Hilft uns das Belastungs-EKG weiter? GPR-H und HBRS-Tagung. Klaus Edel im Reha-Zentrum Wetterau

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Eleonora Holst
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1 Hilft uns das Belastungs-EKG weiter? GPR-H und HBRS-Tagung Klaus Edel im Reha-Zentrum Wetterau

2 Der Weg ist das Ziel (Konfutius)

3 Diagnostik

4 Prävalenz von Angina pectoris Frauen Männer Prävalenz (%) Alter (Jahren) Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: Executive summary. EHJ, 2006; 27:

5 Inzidenzvon Angina pectoris Framingham Heart Study: Pro 1000 Personsnjahre Alter Männer Men Women Frauen AHA, Heart Disease and Stroke Statistics, 2008 Update. NHLBI Rosamond W et al. Heart Disease and Stroke Statistics Update. Circ. 2008; 117: e59.

6 Prävalenzder asymptomatischenkhk Geschlecht Jahre Jahre Jahre Jahre Männer 1,9% 5,5% 9,7% 12,3% Frauen 0,3% 1,0% 3,2% 7,5% Die asymptomatische koronare Herzkrankheit entzieht sich oft der Diagnosestellung. Therapie = ja, da Prognoseverbesserung Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. NEJM 1979; 300:

Prävalenzvon A.P. 1-Jahr post-mi PREMIER Register (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery) ~ 1 von 5 Patienten hat A.P. 1-Jahr post-mi ~ 1 von 5 Patienten mit A.

7 Prävalenzvon A.P. 1-Jahr post-mi PREMIER Register (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery) ~ 1 von 5 Patienten hat A.P. 1-Jahr post-mi ~ 1 von 5 Patienten mit A.P. hat tgl. oder wöchentlich Beschwerden Maddox TM, Reid KJ, Spertus JA, et al. Arch Intern Med 2008; 168:

8 Begleiterkrankungen bei Patienten mitstabilerangina (Euro Heart Survey of Stable Angina) Begleiterkrankungen (%) Herzinfarkt pavk COPD Diabetes RR HLP Herzinsuffizenz Daly C, Clemens F, Sendon J, et al. EHJ 2006; 113: 490-8

9 PrognostischeBedeutungdes Schweregradesder Angina Überlebenswahrscheinlichkeit nach Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit durch Angina (Seattle Angina Questionnaire Score) Jahre Überlebenswahrscheinlichkeit (Kaplan-Meier) 0.74 p< (kaum eingeschränkt) (wenig eingeschränkt) (moderat eingeschränkt) 0-24 (schwer eingeschränkt) 0 Mozaffarian D, et al. Am Heart J 2003; 146:

10 ChronischeA.P. in der EU ~10 Millionen Europäer leiden unter chronischer Angina 1 Stabile Angina ist die häufigste Indikation zur Durchführung einer Angiographie 1 1 Jahr nach Diagnosestellung haben sich 22% einer PCI unterzogen 2 >25% der Patienten leiden 5 Jahre nach erfolgter PCI trotz optimaler medizinischer Betreuung unter pectanginösen Beschwerden 3 1 Lenzen MJ et al.; EHJ 2005; 26: Daly C, et al.; EHJ 2006; 27: Boden WE et al.; NEJM 2007; 356:

11 Deutschland ist No. 1 Dissmann W, de Ridder M, Lancet 2002; 359:

12 COURAGE, NEJM 2007; 356: 15

13 COURAGE: was hilft? Leitliniengerechte Therapie Blutdruck Lipide Ernährung Lifestyle, Bewegung, Gewicht Antianginöse Therapie Plättchenhemmung Lisinopril*/Losartan Amlodipin* Metoprolol* Diuretika* Simvastatin* Ezetimib* Nicotinsäure Nitrate*, Amlodipin* ASS* ± Clopidogrel Kosten/Tag: OMT* 2,64 Clopidogrel 2,56 Boden WE et al. NEJM 2007; 356:

14 Stabile chronische KHK - praktisch 3-4% der Bevölkerung in Deutschland sind betroffen Allgemeinmediziner, Internisten, Kardiologen und Herzchirurgen sollten gemeinsam aufklären Chron. KHK mit Leitsymptom stabile A.P. = chronisch fortschreitender Prozess - führt zu MI = OUT! Die Aufklärung der Pathogenese des akuten Koronarsyndroms (ACS) - mit der Ruptur oder Erosion einer vulnerablen Plaque als Auslöser - legt jedoch nahe, dass die stabile chronische KHK und das ACS unterschiedliche Manifestationen der koronaren Atherosklerose mit differierender Prognose sind, die deshalb auch angepasste Therapiestrategien erfordern. Meinertz T et al. DÄB 2009; 106 (15):

15 Stabile chronische KHK - Risiko 3-4% der Bevölkerung in Deutschland sind betroffen Gefürchtete Komplikationen: Myokardinfarkt und plötzlicher Herztod Jährliche Infarktinzidenz 0,5 bis 2,6%. Inzidenz für einen plötzlichen Herztod liegt bei 0,9-1,4% Die individuelle Prognose der Patienten variiert erheblich. Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. EHJ 2006; 27:

16 PROCAM-Score Risikoabschätzung (für Männer) 10 Jahres-Inzidenz 20% Infarkt / Herztod

17 Risikoverteilung nach PROCAM Theorie hoch (7.7%) mittel (15.0%) Präsyptomatischer Hochrisikopatient mit subklinischer Arteriosklerose (Risiko >20% in 10 Jahren) Patient mit mittlerem Risiko (Risiko 10-20% in 10 Jahren) niedrig oder moderat (77.3%) Patient mit niedrigem Risiko (Risiko <10% in 10 Jahren) Prävalenz (Männer Jahre)

18 Diagnostik der KHK Erpel R., Herz 1996; 23: 75-7

19 Belastungs-EKG Indikationen: alle kardiologischen Fragestellungen Belastbarkeit bei Erkrankung im Verlauf (jährlich) Identifikation einer KHK bei asymptomatischen Patienten Beurteilung des Therapieerfolges (Medikamente/ PTCA/ STENT/ ACB-OP) Belastungs- Hypertonus Rhythmusstörungen Frequenzverhalten gramm_ekg.pdf

20 Belastungsarten: Fahrradergometrie drehzahlunabhängig (reproduzierbar, gelenkschonend) stufenweise Steigerung alle 2 Minuten um 25 Watt Leistung liegend um 25 Watt niedriger als im Sitzen Fahrradergometrie halbliegend Fahrradergometrie im Sitzen Kletterstufe Laufband Belastungs-EKG gramm_ekg.pdf

21 Belastungs-EKG Belastungsprotokolle: stufenweise ansteigende Belastung Beginn: 25 Watt od. 50 Watt 1 min., Steigerung alle 2 min. um 25 Watt steiler Rampentest 2-minütige Aufwärmphase bei 1 Watt Steigerung alle 10 sec. um 25 Watt bis Pat. Umdrehungszahl von nicht mehr halten kann. gramm_ekg.pdf

22 Belastungs-EKG Definitionen: Belastbarkeit: Belastung, die dem Patienten ohne Beschwerden gefahrlos zumutbar ist. Leistungsfähigkeit: Maximal erreichte Belastungshöhe in einem Belastungstest. Angaben in Watt/kg/KG gramm_ekg.pdf

23 Belastungs-EKG Durchführungsvoraussetzungen: (um Risiko gering zu halten) Anamnese körperliche Untersuchung Medikamentenstatus Ruhe-EKG Echokardiographiebefund Notfallausrüstung gramm_ekg.pdf

24 gramm_ekg.pdf

25 Belastungs-EKG gramm_ekg.pdf

26 Faustregeln: Belastungs-EKG maximale Herzfrequenz: Lebensalter ± 10/min. Trainingsherzfrequenz (Formel von Karvonen): HF Ruhe + (HF max - HF Ruhe) x 0,7 Blutdruck: 100 W 150 W unter 40jährige 162/77 176/75 (mmhg) über 40jährige 183/80 200/76 (mmhg) Blutdruckabfall b.b. 20 %(Abbruch!)

27 Belastungs-EKG 40 Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. NEJM 1979; 300:

28 Belastungs-EKG diagnostische Sensitivität abhängig von: Belastungshöhe und Anzahl der stenosierten Gefäße max. Belastung: 90 % submax. Belastung: 70 % KHK-1 < 50 % KHK-2 > 80 % 40 Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. NEJM 1979; 300:

29 Belastungs-EKG

30 Belastungs-EKG

31 Belastungs-EKG

32 Herzinfarkt-Risiko Stabile Plaque Instabile Plaque Falk et al. Circulation 1995; 92:

33 Was tun in der Herzgruppe? Wie kann/soll ein TN/in adäquat belastet werden?

34 Was tun in der Herzgruppe? Es sollen folgende Parameter beurteilt werden: Luftnot (Dyspnoe) Schwindel Angina pectoris Erschöpfungsgrad (Borg Skala) Und die Belastbarkeit soll geschätzt werden MET: 3 MET = 25 Watt 5 MET = 75 Watt 6 MET = 100 Watt 9 MET = 150 Watt 5 MET = Treppensteigen, Hügel erklimmen

35 Die Borg-Skala sehr, sehr schwer sehr schwer schwer etwas stärker leicht 10 9 sehr leicht 8 7 sehr, sehr leicht 6 Die Borgskala zur Beurteilung heranziehen Für Patienten mit moderatem Risiko sollte die Belastung maximal als RPE* 15 empfunden werden, eher niedriger als RPE *RPE = ratings of perceived exertion Bjarnason-Wehrens et al., Z Kardiol 2004; 93:

36 MET: Einschätzung der funktionalen Kapazität 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management. EHJ 2014; 35:

37 Metaanalyse Training Schuler et al, DÄB 1998; 95: A

38 NVL Empfehlungen Durch konsequente Umsetzung präventiver Maßnahmen wird die Prognose und die Leistungsfähigkeit der KHK-Patienten nachweislich und deutlich verbessert. Nichtmedikamentöse Therapiestrategien (Lebensstil- Änderungen) sind als Grundlage des Risikofaktoren- Managements unverzichtbar. Kontinuierliche Aufklärung, Beratung und Schulung sind wesentliche Elemente des Risikofaktorenmanagements. Nationale Versorgungs-Leitlinie Dez 2014:

39 ABC-Regel für Herzpatienten Aspirin (ASS) - 8% Betablocker - 24% CSE-Hemmer (Fettsenker) - 34% D(elix) Blutdruckeinstellung - 26% Ernährung (mediterrane Kost) - 26% Fitness (4 Stunden/Woche): - Letalitätsreduktion (weniger Tote) % - Ereignisrate - 40% Nationale Versorgungs-Leitlinie Dez 2014:

40 Bewegung nach Herzinfarkt Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev, 2001(1): p. CD und Heran, B.S., et al., Cochrane Database Syst Rev, 2011(7): p. CD Edel, K. in Press 2015

41 ... habe fertig... Vielen Dank für Eure / Ihre Aufmerksamkeit! Klaus Edel REHA-Zentrum Hochstaufen Bayerisch Gmain Dr.med.Klaus.Edel@drv-bund.de od. -161

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