JC, 02. Mai 2016 Marcel Stöckle
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1 JC, 02. Mai 2016 Marcel Stöckle
2 Einführung HCV-Therapie machte grosse Fortschritte seit der Zulassung von DAA s 2014 und damit der Möglichkeit von interferon-freien Therapien Trotz hervorragender Therapieerfolge erreichen 1 bis 15% der Patienten keine SVR Gründe dafür können sein IL28B-Polymorpismus Fortgeschrittene Fibrose oder Zirrhose Adhärenzprobleme Resistenzen des HCV gegen DAA s
3 Hintergrund DAA Resistenzen HCV liegt als Quasispezien vor Die jeweiligen proportionalen Vorkommen hängen von der Replikationskapazität der Viren im jeweiligen Umfeld ab («Fitness») Jede Änderung des Umfeldes führt zu einer Veränderung der Verteilung der Quasispezien und zu einem neuen Equilibrium Liegen natürlich vorkommende Polymorphismen in Regionen, die wichtig für die Wirksamkeit der DAA ssind, vor, können sie zu verminderter Empfindlichkeit gegenüber denselben führen Oft sind Viren mit solchen Polymorphismen weniger fit als wild-type Viren und kommen somit als Minorität vor. Sind sie aber fitter als wild-type Viren können sie als Majorität vorliegen
4 Die Aplikationvon DAA sändert das Umfeld und kann zu einem «Aufwachsen» von resistenten Viren führen Zusätzlich gibt es primär vorkommende oder akquirierte sog. kompensatorische oder sekundäre Aminosäuresubstitutionen oder sog. «fitness-associated substitutions»
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6 Faktoren, die die Resistenz beeinflussen Genetische Barriere gegenüber Resistenz (Anzahl notwendiger Mutationen) Fitness der resistenten Viren Medikamentenspiegel in Bezug auf die 50% und 90% inhibitorische Konzentration
7 Viruslast-Verlauf unter Therapie Typische biphasischekinetik - Erste Phase rascher Abfall der Viruslast - direkter Effekt der DAA auf Virusreplikation - Zweite Phase langsamerer Abfall der Viruslast -progressive Heilung infizierter Hepatozytendurch Degratationvon nicht-replizierender RNA durch das innate immune system
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9 Treatment failure Breakthrough vs. Relapse Direkt zum Zeitpunkt des Therapieversagens sind alle oder min. die Mehrheit der Quasispezies resistent
10 Verlauf: NS3-4A Protease Inhibitoren- Resistenz Resistente Viren verschwinden innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten Diese können durch wild type Viren ersetzt werden, wenn die Therapie nicht genügend lang war, um alle wild type Viren zu ersetzen oder wenn resistente Viren zum Wildtyp zurückmutieren z.b. Telaprevir, Boceprevir, Simeprevir, Paritaprevir/r, Grazoprevir
11 Verlauf: NS5A-Inhibitoren Resistenz Resistente Viren können für Jahre persistieren Entweder weil sie von Natur aus fitter sind als Wildtypviren oder weil sie nicht spontan zu Wildtypviren zurückmutieren können z.b. Ledipasvir, Daclatasvir, Ombitasvir
12 Nucleotid Analoga Hohe Resistenzbarriere Resistente Viren sind nur mittelmässig weniger empfindlich und unfit Somit selten breakthrough oder relapses z.b. Sofosbuvir
13 1) NS5A-Inhibitoren 2) NS3-4A Protease Inhibitoren 3) Non-Nucleosid Inhibitoren der RNA-dependent RNA Polymerase Tiefe Resistenzbarriere Zweitgenerations NS3-4A Inhibitoren und NS5A Inhibitoren haben eine erhöhte Resistenzbarriere und sind aktiv gegen viele aber nicht alle Viren, die gegen die Erstgenerationssubstanzen resistent sind
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17 Arten genetischer Resistenzprüfung Population Sequenzing -deketriertmutationen, die bei min % der Quasispezies vorkommen Deep Sequenzing - detektiert Mutationen hinunter bis zu 1% der Virenpopulation Resistenzen von 1-15 % bei der Baseline-Untersuchung scheinen keinen signifikanten Einfluss auf das Therapieansprechen zu haben -> (cutoff von 15%)
18 Weitere Einflüsse auf die Signifikanz von Mutationen Vor Therapie-Start Zirrhose ja/nein Therapie-naiv / - erfahren Genotyp, Geno-Subtyp Viruslast Unter Therapie Therapiedauer Zugabe von Ribavirin
19 NS5A-RAS für Genotyp 1
20 NS5A-RAS für Genotyp 1
21 NS5A RAS und Elbasvir-spezifische RAS
22 Folgen der Resistenzprüfung für Therapiedauer und Zugabe von RBV
23 Zusammenfassung HCV Resistenzen spielen eine Rolle bei der Wahrscheinlichkeit eine SVR zu erreichen >15% RAV gegenüber NS5A-Inhibitoren bei Baseline haben einen Einfluss auf die SVR, insbesondere bei -Genotyp 1a -Zirrhose - vorhergegangener Non-Response zu Interferon-haltiger Therapie NS3-4A Resistenzen verschwinden rasch aus dem Blut (wenige Wochen bis Monate); NS5A Resistenzen persistieren (über Jahre) und können spätere Therapieerfolge beeinflussen
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