University of Zurich. Unterschied akute und chronische Niereninsuffizienz. Zurich Open Repository and Archive. Gerber, B.

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1 University of Zurich Zurich Open Repository and Archive Winterthurerstr. 190 CH-8057 Zurich Year: 2008 Unterschied akute und chronische Niereninsuffizienz Gerber, B Gerber, B. Unterschied akute und chronische Niereninsuffizienz. In: 54. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Kleintiermedizin, Düsseldorf, 25 September September Postprint available at: Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich. Originally published at: 54. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Kleintiermedizin, Düsseldorf, 25 September September 2008.

2 Kol.-Titl. 1 UNTERSCHIED AKUTE UND CHRONISCHE NIEREN- INSUFFIZIENZ B. Gerber, Klinik für Kleintiermedizin, Vetsuisse-Fakultät Universität Zürich, Schweiz Definitionen Akute Niereninsuffizienz Schnelles Absinken der glomerulären Filtrationsrate. Schnelles Auftreten von metabolischen Störungen und Veränderungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Base Haushalts. Geht einher mit der raschen (Stunden bis Tage) Anreicherung von harnpflichtigen Stoffen im Körper. Chronische Niereninsuffizienz Chronische (mindestens 3 Monate) Unterfunktion der Nieren. Nierenschädigung ist nicht reversibel. Kompensationsmechanismen der Nieren sind ausgeschöpft. Die Ursache ist meist nicht mehr ersichtlich. Die Erkrankung ist progressiv. Einleitung Die Unterscheidung von akuter und chronischer Niereninsuffizienz ist ein wichtiger Bestandteil der Aufarbeitung eines nierenkranken Patienten. Je früher Klarheit darüber besteht, ob es sich um ein akutes oder ein chronisches Geschehen handelt, desto eher kann man die Prognose abschätzen. Bei einem chronischen Geschehen sind die Kompensationsmechanismen der Nieren ausgeschöpft und es kann nicht mit einer Verbesserung der Nierenfunktion gerechnet werden, während sich die Nieren bei einem akuten Geschehen vollständig oder teilweise erholen können. Wird im Serum eine Azotämie festgestellt, muss zuerst abgeklärt werden, ob es sich um eine prärenale, renale oder postrenale Azotämie handelt. Ist dieser Schritt abgeschlossen erfolgt die Beurteilung, ob es sich um ein akutes oder ein chronisches Geschehen handelt. Dabei gibt es keinen einzelnen Parameter, der eine genaue Einteilung zulässt. Zur Unterscheidung müssen verschiedene Marker beigezogen und gewichtet werden. In der Folge werden einige dieser Marker diskutiert. Parameter zur Unterscheidung von akuter und chronischer Niereninsuffizienz Akute Chronische

3 2 Kol.-Titl. Niereninsuffizienz 1. Anamnese Akute Erkrankung Ischämische Episode Nephrotoxine Niereninsuffizienz Chronische Erkrankung Gewichtsverlust Polyurie/Polydipsie seit langem Nocturie 2. Nährzustand Normal Mager 3. Nieren Normal bis gross, glatt Klein, höckrig 4. Hämatokrit Normal bis erhöht Erniedrigt (nicht regenerativ) 5. Serum Kreatinin Vor kurzer Zeit noch normal 6. Serum Kalium Normal bis hoch Normal bis tief 7. Metabolische Azidose Stark Weniger stark 8. Glukosurie Vorhanden Nicht vorhanden 9. Urin Sediment Kann aktiv sein Meist inaktiv 10. Parathyreoidea Normale Grösse Vergrössert 11. Alkalische Phosphatase im Urin 12. Carbamyliertes Hämoglobin Erhöht Normal bis leicht erhöht Seit längerer Zeit erhöht Normal Erhöht Bemerkungen zu den einzelnen Parametern 1. Anamnese Die Anamnese ist sehr wichtig zur Differenzierung von akuter und chronischer Niereninsuffizienz. Dabei wird nach der Dauer der Erkrankung, nach möglichen Toxinen und ischämischen Ereignissen gefragt. Wichtig ist auch zu wissen, ob das Tier seit längerer Zeit Polyurie/Polidypsie oder gar Nocturie als Zeichen einer chronischen Nierenerkrankung zeigte. 2. Nährzustand Tiere,k die wegen einer nicht renalen chronischen Erkrankung abmagern können plötzlich eine akute Niereninsuffizienz entwickeln. Sie können dabei auch bereits eine Vorgeschichte von Polyurie/Polydipsie haben (Bsp: Tiere mit Lymphom assoziierter Hyperkalzämie). 3. Nieren Bei gewissen Formen von chronischen Nierenerkrankungen können die Nieren auch gross sein (Bsp: Hydronephrose, Nierenzysten, Amyloidose). Bei der chronischen

4 Kol.-Titl. 3 Niereninsuffizienz sind die Nieren im Ultraschall oft stark verändert (unförmig, hyperechogene Rinde, undeutlicher kortikomedullärer Übergang), während im akuten Fall möglicherweise nur geringe oder gar keine Veränderungen festzustellen sind. Eine Nierenbiopsie kann dazu beitragen akute von chronischen Nierenschäden zu unterscheiden. 4. Hämatokrit Der Hämatokrit ist bei akuter Niereninsuffizienz oft auch erniedrigt (bei Hunden in 56% der Fälle in einer Studie). Mögliche Erklärungen dafür sind Verlust (Bsp: Gastrointestinaltrakt), verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten, verminderte Erythrozytenproduktion, milde Hämolyse. Hingegen lag der Hämatokrit in nur 10% der Hunde mit chronischer Niereninsuffizienz nicht unter dem Referenzbereich. 5. Serum Kreatinin Beim Kreatinin sind die Werte im Vorfeld der Untersuchung wichtig. Bestand schon früher eine Azotämie oder nicht? Die Höhe des Serum Kreatinins ist nicht geeignet um akute und chronische Niereninsuffizienzen zu unterscheiden. 6. Serum Kalium Hypokaliämie ist bei Hunden mit chronischer Niereninsuffizienz seltener als bei Katzen. Bei einer akuten Niereninsuffizienz mit Polyurie kann das Kalium auch tief sein. 7. Metabolische Azidose Es wird erwartet, dass eine metabolische Azidose im chronischen Fall besser kompensiert ist als im akuten. 8. Glukosurie Schäden der Tubuli können zu Glukosurie führen. Im Fall von akuter Niereninsuffizienz durch Leptospirose beim Hund wird Glukosurie häufig gesehen. 9. Urin Sediment Zylinder im Urin können auf eine aktive, tubuläre Erkrankung hinweisen. 10. Parathyreoidea Diese Befunde wurden bei Hunden mit einem Serumkreatinin >564 mcmol/l nachgewiesen. 11. Alkalische Phosphatase im Urin In einer Studie konnte gezeigt werden, dass sich die alkalische Phosphatase zur Unterscheidung von akuter und chronischer Niereninsuffizienz eignet.

5 4 Kol.-Titl. 12. Carbamyliertes Hämoglobin Bisher nur in Forschungsinstituten angewendet Schlussbetrachtung Die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Niereninsuffizenz erfolgt mittels Beurteilung verschiedener Parameter, von denen keiner alleine eine eindeutige Zuordnung erlaubt. Es kommt vor, dass erst im Verlauf der Erkrankung ersichtlich wird, ob es sich um eine akute oder eine chronische Nierenerkrankung handelt. Im Zweifelsfall wird eine Behandlung wie bei chronischer Niereninsuffizienz empfohlen. Literatur Cowgill DL, Francey T (2005) Acute uremia. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine (Eds: Ettinger SJ, Feldman EC). Elsevier Saunders, St. Louis. pp Gerber B, Glaus TM, Unterer S, Reusch CE (2004) Beurteilung von Parametern zur Unterscheidung von acuter und chronischer Niereninsuffizienz beim Hund. Schweiz Arch Tierheilk 146(8): Heiene R, Biewenga WJ, Koeman JP (1991) Urinary alkaline phosphatise and gamma-glutamyl transferase as indicators of acute renal damage in dogs. J Smal Anim Pract 32: Polzin D, Osborne CA, Ross S (2005) Chronic kidney disease. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine (Eds: Ettinger SJ, Feldman EC). Elsevier Saunders, St. Louis. pp Reusch C, Tomsa K, Zimmer C, Hoerauf A, Nett C, Unterer S, Glaus TM, Schlittner E, Pospischil A (2000) Ultrasonography of the parathyroid glands as as aid in differentiation of acute and chronic renal failure in dogs. J Am Vet Med Assoc 217: Vaden SL, Gookin J, Trogdon M, Langston CE, Levine J, Cowgill LD (1997) Use of carbamylated hemoglobin concentration to differentiate acute from chronic renal failure. Am J Vet Res 58(11): Vaden SL (2000) Differentiation of acute from chronic renal failure. In: Kirk s Current Veterinary Therapy XIII (Ed:Bonagura JD) W.B. Saunders Company, Philadelphia. pp Bernhard Gerber Dr. med. vet., Dipl ACVIM + ECVIM-CA Winterthurstrasse 260 CH-8057 Zürich bgerber@vetclinics.uzh.ch