Polypharmazie in der Behandlung psychischer Erkrankungen

Transkript

1

2 Polypharmazie in der Behandlung psychischer Erkrankungen

3 Thomas Messer Max Schmauß (Hrsg.) Polypharmazie in der Behandlung psychischer Erkrankungen 3. Auflage 1 C

4 Herausgeber Thomas Messer Danuvius Klinik Pfaffenhofen Pfaffenhofen Max Schmauß Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie Bezirkskrankenhaus Augsburg Augsburg ISBN DOI / ISBN (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über 7 abrufbar. Springer-Verlag Wien 2006, 2009, 2016 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: Thinkstock Satz: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer-Verlag GmbH Wien ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

5 V Vorwort Obwohl der Begriff Polypharmazie mittlerweile in verschiedenen Kontexten verwendet wird, gibt es bislang nach wie vor keine eindeutige Definition. Eine Unterscheidung zwischen Kombinations- und Augmentationsstrategien erscheint sowohl aus inhaltlichen als auch aus formalen Gründen sinnvoll. Kombinationsstrategien umfassen die dauerhafte gleichzeitige Verordnung von Psychopharmaka innerhalb einer Wirkstoffklasse, z. B. von zwei Antipsychotika. Augmentationsstrategien (»Add-on-Strategien«) beinhalten die Verordnung von Psychopharmaka unterschiedlicher Wirkstoffklassen, z. B. eines Antipsychotikums und eines Antidepressivums. Eine umfassendere Betrachtung geht davon aus, dass unter Polypharmazie sämtliche Kombinationsmöglichkeiten unterschiedlichster Pharmaka, z. B. Psychopharmaka untereinander oder mit Internistika, verstanden werden. Häufigste Ursachen für eine Polypharmazie in der Behandlung psychischer Erkrankungen stellen nach wie vor Therapieresistenz oder intolerable unerwünschte Arzneitmittelnebenwirkungen unter einer hochdosierten Monotherapie dar. Trotz des klinischen Interesses sind in den letzten Jahren nur wenige kontrollierte Studien publiziert worden, die allenfalls zu einer geringen Verbesserung der defizitären Evidenz führten. Da weiterhin die klinische Praxis und Leitlinienempfehlungen widersprüchlich sind, bleibt es uns ein Anliegen, die vor nunmehr fast zehn Jahren begonnene Zusammenstellung der komplexen Datenlage erneut zu aktualisieren. Für die Behandlung der Schizophrenie wird in internationalen Leitlinien auch weiterhin eine Monotherapie mit Antipsychotika empfohlen, obwohl in der klinischen Praxis häufig Kombinations- und Augmentationsbehandlungen durchgeführt werden. Auch in der Behandlung von Patienten mit affektiven Psychosen und Angst- und Zwangsstörungen hat die Zahl positiver Studienergebnisse in den letzten Jahren etwas zugenommen. Demgegenüber ist und bleibt der Anteil von kontrollierten Studien zur Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung, mit Persönlichkeitsstörungen und bei forensischen Patienten aus methodischen und organisatorischen Gründen weiterhin gering. Das gilt ebenso für die Beiträge zur Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie sowie zur Polypharmazie in der Gerontopsychiatrie. Es ist den Autoren gelungen, auch für die 3. Auflage unseres Buchs so umfassend wie möglich die Vorteile einer Polypharmazie, aber auch die Nachteile auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz kritisch zu referieren und zu diskutieren. Unser herzlicher Dank gilt daher allen Co-Autoren, die sich erneut mit großem Interesse und Engagement der jeweiligen Thematik gestellt haben. Angesichts der positiven Resonanz hoffen wir, dass dieses Buch auch weiterhin ebenso das Interesse des psychopharmakologisch interessierten Kollegen wie des klinisch tätigen Psychiaters findet. Für Anregungen und Hinweise sind wir sehr dankbar. Wir danken wieder Frau Dr. Cordula Tiltscher für ihr präzises Lekorat, Frau Sigrid Schaumann für ihr engagiertes Sekretariat und dem Springer Verlag für die erneute Möglichkeit, dieses Buch publizieren zu können. Thomas Messer, Max Schmauß Pfaffenhofen, im März 2015

6 VII Inhaltsverzeichnis 1 Behandlung depressiver Störungen Max Schmauß, Thomas Messer 1.1 Einleitung Auswahl eines Antidepressivums Behandlungsvorgeschichte Ausprägung der Symptome Nebenwirkungsprofil, Toxizität Sonstige Prädiktoren Polypharmazeutische Behandlungsstrategien Kombinationstherapien Augmentationstherapien Literatur Behandlung der Schizophrenie Thomas Messer, Cordula Tiltscher, Max Schmauß 2.1 Einleitung Ambulante Patienten Stationäre Patienten Gründe für eine Polypharmazie mit Antipsychotika Kombinationsstrategien Kombination von Antipsychotika der ersten Generation (FGAs) untereinander Kombinationen von Clozapin mit Antipsychotika der ersten Generation (FGAs) oder der zweiten Generation (SGAs) Kombinationen von SGAs mit anderen Antipsychotika (außer Clozapin) Meta-Analysen zu Kombinationsbehandlungen mit Antipsychotika Augmentation eines Antipsychotikums mit anderen (Psycho-)Pharmaka Augmentation von Antipsychotika mit Phasenprophylaktika (Mood Stabilizer) Augmentation von Antipsychotika mit Antidepressiva Andere Add-on-/Augmentationsstrategien Augmentation mit Benzodiazepinen Augmentation mit glutamatergen Substanzen (Glycin, D-Cycloserin und D-Serin) Augmentation mit Reserpin Antiinflammatoria Cholinesterasehemmer Omega-III-Fettsäuren Dehydroepiandrosteron (DHEA) Diskussion und praktische Empfehlungen Literatur Behandlung bipolarer Störungen Heinz Grunze, Anna Grunze, Christoph Born 3.1 Epidemiologie und Verlauf bipolarer Störungen Häufigkeit der Polypharmazie in der klinischen Praxis

7 VIII Inhaltsverzeichnis Polypharmazie in der Langzeitbehandlung Polypharmazie in der Akutbehandlung Studienlage zu Kombinationstherapie Akuttherapie bipolarer Störungen Langzeit-Kombinationstherapie bei bipolaren Patienten Verträglichkeit einer Kombinationstherapie Praktische Vorgehensweise in der Kombinationstherapie bipolarer Störungen Kombinationsbehandlung der Manie Kombinationsbehandlung der bipolaren Depression Was tun, wenn eine Zweier-Kombination nicht hilft? Erhaltungs- und Langzeitkombinationsbehandlung Schlussfolgerungen Literatur Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung Frank Häßler 4.1 Einleitung geistige Behinderung und psychische Störungen Definition und Häufigkeit Komorbide psychische Störungen Psychopharmakoprävalenz Allgemeine Psychopharmakoprävalenz Prävalenz von Psychopharmakokombinationen Rechtliche Aspekte Kombinationen Konventionelles Antipsychotikum mit konventionellem Antipsychotikum Atypisches Antipsychotikum mit konventionellem Antipsychotikum Atypisches Neuroleptikum (Risperidon) mit Methylphenidat Neuroleptika (Atypika) mit Antidementiva Neuroleptika mit Antidepressiva (SSRIs) Neuroleptika mit Antiepileptika Zusammenfassung und Empfehlungen Literatur Behandlung von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Michael Rentrop 5.1 Persönlichkeitsstörungen Diagnose und Klassifikation Einteilung der Persönlichkeitsstörungen Epidemiologie Biologische Befunde, psychosoziale Risiken und Ursachenmodell Biologische Befunde und Symptomebene Unterformen von Persönlichkeitsstörungen und Behandlung Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (ICD-10: F63) Übersicht Pathologisches Spielen (ICD-10: F63.0) Pathologische Brandstiftung (ICD-10: F63.1) Pathologisches Stehlen (ICD-10: F63.2) Trichotillomanie (ICD-10: F63.3) Literatur

8 Inhaltsverzeichnis IX 6 Gerontopsychiatrie Bernd Ibach 6.1 Allgemeine Polypharmazie in der Alterspsychiatrie Definition und Ziele Epidemiologie Pharmakologie Listen von potenziell inadäquaten Medikamenten (PIM) Praxis der Polypharmazie Dosierung von Medikamenten Polypharmazie und Evidenz in der Alterspsychiatrie Studien bei Patienten mit Demenz Studien zur Therapie von affektiven Störungen im höheren Alter Studien zur Therapie der Schizophrenie im höheren Alter Literatur Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie Hans-Bernd Rothenhäusler 7.1 Einleitung Allgemeine Behandlungsprinzipien für eine moderne Psychopharmakotherapie im psychiatrischen Konsiliar- und Liaisondienst Kombinationen mit Psychopharmaka in der Behandlung ausgewählter definierter neurologischer und internistischer Erkrankungen im konsiliar- und liaisonpsychiatrischen Setting Morbus Parkinson Epilepsie Kardiovaskuläre Erkrankung Literaturverzeichnis Kombinationen mit Psychopharmaka in der Behandlung von Angst- und Zwangsstörungen Hans-Peter Volz 8.1 Epidemiologie Kombinationstherapien Panikstörung Zwangsstörung Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Soziale Angststörung (SAS) Generalisierte Angststörung (GAS) Fazit Literatur Kombinationen in der Behandlung forensischer Patienten Joachim G. Witzel 9.1 Einleitung Epidemiologische Aspekte Kombinationen Kombination von Antipsychotika der ersten Generation (FGA) untereinander Kombination von Antipsychotika der zweiten Generation (SGAs) mit FGAs und SGAs

9 X Inhaltsverzeichnis Kombination von Antipsychotika mit Stimmungsstabilisatoren (Mood Stabilizer) Kombination von Antipsychotikum mit Benzodiazepinen Kombination von Neuroleptika mit Antidepressiva Diskussion und Empfehlungen Zusammenfassung Literatur Serviceteil Stichwortverzeichnis

10 XI Autorenverzeichnis Dr. med. Christoph Born Psychiatrische Universitätsklinik Ludwig-Maximilians-Universität, Nussbaumstrasse München Dr. med. Anna Grunze CMHT East NTW NHS Foundation Trust Molineux Street NE6 1SG Newcastle upon Tyne United Kingdom Prof. Dr. Heinz Grunze Unversitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der PMU Christian Doppler Klinik Ignaz Harrer Strasse Salzburg Österreich Frank Häßler Klinik für Psychiatrie, Neurologie Psychosomatik und Psychotherapie Kindes- und Jugendalter Universitätsmedizin Rostock Gelsheimerstraße Rostock PD Dr. med. Bernd Ibach Alterspsychiatrie/-psychotherapie Spital Thurgau AG, Seeblickstrasse Münsterlingen Schweiz PD Dr. Thomas Messer Danuviusklinik GmbH Krankenhausstraße Pfaffenhofen Michael Rentrop Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum rechts der Isar Klinik Ismaninger Str München Univ.-Prof. Dr. Dr., MSc Hans-Bernd Rothenhäusler Universitätsklinik für Psychiatrie Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 31, 8010 Graz Österreich Prof. Dr. Max Schmauß Bezirkskrankenhaus Augsburg Bezirkskliniken Schwaben Dr. Mack Straße Augsburg Dr. med. Cordula Tiltscher Gratzmüllerstr Augsburg Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz Krankenhaus für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck Balthasar-Neumann-Platz Werneck Dr. med. Joachim G. Witzel Landeskrankenhaus für Forensische Psychiatrie Uchtspringe Schnöggersburger Weg Hansestadt Stendal

11 1 1 Behandlung depressiver Störungen Max Schmauß, Thomas Messer 1.1 Einleitung Auswahl eines Antidepressivums Behandlungsvorgeschichte Ausprägung der Symptome Nebenwirkungsprofil, Toxizität Sonstige Prädiktoren Polypharmazeutische Behandlungsstrategien Kombinationstherapien Augmentationstherapien 18 Literatur 29 T. Messer, M. Schmauß (Hrsg.), Polypharmazie in der Behandlung psychischer Erkrankungen, DOI / _1, Springer-Verlag Wien 2016

12 2 Kapitel 1 Behandlung depressiver Störungen Einleitung Für die Akutbehandlung depressiver Störungen wurden in den vergangenen 50 Jahren eine Vielzahl vergleichbar wirksamer Antidepressiva entwickelt. Sie stellen neben der Elektrokonvulsionstherapie das bisher wirksamste und am besten belegte Therapieverfahren bei schweren Depressionen dar. So lässt sich auch in Metaanalysen die depressive Symptomatik durch eine antidepressive Behandlung innerhalb von 4 8 Wochen wirksamer reduzieren als durch Gabe von Plazebo (Level A) (Khan et al. 2000, Storosum et al. 2001, Arroll et al. 2005). Neben den klassischen Trizyklika stehen uns heute Antidepressiva der zweiten Generation (Mianserin, Maprotilin, Trazodon) und der dritten Generation wie die SSRIs (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) und andere neue Substanzen mit unterschiedlichem Wirkprinzip (Mirtazapin-NASSa, Duloxetin und Venlafaxin-SSNRI, Reboxetin-SNRI, Bupropion-SNDRI, Moclobemid-RIMA, Agomelatin-Massa, und Tianeptin- GMO und Vortioxetin-MMA) zur Verfügung. Die Wirksamkeit insbesondere der Antidepressiva der dritten Generation (SSRIs, SSNRIs, RIMAs, NASSa, SNRIs, SNDRIs, Agomelatin und Vortioxetin) im Vergleich zu Plazebo und den Trizyklika ist gut untersucht und größtenteils mit ausreichend hoher statistischer Aussagekraft belegt (Canadian Psychiatric Association 2001). Trotz dieser Fortschritte hat auch heute noch für alle Antidepressiva Gültigkeit, was vor über 50 Jahren bereits das Imipramin in seiner Wirksamkeit limitierte: Die Erfolgsrate liegt bei höchstens 70% unabhängig von der Stoffklasse und dem Wirkstoff einzelner antidepressiver Substanzen (Möller 2005). Die Behandlung der verbleibenden 30% der Patienten, die auf eine antidepressive Behandlung überhaupt nicht oder nur unzureichend ansprechen, stellt deshalb ein ernstzunehmendes und gewichtiges Problem in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung dar (Möller 1991, 1994, Guscott u. Grof 1991, Souery et al. 1999, Conolly u. Thase 2011, Coryell 2011). 1.2 Auswahl eines Antidepressivums Einen Überblick über Initial-, Standardtages- sowie Maximaldosis der zurzeit in im Handel befindlichen Antidepressiva gibt. Tab Bei Alterspatienten oder Vorliegen somatischer Erkrankungen liegen die Inital- und Standardtagesdosis bei 30 50% der üblichen Dosis. Die Standardtagesdosis sollte wenigstens drei Wochen beibehalten werden, falls nicht Nebenwirkungen dagegen sprechen und ein sichtbarer Therapieerfolg ausbleibt. Bisher lässt sich nicht zuverlässig vorhersagen, welches Antidepressivum im Einzelfall die besten Erfolgsaussichten bietet. Um die Auswahl eines Antidepressivums in der Behandlung depressiver Störungen nicht zufällig treffen zu müssen, sollen im Folgenden einige Auswahlkriterien dargestellt werden Behandlungsvorgeschichte Ein Antidepressivum, mit dem der Patient in früheren depressiven Phasen erfolgreich behandelt wurde, hat auch bei einer erneuten Phase in einer gleichen Dosierungs- sowie Applikationsart eine erhöhte Erfolgswahrscheinlichkeit und sollte deshalb zunächst als Medikament der ersten Wahl eingesetzt werden. Auch die persönlichen Präferenzen eines Patienten sowie die damit verbundene Compliance bezüglich einzelner Antidepressiva sind von erheblicher Bedeutung.

13 1.2 Auswahl eines Antidepressivums 3 1. Tab. 1.1 Initial-, Standardtages- sowie Maximaldosis der zurzeit in im Handel befindlichen Antidepressiva Wirkstoff Initialdosis (mg/tag) Standardtagesdosis (mg/tag) Maximaldosis (mg/tag) Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin Amitriptylinoxid Clomipramin Desipramin Doxepin Imipramin Nortriptylin Trimipramin Tetrazyklische Antidepressiva Maprotilin Mianserin Chemisch andersartige Antidepressiva Trazodon Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Glutamatmodulator (GMO) Tianeptin 37,5 37,5 37,5 Multimodales Antidepressivum (MMA) Vortioxetin Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) Venlafaxin Duloxetin Noradrenerg spezifisch sertonerge Antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Reboxetin Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRI) Bupropion

14 4 Kapitel 1 Behandlung depressiver Störungen 1. Tab. 1.1 Fortsetzung Wirkstoff Initialdosis (mg/tag) Standardtagesdosis (mg/tag) Maximaldosis (mg/tag) Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) Moclobemid Tranylcypromin Melatoninagonisten (MASSA) Agomelatin Atypische Antidepressiva Sulpirid Bei neueren Antidepressiva gestaltet sich die Dosierung einfacher als bei den klassischen Antidepressiva, da nicht mehr zwangsläufig aufdosiert werden muss, sondern eine adäquate Dosis bereits ab dem ersten Tag bzw. innerhalb weniger Tage verabreicht werden kann Ausprägung der Symptome Neben der Behandlungsvorgeschichte ist der psychische Querschnittsbefund der aktuellen Phase ausschlaggebend für die Auswahl eines Antidepressivums. Die Symptome wären z. B. Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Angst/Unruhe, Hemmung, Schmerz, Zwang oder kognitive Funktionen. Auch der Grad der Suizidalität im Rahmen depressiver Erkrankungen ist für die Auswahl eines Antidepressivums von wesentlicher Bedeutung Nebenwirkungsprofil, Toxizität Weitere wichtige Kriterien für die Auswahl eines Antidepressivums stellt das Nebenwirkungsprofil einer Substanz und die Vertrautheit des Arztes mit einzelnen Antidepressiva dar. In. Tab. 1.2 sind die Nebenwirkungsprofile der in verfügbaren Antidepressiva differenziert dargestellt. So sind anticholinerg wirksame Antidepressiva bei Patienten mit bestehenden Überleitungsstörungen im EKG, Glaukom, Prostatahypertrophie, Harnverhalt und Obstipation zu vermeiden. Gleiches gilt für Patienten, die anamnestisch Hinweise auf eine starke Empfindlichkeit gegenüber anticholinergen Wirkkomponenten z. B. bei trizyklischen Antidepressiva bieten. Dabei sollte nicht übersehen werden, dass die Antidepressiva der neueren Generation zwar keine anticholinergen, zum Teil aber andere unangenehme Nebenwirkungen z. B. Übelkeit, Unruhe, sexuelle Dysfunktionen bei SSRIs und sogar andere schwere Nebenwirkungen z. B. ein serotonerges Syndrom oder Hyponatriämien haben können. Für Mirtazapin wird häufig eine ausgeprägte Gewichtszunahme und gelegentlich auch eine Restless-legs-Symptomatik beschrieben. Vor allem bei suizidgefährdeten Patienten im ambulanten Bereich sollte auch der Aspekt der Toxizität der Antidepressiva im Fall eines Suizidversuches unter allen Umständen berücksichtigt werden. SSRIs und andere Antidepressiva der dritten Generation sind deutlich sicherer und haben eine geringere Toxizität als tri- und tetrazyklische Antidepressiva.

15 1.2 Auswahl eines Antidepressivums 5 1. Tab. 1.2 Nebenwirkungsprofile der in verfügbaren Antidepressiva (modifiziert nach Bauer et al. 2002a) a Generischer Name (in alphabetischer Reihenfolge) Anticholinerg Übelkeit/ b gastroin- testinal Sedation Schlaflosigkeit/Erregung Sexuelle Dysfunktion Orthostatische Hypotension Gewichtszunahme Spezifische unerwünschte Nebenwirkungen Letalität bei Überdosierung Agomelatin CYP1A2-Substrat gering Amitriptylin EKG-Veränderungen c ; kann die Krampfschwelle herabsetzen hoch Bupropion kann die Krampfschwelle herabsetzen gering Citalopram QTC-Verlängerung > 40 mg/d gering Clomipramin EKG-Veränderungen c ; kann die Krampfschwelle herabsetzen mittel Doxepin hoch Duloxetin gering Escitalopram QTC-Verlängerung > 20 mg/d gering Fluoxetin inhibitorische Wirkungen auf CYP2D6 d gering Fluvoxamin inhibitorische Wirkungen auf CYP1A2, gering CYP2C19 d Imipramin EKG-Veränderungen c ; kann die Krampfschwelle herabsetzen hoch Maprotilin erhöhtes Anfallsrisiko/Krampfrisiko hoch Mianserin Blutdyskrasie (selten) gering Mirtazapin Restless Legs gering Moclobemid gering Nortriptylin EKG-Veränderungen c ; kann die Krampfschwelle herabsetzen hoch