DRG-Entgelttarif 2016

Transkript

1 DRG-Entgelttarif 2016 Stand Das Krankenhaus berechnet folgende Entgelte: 1. Fallpauschalen Auf der Grundlage des 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Regelungen im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) werden Krankenhausleistungen überwiegend über diagnoseorientierte DRG- Fallpauschalen abgerechnet. Das konkrete Entgelt bemisst sich dabei nach den individuellen Umständen des Krankheitsfalls. Zunächst erfolgt über verschiedene Parameter die Zuweisung zu einer sogenannten DRG (Diagnosis Related Groups). Die wichtigsten Parameter sind dabei die Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren, wie Operationen und aufwändige diagnostische oder therapeutische Leistungen. Eventuell vorhandene Nebendiagnosen können zudem die Schweregradeinstufung beeinflussen. Für die Festlegung der Diagnosen und Prozeduren stehen Kataloge mit ca Diagnosen (Katalog ICD 10) und ca Prozeduren (Katalog OPS 301) zur Verfügung. Neben den bereits genannten können auch andere Faktoren, wie z.b. das Alter oder die Entlassungsart Auswirkungen auf die Zuweisung einer DRG haben. In der jährlich aktualisierten Anlage 1 der Fallpauschalenverordnung (FPV) wird bundesweit einheitlich jedem DRG ein bestimmter Punktwert (Bewertungsrelation) zugeordnet. Zur Ermittlung des Preises für den Behandlungsfall, der Fallpauschale, wird dieser Punktwert mit dem sogenannten Basisfallwert multipliziert. Der Basisfallwert (festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) unterliegt jährlichen Veränderungen und beläuft sich derzeit auf 3.312,00.

2 Blatt 2 zu DRG-Entgelttarif 2016 Beispiel: Basisfallwert 3.312,00 Euro DRG DRG-Definition Relativgewicht Basisfallwert Erlös B79Z Schädelfrakturen 0, , ,54 Welche DRG bei Ihrem Krankheitsbild letztlich für die Abrechnung heranzuziehen ist, lässt sich nicht vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Diagnose(n) gestellt und welche diagnostischen und therapeutischen Leistungen im Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden. Für das Jahr 2016 werden die bundeseinheitlichen Fallpauschalen durch die Anlage 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 (FPV 2016) vorgegeben. 2. Über- und Unterschreiten der Grenzverweildauer bzw. der mittleren Verweildauer der Fallpauschale (DRG) gem. 1 Abs. 2 und 3 sowie 3 Abs. 1 und 2 FPV 2016 Der nach der oben beschriebenen DRG-Systematik zu ermittelnde Preis setzt voraus, dass DRG-spezifische Grenzen für die Verweildauer im Krankenhaus nicht über- oder unterschritten werden. Bei Über- oder Unterschreiten dieser Verweildauern werden gesetzlich vorgegebene Zu- oder Abschläge fällig. Die näheren Einzelheiten und das Berechnungsverfahren hierzu regelt die FPV Zusatzentgelt nach den Zusatzentgeltkatalogen gemäß 5 FPV 2016 Gem. 17b Abs. 1 Satz 12 KHG können die für die Entwicklung und Pflege des deutschen DRG-Systems zuständigen Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene (GKV-Spitzenverbände, PKV-Verband und Deutsche Krankenhausgesellschaft) Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren. Dies gilt auch für die Höhe der Entgelte. Für das Jahr 2016 werden die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte durch die Anlage 2 in Verbindung mit der Anlage 5 der FPV 2016 vorgegeben. Daneben können für die in Anlage 4 in Verbindung mit der Anlage 6 zur FPV 2016 genannten Zusatzentgelte krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart werden. Diese Zusatzentgelte können zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den Entgelten nach 6 Abs. 1 KHEntgG abgerechnet werden. Können für die Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 FPV 2016 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600,00 abzurechnen.

3 Blatt 3 zu DRG-Entgelttarif 2016 Tagesbezogene Entgelte: Epilepsie Abrechnungsbestimmung B76A 420,59 pro Tag Tuberkulose mit äußerst schweren CC Abrechnungsbestimmungen E76A 305,54 pro Tag Zusatzentgelte ohne Anlage 2 FPV 2016 ECMO/PECLA ZE ,75 Versorgung Schwerbehinderter ZE ,80 HIPEC/HITOC ZE ,00 Selbstexpandierende Prothese am ZE ,00 Gastrointestinaltrakt Magen Bosentan 62,5/125 mg je Tablette ZE ,87 Ambrisentan je Tablette ZE ,60 Komplexe neuropädiatrische Diagnostik ZE ,00 Catumaxomab je 10 µg ZE ,00 Nab-Paclitaxel je mg ZE ,49 Cabazitaxel je mg ZE ,14 4. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. 6 Abs. 2 KHEntgG Für die Vergütung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und bundeseinheitlich festgelegten Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können und die nicht gem. 137 c SGB V von der Finanzierung ausgeschlossen sind, rechnet das Krankenhaus gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG folgende Entgelte ab Aflibercept i.v. je mg 3,57 Crizotinib je mg 0,39 Eribulin je 0,88 mg 361,29 Everolimus bei Neoplasie je mg 15,10 Isavuconazol je 200 mg 637,86 Macitentan je mg 9,12 Nivolumab je mg 16,45 Pazopanib je mg 0,19 Pembrolizumab je mg 41,60 Pertuzumab je mg 8,08 Ramucirumab je mg 7,10 Riociguat je Tablette 22,89

4 Blatt 4 zu DRG-Entgelttarif 2016 Trastuzumab Emtansin je mg 19,23 Trepostinil je mg 97,84 Lungenvolumenreduktion Einführungsbesteck und 1.600,00 durch Einlage von Coils erstes Coil Lungenvolumenreduktion je weiteres Coil 900,00 durch Einlage von Coils Sonstige Entgelte für Leistungen gemäß 6 KFPV 2016 Behandlung von angeborenen bzw. dauerhaft erworbenen Blutungskrankheiten. Vergütet werden die Kosten für verabreichte Faktorenkonzentrate und Inhibitoren sowie Immunglobuline. ZE ZE Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren Gabe von Blutgerinnungsfaktoren Vergütet werden die dem Krankenhaus entstandenen Kosten für die verabreichten Blutungerinnungsfaktoren Können für die Leistungen nach Anlage 3 a FPV 2016 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 600,00 abzurechnen. Können für die Leistungen nach Anlage 3 b FPV 2016 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 300,00 abzurechnen. Werden in der Entgeltvereinbarung für das Jahr 2016 für Leistungen nach Anlage 3a keine Entgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von 8 Abs. 1A 3 KHEntgG für jeden Belegungstag 450,00 abzurechnen.

5 Blatt 5 zu DRG-Entgelttarif Entgelte für vor- und nachstationäre Behandlung gem. 115a SGB V Gem. 115a SGB V berechnet das Krankenhaus für vor- und nachstationäre Behandlungen folgende Entgelte Vorstationäre Leistungen (fallbezogene Pauschale) Allgemeinchirurgie Unfallchirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Innere Medizin Intensivmedizin Pädiatrie Urologie Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen für den/die erste Behandlungstag/-nacht Für jeden/jede weiteren/weitere Behandlungstag/-nacht innerhalb von 5 Kalendertagen 100,72 Euro 82,32 Euro 119,13 Euro 147,25 Euro 104,30 Euro 94,08 Euro 103,28 Euro 340,00 Euro 200,00 Euro Nachstationäre Leistungen (tagesbezogene Pauschale) Chirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Innere Medizin Pädiatrie Urologie 17,90 Euro 22,50 Euro 53,69 Euro 37,84 Euro 41,93 Euro Gem. 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG ist eine vorstationäre Behandlung neben einer Fallpauschale (DRG) nicht gesondert abrechenbar. Eine nachstationäre Behandlung kann zusätzlich zu einer Fallpauschale (DRG) berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale (DRG) übersteigt.

6 Blatt 6 zu DRG-Entgelttarif Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen gem. 7 Ziff 4 KHEntgG Gemäß 17 a KHG berechnet das Krankenhaus einen Zuschlag je voll- und teilstationärem Fall zur Finanzierung von Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen. Das Krankenhaus berechnet einen Zuschlag nach 15 Abs. 2 KHEntgG in Höhe von 88,09 Euro pro Fall 7. Qualitätssicherungszuschläge nach 17 b Abs. 1 S. 5 KHG Der Qualitätssicherungszuschlag beträgt gegenwärtig: 0,97 Euro pro Fall 8. Zuschläge zur Finanzierung von Selbstverwaltungsaufgaben: DRG-Systemzuschlag nach 17 b Abs. 5 KHG in Höhe von 1,15 Euro pro Fall 9. Zuschläge zur Finanzierung von Instituten der Selbstverwaltung Zusätzlich kann das Krankenhaus folgende Zuschläge berechnen: Zuschlag für die Finanzierung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach 139 a SGB V Zuschlag für die Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 91 SGB V i.v. m. 139 c Abs. 1 SGB V und 137 a SGB V in Höhe von 1,63 Euro pro Fall 10. Qualitätssicherungszuschlag Akutversorgung Schlaganfallpatienten in Höhe von 3,10 Euro

7 Blatt 7 zu DRG-Entgelttarif Zuschlag Hygiene-Förderprogramm nach 4 Abs. 11 KHEntgG in Höhe von 0,29 % 12. Versorgungszuschlag nach 8 Abs. 10 KHEntgG in Höhe von 26,50 Euro je abrechenbarem CM-Punkt 13. Abschlag nach 5 Abs. 4 KHEntgG in Höhe von 2,36 % 14. Abschlag für Mehrleistung nach 4 Abs. 2a Satz 4 KHEntgG in Höhe von 131,35 je Fall 15. Zuschlag Pflege-Förderprogramm nach 4 Abs 8 KHEngG in Höhe von 0,60 % 16. Entgelte für sonstige Leistungen Für Leichenschau und Leichenhausgebühr berechnet das Krankenhaus je 35 Euro. 17. Zuzahlungen Als Eigenbeteiligung zieht das Krankenhaus vom Patienten von Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an - innerhalb eines Kalenderjahres für höchstens 28 Tage - eine Zuzahlung ein. Der Zuzahlungsbetrag beträgt zur Zeit 10 Euro je Kalendertag. Dieser Betrag wird vom Krankenhaus an die entsprechende Mitgliedskrankenkasse abgeführt.

8 Blatt 8 zu DRG-Entgelttarif Wiederaufnahme und Rückverlegung Im Falle der Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus gemäß 2 KFPV oder der Rückverlegung gemäß 3 Abs. 3 KFPV werden Falldaten der Krankenhausaufenthalte nach Maßgabe des 2 Abs. 4 KFPV zusammengefasst und abgerechnet. 19. Entgelte für Wahlleistungen Die außerhalb der allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch genommenen Wahlleistungen werden gesondert berechnet ( 17 KHEntgG): Ärztliche Leistungen: Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung ärztliche Leistungen kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden ( 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationäre sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit das Krankenhaus selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung Anwendung. Nach 6a GOÄ erfolgt bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen/privatärztlichen Leistungen eine Minderung der Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 % bei Leistungen und Zuschlägen von Belegärzten und anderen niedergelassenen Ärzten um 15%. Das Arzthonorar wird in einer gesonderten Rechnung von den jeweils liquidationsberechtigten Krankenhausärzten geltend gemacht, sofern nicht eine externe Abrechnungsstelle für den liquidationsberechtigten Arzt tätig wird. Die gesondert berechenbaren Leistungen werden, auch soweit sie vom Krankenhaus berechnet werden, vom Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtung persönlich oder unter der Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts ( 4 Abs. 2 S 3 GOÄ/GOZ) erbracht.

9 Blatt 9 zu DRG-Entgelttarif 2016 Die ärztlichen Leistungen der Konsilarärzte und der fremden ärztlich geleiteten Einrichtungen werden von diesem nach den für sie geltenden Tarifen berechnet. Unterkunft: Unterbringung in einem 1-Bettzimmer Preis pro Berechnungstag 114,99 Euro Unterbringung in einem 2-Bettzimmer Preis pro Berechnungstag 69,71 Euro Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson Preis pro Berechnungstag 45,00 Euro Unterbringung im Familienzimmer Geburtshilfe Preis pro Berechnungstag für die Mutter Preis pro Berechnungstag für den Vater 69,71 Euro 45,00 Euro Nutzung eines Durchwahltelefons Pauschale pro Tag Preis pro Einheit 1,00 Euro 0,07 Euro Nutzung eines Farbfernsehers Pauschale pro Tag 1,00 Euro

10 Blatt 10 zu DRG-Entgelttarif 2016 Dieser DRG-Entgelttarif tritt am in Kraft. Gleichzeitig wird der DRG- Entgelttarif vom aufgehoben. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sollten Sie zu Einzelheiten noch ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiter unserer Patientenaufnahme oder Patientenabrechnung hierfür gerne zur Verfügung. Gleichzeitig können Sie dort auch jederzeit Einsicht in das DRG- Klassifikationssystem mit den zugehörigen Kostengewichten sowie die zugehörigen Abrechnungsregeln nehmen. Insgesamt kann die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen und der Wahlleistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Dies gilt insbesondere für Selbstzahler. Prüfen Sie bitte, ob Sie in vollem Umfang für eine Krankenhausbehandlung versichert sind. Volker Sauer Geschäftsführer