Lebt mit Ehe/-Partner. Der Partner ist nicht hilfebedürftig. Erwünscht ist nur Haushaltführung (Kochen, Wäsche waschen, Ordnung halten).

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Wilhelm Schräder
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Seite 1 1. Ihre Wünsche an die Betreuungskraft Betreuungsbeginn: ab... bis... unbegrenzt Geschlecht weiblich männlich egal Altersgruppe Sprachkenntnisse von.

1 Seite 1 1. Ihre Wünsche an die Betreuungskraft Betreuungsbeginn: ab... bis... unbegrenzt Geschlecht weiblich männlich egal Altersgruppe Sprachkenntnisse von.. bis Jahre einfach (einfaches Verstehen, Kommunikation mit einfachen Worten) mittel (Ausreichendes Verstehen, Kommunikation mit einfachen Sätzen) gut (gutes Verstehen, Unterhaltung ist möglich) sehr gut (Ungezwungene, flüssige Unterhaltung) Rauchen draußen erlaubt Eigenschaften kräftige Person (wg. Heben) Führerschein tierlieb Weitere Wünsche: 2. Angaben zur betreuenden Person/en Alter Lebt alleine (Person 1) Lebt mit Ehe/-Partner. Der Partner ist nicht hilfebedürftig. Erwünscht ist nur Haushaltführung (Kochen, Wäsche waschen, Ordnung halten). Lebt mit Ehe/-Partner. Der Partner ist ebenfalls hilfebedürftig (Person 2) Frau Herr Frau Herr Größe cm cm Gewicht kg starkes Übergewicht kg starkes Übergewicht Pflegestufe jetzt: Welche beantragt: Mobilität/ Laufen / Bewegung Treppensteigen Aufstehen vom Bett, Rollstuhl, Toilette mit Gehhilfe mit Rollator mit Rollstuhl innen Rollator außen Rollstuhl liegt nur im Bett Treppenlift nicht möglich Hilfebedarf, hilft mit beim Transfer vollkommen hilfsbedürftig Transferunterstützung, wie oft? Hilfsmittel:.. mit Gehhilfe mit Rollator mit Rollstuhl innen Rollator außen Rollstuhl liegt nur im Bett Treppenlift nicht möglich Hilfebedarf, hilft mit beim Transfer vollkommen hilfsbedürftig Transferunterstützung, wie oft? Hilfsmittel:..

2 Seite 2 Toilette/ Ausscheidungen Hilfebedarf (vor und nach Toilettengang) Urin Inkontinenz tagsüber Urin Inkontinenz nachts Stuhl Inkontinenz tagsüber Stuhl Inkontinenz nachts Einlagen Windeln/ Höschen Katheter Stoma Nachts Hilfebedarf nein 1 mal 2-3 mal 3 mal und öfter Hilfebedarf (vor und nach Toilettengang) Urin Inkontinenz tagsüber Urin Inkontinenz nachts Stuhl Inkontinenz tagsüber Stuhl Inkontinenz nachts Einlagen Windeln/ Höschen Katheter Stoma nein 1 mal 2-3 mal 3 mal und öfter Erkrankungen/ Einschränkungen Orientierung/ Charakter Nahrungsaufnahme Pflegedienst Zurzeit: wie: ansteckende Krankheiten eingeschränkte Alltagskompetenz beginnende Demenz Demenz Bluthochdruck Chronische Durchfälle Diabetes Herz-Kreislauferkrankung Lähmung / halbseitig Parkinson Schlaganfall Sprachstörungen Schwerhörig Starke Sehbehinderung Erläuterungen:... klar freundlich verwirrt unzufrieden Sonstige:.. braucht Hilfe Kau-/Schluckstörung PEG Sonde wie oft?... für welche Tätigkeiten? wie: ansteckende Krankheiten eingeschränkte Alltagskompetenz beginnende Demenz Demenz Bluthochdruck Chronische Durchfälle Diabetes Herz-Kreislauferkrankung Lähmung / halbseitig Parkinson Schlaganfall Schwerhörigkeit Schwerhörig Starke Sehbehinderung Erläuterungen:... klar freundlich verwirrt unzufrieden Sonstige:.. braucht Hilfe Kau-/Schluckstörung PEG Sonde wie oft?... für welche Tätigkeiten? kommt weiterhin: Gewohnheiten/ Hobbys Raucher Hobbys *Die Betreuungskräfte führen keine medizinische Versorgung nach SGB V aus. Wir raten den eingesetzten Pflegedienst dafür weiterhin in Anspruch zu nehmen. Raucher Hobbys

3 Seite 3 Unterstützung bei der Haushaltsführung und beim Tagesablauf: Einkaufen in Bezug auf Betreuung und Ernährung 1. Person 2. Person Zubereitung der Mahlzeiten und Essen anreichen Wäsche waschen und bügeln, Ordnung halten in häufig genutzten Räumen leichte Gartenarbeit oder Zimmerpflanzenpflege Termine beim Arzt abmachen Begleitung der Betreuungsperson zum Arzt oder Therapeuten Soziale Betreuung bei Aktivitäten zu Hause, Spielen und Gesellschaft Hilfestellung und Begleitung bei Aktivitäten außer Haus, Spazierengehen Unterstützung bei kleinen Problemen mit der Mobilität Hilfe beim Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, beim Gehen, Stehen, Treppensteigen leichte Tätigkeiten im Bereich der Körpergrund- und Intimpflege (Alltagshygiene) Hilfe beim Toilettengang oder Inkontinenzversorgung Haustiere versorgen, welche Art? Hund Katze anderes: weitere Wünsche: 3. Tagesstruktur Morgens: Mittags: Nachmittags: Abends: Nachtruhe: 4. Angaben zur Wohnsituation Stadt zentral Randlage Kleinstadt Dorf EFH Wohnung Lebt die/der Betreute im Erdgeschoss? Sind Stufen vor dem Haus zu überwinden? Einkaufsmöglichkeiten vor Ort 10 min. zu Fuss 20 min. zu Fuss Gibt es eine Haushaltshilfe? nein ja, wie oft da? Spezielle Hilfsmittel im Haus: Pflegebett Toilettenstuhl Badewannenlift bodengleiche Dusche WC Sitz Haltegriffe Sonstiges:

4 Seite 4 5. Angaben zur Unterkunft der Betreuungskraft möbliertes Zimmer Größe...qm Stockwerk... separate Wohnung Bad separat Bad gemeinsam Bett Kleiderschrank Stuhl Tisch TV Radio Internetzugang Internet kann installiert werden Möglichkeit der Mitnutzung des Festnetztelefons? (Die Betreuungskraft muss die Möglichkeit haben im angemessenen Rahmen den Kontakt zu ihrer Familie oder dem Arbeitgeber zu halten. Die Telefonkosten müssen ggf. vom Kunden getragen werden. Wir empfehlen eine günstige Flatrate (EU) für ca. 5 monatlich bei dem Anbieter zu bestellen). 6. Freizeit der Betreuungskraft Täglich mind. 2 Stunden am Stück: von.uhr bis.. Uhr zusätzliche in der Woche: zwei halbe Tage ein freier Tag Sonstiges: Aufsicht der betreuten Person in der Pause: bleibt alleine Hilfestellung durch Dritte 7. Allgemeine Angaben zur betreuten Person/en Vorname/n... Telefon... Nachname... Handy... Straße, Nr PLZ/ Ort... Hausarzt:... Telefon... Pflegedienst:... Telefon Allgemeine Angaben zur Kontaktperson Vorname... Telefon... Nachname... Handy... Straße, Nr PLZ/ Ort... Ihr Verhältnis zur betreuten Person(en)... Wer ist Rechnungsempfänger? Kontaktperson betreute Person Entfernung zur betreuten Person: gleiches Haus gleiche Stadt andere:...km Wer holt die Betreuerin vom Busbahnhof ab: Kontaktperson per Taxi andere:...

5 Seite 5 8. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung von... Krankenhaus Arzt Pflegedienst Internet Flyer/Broschüre Ich versichere, dass die gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten, wenn nachträglich mehr Leistungen als angenommen anfallen würden. Dieser Fragebogen ist ein wichtiger Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. Liebe Interessenten, herzlichen Dank für Ihre Anfrage. Wir erstellen nun das Angebot für Sie. Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an sonstige Dritte weiter gegeben. Sie sind lediglich zur Angebotserstellung notwendig. Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an uns per oder Post zurück: Pflegewohl24 Rosenweg Haan info@pflegewohl24.de

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