Stand und Perspektiven der spezialfachärztlichen. Deutschland

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1 Stand und Perspektiven der spezialfachärztlichen Versorgung in Deutschland Saale-Klinik Kongress zur Integrierten Versorgung in Deutschland Halle, 5. September 2013 Klaus Böttcher Hauptabteilungsleiter Leistungs- und Vertragsmanagement, Beiträge und Pflegeversicherung

2 Herausforderungen in der Versorgung Morbiditätsentwicklung Zunahme komplexer Krankheitsbilder erfordern hochspezialisierte Behandlungsmethoden, kontinuierlichen Behandlungsprozess. Versorgung Sektoren ambulant stationär Medizinischer Fortschritt Früher ausschließlich stationär erbrachte Eingriffe und Behandlungen können heute ambulant erfolgen. Neue Methoden setzen diesen Trend stetig fort. Anpassung der Strukturen Koordinierte Behandlungsabläufe Verbesserte Zusammenarbeit aller an der Behandlung beteiligten Disziplinen Schnelle und bedarfsgerechte Behandlung Leitliniengerechte Therapien Transparenz über Qualität der Leistung und Nutzen der Therapien 2

3 Versorgungsstrukturgesetz schafft 3. Versorgungssektor Sektoren Ambulant haus- und fachärztlich Ambulant spezialfachärztlich Krankenhaus Schwere Verlaufsformen komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, z. B. Krebs und HIV/Aids. Diagnostik 116 b SGB und V Behandlung 3 Fallgruppen Seltene Erkrankungen mit geringen Fallzahlen, z. B. Tuberkulose und Mukoviszidose. Hochspezialisierte Leistungen, z. B. CT/MRT-gestützte Schmerztherapie. Ziel: Erbringung spezialfachärztlicher Leistungen künftig unter gleichen Qualitäts- und Vergütungsbedingungen von Klinikärzten und niedergelassenen Vertragsärzten. 3

4 ASV bietet neue Chancen zur Versorgungsoptimierung Bündelung medizinischer Expertisen über Sektorgrenzen hinweg kann gelingen, von der besonders Versicherte mit komplexen oder seltenen Erkrankungen profitieren. Schnittstellenprobleme infolge sektoraler Trennung können überwunden werden und zu einer besseren Versorgung führen. Einheitliche Rahmenbedingungen schaffen Wettbewerb zwischen teilnehmenden niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern. Gleiche Qualitätsanforderungen ermöglichen den Versicherten eine Wahlentscheidung, ob sie sich vom teilnehmenden niedergelassenen Facharzt oder Krankhaus behandeln lassen. Die gesetzliche Regelung ist mit einem hohen Konkretisierungsbedarf durch den G-BA verbunden. Konflikte bei der Umsetzung sind vorprogrammiert und wurden vom Gesetzgeber nicht ausreichend berücksichtigt. 4

5 Allgemeiner Teil der Richtlinie zur Konkretisierung der ASV verabschiedet Berechtigte Leistungserbringer Personelle Anforderungen Behandlungsumfang Kooperationen Qualitätssicherung... Allgemeiner Paragraphenteil Anlagen 1) Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen. 2) Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen. 3) Hochspezialisierte Leistungen. Weitere Details zu den Anlagen werden jeweils in einem Appendix geregelt, um den Umfang genau zu spezifizieren. 5

6 Ausgestaltung der Richtlinie dauert an Aktueller Umsetzungsstand Allgemeiner Paragraphenteil Anlagen 1: Schwere Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen - Gastrointestinale Tumore/Tumore der Bauchhöhle - Gynäkologische Tumore - Weitere Erkrankungen Anlage 2: Seltene Erkrankungen - Tuberkulose - Marfan-Syndrom - Weitere Erkrankungen Anlage 3: Hochspezialisierte Leistungen Status Fertig In Arbeit Noch offen Ziel des G-BA ist es, bis Ende 2013 zwei bis drei Konkretisierungen zu beschließen. Mit der Verabschiedung der Anlagen kann die ASV dann an den Start gehen. 6

7 Anforderungen an die teilnehmenden Ärzte und Krankenhäuser wurden bereits festgelegt 116 b Wer kann, der darf Keine Bedarfsplanung vorgesehen. Lediglich Anzeigeverfahren gegenüber den erweiterten Landesausschüssen. Falls ein Teilnehmer nicht geeignet ist, muss der erweiterte Landesausschuss innerhalb von zwei Monaten widersprechen, sonst gilt der Leistungserbringer als zugelassen. Konkretisierung Teilnehmer: Krankenhäuser, Vertragsärzte, MVZ, etc. Grundvoraussetzung: Bildung interdisziplinärer Teams aus Teamleitung, Kernteam, hinzuzuziehende Fachärzte. Qualitätsanforderung: Personelle sowie sächliche und organisatorische Anforderungen an die teilnehmenden Leistungserbringer wurden definiert. Eine unvorhersehbare Anzeigenflut teilnahmewilliger Leistungserbringer kann die sorgfältige Prüfung gefährden. Damit steigt das Risiko, nicht ausreichend qualifizierte Teilnehmer in den Versorgungsprozess zu integrieren. 7

8 Leistungsumfang wird noch genau definiert 116 b Leistungsumfang Die Erkrankungen und Leistungen der ASV sind im Gesetz benannt. Konkretisierung Eindeutige Zuordnung zu einem Leistungsbereich durch die Definition des Leistungsumfangs in dem jeweiligen Appendix. Abbildung in einer einheitlichen Vergütungsstruktur, die Doppelabrechnungen ausschließt und ein funktionierendes Bereinigungsverfahren vorsieht. steht noch aus Der Behandlungsumfang wird vom G-BA relativ abschließend beschrieben. Zur Vermeidung von Doppelabrechnungen trägt die Vergabe eigener Institutionskennzeichen für die ASV-Teams bei. 8

9 Besonderheit: Verbotsvorbehalt erstreckt sich bei ASV-Leistungen auch auf den vertragsärztlichen Bereich 116 b Verbotsvorbehalt Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die der G-BA nicht explizit verboten hat, dürfen auch von teilnehmenden vertragsärztlichen Leistungserbringern erbracht werden. Konkretisierung Verbotsvorbehalt wird durch die genaue Definition des Behandlungsumfangs im Appendix der jeweiligen Anlagen eingeschränkt. Bei seltenen und komplexen Erkrankungen dürfen Vertragsärzte nur in dem Fachgebiet bzw. Schwerpunkt tätig werden, für das sie auch zugelassen sind. Die gesetzliche Regelung erfährt eine sinnvolle Einschränkung. Die Gefahr besteht weiter, dass künftig Methoden im ambulanten Bereich zur Anwendung kommen, die vorher keiner Nutzenbewertung durchlaufen sind. Dies widerspricht dem Trend zur Nutzenorientierung. 9

10 ASV mit eigener Vergütungssystematik 116 b Vergütung Eigenes, einheitliches Vergütungsverfahren für ASV-Leistungen. Konkretisierung Zunächst Vergütung auf bestehender EBM-Basis, hilfsweise Anwendung von Pseudoziffern. Anpassung des EBM mit Erarbeitung eines eigenen ASV-Teils, den nur Teilnehmer der ASV abrechnen dürfen. Entwicklung einer neuen, einheitlichen Vergütungssystematik. steht noch aus Damit wird sichergestellt, dass auch Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf EBM-Basis abgerechnet werden können. 10

11 Weiterhin keine Mengen- und Budgetbegrenzung 116 b Budget- und Mengengrenzen Die gesetzliche Regelung sieht keine Budgetgrenzen vor; die Vergütung erfolgt extrabudgetär. Mengenbegrenzungen sind ebenfalls nicht vorgesehen. Konkretisierung Eine Einschränkung durch den G-BA erfolgt nicht. Leistungsausweitung durch nicht indizierte Mehrkosten und die Umgehung von Arzneimittelregressen könnten die Folge sein. Allein im Sinne der Patientensicherheit sind Mechanismen notwendig, die die Gefahr einer angebotsinduzierten Nachfrage verhindern. Nach dem derzeitigen Stand der Ausgestaltung befindet sich der G-BA auf dem richtigen Weg. 11

12 Mengenausweitung am Beispiel ambulantes Operieren Das Phänomen der Mengenausweitungen konnte die KKH bereits bei anderen guten Ansätzen wie dem ambulanten Operieren beobachten. Grundgedanke Viele Eingriffe sind mittlerweile ambulant möglich. Ziel: Verlagerung von Operationen vom teureren stationären Bereich in den günstigeren ambulanten. Motto: So viel ambulant wie möglich, so wenig stationär wie nötig. Folge Positiv: Angebot zum ambulanten Operieren wurde von den Versicherten nachgefragt. Negativ: Die steigende Anzahl von ambulanten Eingriffen hatte nicht den erwarteten Rückgang im stationären Bereich zur Folge. Schlussfolgerung: Es kommt zu einer angebotsinduzierten Nachfrage durch die Leistungserbringer. Das Beispiel ambulantes Operieren zeigt, dass ein eng umschriebener Indikationsbereich erforderlich ist, um eine Budget- oder Mengenausweitung zu vermeiden. 12

13 Auch die Selbstverwaltungspartner müssen sich einigen Direktabrechnung Die Abrechnung der ASV-Leistung kann direkt mit den Krankenkassen oder über die Kassenärztlichen Vereinigungen erfolgen. Auswirkung Es muss weiterhin ein Überblick über die Leistungserbringerlandschaft und das Abrechnungsverhalten erhalten bleiben. Zur Vereinfachung sollten darüber hinaus die Datenströme in einem einheitlichen Verfahren erfolgen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen nehmen hier eine wichtige Aufgabe wahr. Gerade im vertragsärztlichen Bereich würde die Direktabrechung zwischen Arzt und Krankenkasse einen enormen Verwaltungsaufwand für beide Seiten bedeuten. Für eine schnelle Umsetzung sollte ein bestehendes funktionierendes System verwendet werden. Eine Abrechnung über die kassenärztlichen Kassenärztlichen Vereinigungen ist ist anzustreben. 13

14 Fazit Der mit dem Versorgungsstrukturgesetz neu geregelte 116 b SGB V erfordert einen erheblichen Regelungsaufwand durch den G-BA, der nach und nach umgesetzt wird. Die Implementierung des neuen Sektors stellt im komplexen Gesundheitssystem eine anspruchsvolle Aufgabe dar und ist ohne bürokratischen Mehraufwand nicht leistbar. Bestehende Strukturen, z. B. bei der Abrechnung, sollten entsprechend genutzt werden. Neben den zweifelsfrei vorhandenen Chancen für eine Verbesserung der Versorgung bestehen auch Risiken, besonders im Hinblick auf eine Ausweitung der ASV-Leistungen aufgrund fehlender Budget- und Mengenbegrenzungen. Der G-BA trägt eine große Verantwortung. Damit die ASV ein Erfolgsmodell wird, ist ein verantwortungsvoller Umgang durch alle Beteiligten gefragt. 14

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit