem Grunde ist die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittels nicht möglich? Fahrten mit öff. Verkehrsmitteln (mit Beleg) Aufwendungen für Arbeitsmittel, z.b. Berufskleidung (Nachweise beifügen) Euro mtl. Euro mtl. 3

4 2.2.3 Besondere Belastungen / Schuldverpflichtungen - Darlehensverpflichtungen bspw. Kauf von Waschmaschine, Küche,... (Nachweis zum Darlehenszweck evt. Darlehensvertrag, Kaufvertrag, ergänzend aktueller Kontoauszug) Euro Erklärung des Antragstellers Ich versichere, die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Das Einkommen wurde in Höhe und Umfang vollständig angegeben. Jede Änderung in den Familien- und Einkommensverhältnissen werde ich unverzüglich mitteilen. (Unterschrift) (Datum) H I N W E I S : Nichtzutreffendes bitte unbedingt streichen. Eine Bearbeitung des Antrages ist nur möglich, wenn alle Unterlagen vollständig vorliegen! 4

5 A N L A G E zum Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Kindergartenbesuch zum Antrag auf Ermittlung des einkommensabhängigen Elternbeitrages für den Krippenbesuch für den Hortbesuch Erklärung der Leitung der Kindertagesstätte oder des Trägers der Kindertagesstätte Das/die Kind(er) a), geb. am b), geb. am besucht/besuchen die Kindertagesstätte ab/seit a) Teilzeit Betreuung über Mittag (Ganztags) b) Teilzeit Betreuung über Mittag (Ganztags) Änderungen, besonders Änderungen in der Höhe des Elternbeitrages, Änderungen von Teilzeit in Ganztagsbetreuung sowie Abmeldung des Kindes aus der Kindertagesstätte, werden wir unaufgefordert dem Kreisjugendamt Vulkaneifel mitteilen., den (Unterschrift der Tagesstättenleitung bzw. des Trägers der Tagesstätte) 5

6 VERDIENSTBESCHEINIGUNG (Der Arbeitgeber ist nach dem Sozialgesetzbuch I und X zur Auskunft verpflichtet) Herr/Frau, geb. am wohnhaft ist bei mir/uns als in der Steuerklasse seit beschäftigt und hatte in den letzten zwölf Monaten folgendes N E T T O - EINKOMMEN (gesetzliches Netto, nicht Auszahlung): Als Einkommen gelten alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert einschließlich Überstundengeld, Gratifikationen, Prämien, zusätzlichen Monatsgehältern, Urlaubsgeld, Auslösungen, Fahrtkostenzuschüsse, Schlechtwettergeld usw. Bitte kennzeichnen Sie die Monate, in denen Sonderzahlungen, insbesondere Weihnachtsund Urlaubsgeld gezahlt wurden. Wird Urlaubsgeld tageweise gezahlt, ist eine separate Ausweisung nicht erforderlich. Ist Kindergeld bereits im vorgenannten Einkommen enthalten? Wenn ja, in welcher Höhe? Euro/monatlich. O.g. Arbeitnehmer ist krankenversichert bei: Zeiten der Nichtbeschäftigung: Krank vom bis mit/ohne Lohnfortzahlung Arbeitslos vom bis Elternzeit vom bis Ich/Wir versichern, dass die gemachten Angaben vollständig und richtig sind. (Ort, Datum) (Stempel, Unterschrift) 6