Vorhofflimmern. VHF Dauer und atriale Histologie. Neue Antikoagulantien. Basler-Vorhofflimmer-Algorithmus. VHF-Burden. Christian Sticherling

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Eugen Hermann
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VHF-Burden Paroxysmal (Dauer<7Tage) Persistent

nicht versucht) Long-standing persistent (Dauer >1

DS 2 -VASc Score Vorhofflimmern Vorhofflattern

Score a Vascular disease: Prior MI, peripheral

1 Vorhofflimmern VHF Dauer und atriale Histologie Christian Sticherling Christian Sticherling VHF-Burden Paroxysmal (Dauer<7Tage) Persistent (Dauer>7Tage) Permanent (KV fehlgeschlagen o. nicht versucht) Long-standing persistent (Dauer >1 Jahr) Zeit Basler-Vorhofflimmer-Algorithmus CHA 2 DS 2 -VASc Score Vorhofflimmern Vorhofflattern Orale Antikoagulation oder ASS CHA 2 DS 2 -VASc Score a Vascular disease: Prior MI, peripheral arterial disease, aortic plaque Neue Antikoagulantien Steffel J, KVM 2008

2 Dabigatran 110 mg vs. warfarin Dabigatran 150 mg vs. warfarin RELY Studie Primary Endpoint: Efficacy Stroke / SE Noninferiority Margin = 1.46 Noninferiority Superiority p-value p-value HR (95% CI) Connolly S et al, N Engl J Med 2009; RELY Fazit 1.) Dabigatran 2 x 110 mg vs. Warfarin non-inferior (1.5 vs. 1.7%), weniger schwere Blutungen 2.) Dabigatran 2 x 150 mg vs. Warfarin weniger Strokes/Embolien (1.1 vs. 1.7%), gleichviel schwere Blutungen mehr Herzinfarkte (?) Kann die INR Einstellung durch Selbstmessung verbessert werden? THINRS Studie THINRS 2922 Patienten mit VHF oder Kunstklappen mittlerer CHADS-SCore 1.95 Wöchentliche INR Selbstmessung vs. monatliche Ambulanzmessung Primärer Endpunkt: Zeit bis Schlaganfall, schwere Blutung oder Tod Follow-up: Jahre Matchar DB et al. N Engl J Med 2010;363:1608 Dabigatran oder Marcoumar? Preis Tagesdosis: 8 Preis Tagesdosis: 0.20 Basler-Vorhofflimmer-Algorithmus II Kurze HWZ (Vorteil perioperativ?) Lineare Dosis- Wirkungsbeziehung Keine INR Kontrollen Enges therapeutisches Fenster Nur ca % der Zeit im therapeutischen Bereich INR Kontrollen Vorhofflattern? Paroxysmal/Persistierend? Ablation Einfach Erfolg:95% Rezidiv:<5% Komplikationen<1% Echo: Mitralinsuffizienz? Linker Vorhof < 60 mm? Pumpfunktion? Beta-Blocker Kalziumkanalbl. Digoxin Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle

Symptome des Vorhofflimmerns: EHRA Score EHRA Klasse EHRA I EHRA II EHRA III EHRA IV Symptome Keine Mild: normale Aktivität nicht beeinträchtigt Schwer: normale Aktivität beeinträchtigt «Disabling»:

3 Symptome des Vorhofflimmerns: EHRA Score EHRA Klasse EHRA I EHRA II EHRA III EHRA IV Symptome Keine Mild: normale Aktivität nicht beeinträchtigt Schwer: normale Aktivität beeinträchtigt «Disabling»: normale Aktivitäten unterbrochen Was ist eine gute Frequenzkontrolle? RACE II Studie 614 Pat. mit permanentem Vorhofflimmern Gruppe 1: lockere Frequenzkontrolle -> Ruhe-Herzfrequenz < 110/min Gruppe 2: strikte Frequenzkontrolle -> Ruhe-Frequenz < 80/min, bei moderater Belastung < 110/min Komb. Primärer Endpunkt: Tod, Hospitalisation für HF, Schlaganfall, Blutung oder Arrhythmie Follow-up:3 Jahre Van Gelder I et al, N Engl J Med 2010;362:1363 RACE II Studie Rhythmuskontrolle Erreichte Zielfrequenz: Lenient:98% Strict: 67% Van Gelder I et al, N Engl J Med 2010;362:1363 ATHENA-Studie Dronedarone statt Amiodarone? Übersterblichkeit im Dronedarone-Arm bei Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion (EF<35%, ANDROMEDA Studie) 1 Hospitalisation für VHF: 14.5 vs. 21.9% (p) Absetzen wegen NW: 12.7 vs. 8.1% (p) Primärer Endpunkt v.a. getrieben durch weniger Hospitalisationen (bessere Frequenzkontrolle) Zur Vorhofflimmer-Rezidivprophylaxe besser als Placebo (EURIDIS/ADONIS) 2, aber schlechter als Amiodarone (DIONYSOS Studie; 7 Monats- Rezidivquote: Amio 24%, Dronedarone 37%) 3 Hepatische Nebenwirkungen? 1 Kober L et al., N Engl J Med 2008, 356;7: Singh BN et al, N Engl J Med 2007;357;987 3 Le Heuzey JY et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21:597

Radiofrequenzenergie 3D-Mapping Systeme Cryoballon-Ablation Techniken am USB Radiofrequenzablation PVI vs. Antiarrhythmika 167 Pat. mit paroxysmalem VHF (19 Zentren) Vorher mind. 1 AAD 2:1 PVI vs.

JAMA 2010;303:333 Paroxysmales Vorhoflimmern Langzeitresultate 161 Pat. mit paroxysmalem Vorhofflimmern und normaler LV-Funktion Ablation im KH St. Georg/Hamburg (2003-2004) Median Follow-Up: 4.

4 Radiofrequenzenergie 3D-Mapping Systeme Cryoballon-Ablation Techniken am USB Radiofrequenzablation PVI vs. Antiarrhythmika 167 Pat. mit paroxysmalem VHF (19 Zentren) Vorher mind. 1 AAD 2:1 PVI vs. AAD Follow-Up 9 Monate Hochselektionierte Population (167 v 5545 gescreenten Pat) Kein Amiodarone im AAD Arm (in USA für VHF nicht zugelassen!) PVI AAD Wilber DJ et al. JAMA 2010;303:333 Paroxysmales Vorhoflimmern Langzeitresultate 161 Pat. mit paroxysmalem Vorhofflimmern und normaler LV-Funktion Ablation im KH St. Georg/Hamburg ( ) Median Follow-Up: 4.6 Jahre Sinus Rhythmus: 79.5% Symptomatische Verbesserung: 13% Key Points Ablation Nur Pulmonalvenenisolation (Lasso-kontrolliert) Erfolgsquote: 80-90% (30% benötigen hierfür 2 Eingriffe) Dauer: 2-3 Stunden Komplikationen: Major (Stroke, TIA, Tamponade) 1-2% Ouyang F et al., Circulation 2010;122:2368 Key Points Ablation Persistierendes Vorhofflimmern Pulmonalvenenisolation (Lasso-kontrolliert) + Mitralisthmuslinie (schwierig) + Dachlinie + kontinuierluiche fraktionierte Potentiale Persistierendes Vorhofflimmern Erfolgsquote: 60%-70% (>50% benötigen hierfür 2 Eingriffe) Dauer: 2-5 Stunden Komplikationen: Major (Stroke, TIA, Tamponade) 3% Vorhofflimmern 2011 Orale Antikoagulation oder ASS? CHA 2 DS 2 VASc-Score neu Eher entweder Antikoagulation oder gar nichts (Score=0) Direkter Thrombininhibitor (Dabigatran) und direkter oraler F.Xa Inhibitor (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) am Horizont Rhythmisierung: Medikamentös oder Ablation? Pulmonalvenenisolation mit hoher Erfolgsquote Bei medikamentöser Therapie Klasse Ic-Antiarrhythmika nicht vergessen Dronedarone als neues Klasse III-AA verfügbar Moderate Rhythmuskontrolle, Mortalitätsreduktion

5 Vorhofflimmern 2011 Permanentes Vorhofflimmern Rhythmisierung oder Frequenzkontrolle? - geringere Aussicht auf erfolgreiche Rhythmisierung (Fibrose des Vorhofs) sowohl medikamentös als auch interventionell - Beurteilung der klinischen Symptomatik gemäss EHRA Symptomen Score - Frequenzkontrolle mit negativ dromotropen Medikamenten (Beta-Blocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin, Dronaderone) oder AV-Knotenblation und Schrittmacherimplantation, Ruhe HF < 110/min Literatur 1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation (ESC). Eur Heart J 2010;31: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361: Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Eur Heart J 2010;31: Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360: Kuhne M, Schaer B, Ammann P, Suter Y, Osswald S, Sticherling C. Cryoballoon ablation for pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Swiss Med Wkly 2010;140: Literatur 6. Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D, et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21: Matchar DB, Jacobson A, Dolor R, et al. Effect of home testing of international normalized ratio on clinical events. N Engl J Med 2010;363: Ouyang F, Tilz R, Chun J, et al. Long-term results of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a 5-year follow-up. Circulation 2010;122: Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362: Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:

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