Patienteninformation. Aufklärung und Einwilligungserklärung. RKU Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm.

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1 RKU Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm. Patienteninformation Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Ärztlicher Direktor: Dr. med. Peter M. Geiger RKU Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm Oberer Eselsberg Ulm Tel.: (07 31) Fax: (07 31) Funktionsdiagnostik Anästhesie Tel.: (07 31) Fax: (07 31) Aufklärung und Einwilligungserklärung Eigenblutspende, Plasmapherese, Autotransfusion, Hämodilution, Übertragung von Fremdblut und Fremdblutbestandteilen

2 02 03 Inhalt Vorwort Eigenplasmaspende (Plasmapherese/Gewinnung von Blutplasma) Eigenerythrozytenspende (Gewinnung von roten Blutkörperchen) 10 Eigenblutrückgewinnung aus operativen Blutverlusten/ Wundblut (maschinelle Autotransfusion) Blutverdünnung (präoperative Hämodilution) 13 Hinweise zur Eigenblutspende Aufklärung zur Übertragung von homologem Blut und homologen Blutbestandteilen (Fremdblut und Fremdblutbestandteilen) 17 Einwilligungserklärung (Eigenblut) 18 Einwilligungserklärung zur Übertragung von homologem Blut und homologen Blutbestandteilen (Fremdblut und Fremdblutbestandteilen)

3 04 05 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, im Rahmen Ihrer bevorstehenden Operation ist mit einem größeren Blutverlust zu rechnen; daher werden Bluttrans fusionen wahrscheinlich unumgänglich sein. Damit wir Ihnen die Übertragung von fremdem Blut ersparen können, bieten wir Ihnen die Möglichkeit, für diese Operation Ihr eigenes Blut zu spenden. Wir raten Ihnen zu dieser Maßnahme aus folgenden Gründen: Die Transfusion von Eigenblut ist die sicherste und risikoärmste Form einer Blutübertragung. Fremdblut-Konserven wurden von anderen Menschen gespendet; sie sind ein knappes Gut, das vielfach dringlich und unter Umständen lebensrettend für Patienten gebraucht wird, die kein eigenes Blut spenden können. Fremdblut-Konserven bergen trotz größter Sorgfalt und höchster Sicherheitsstandards Risiken in sich: Unverträglichkeitsreaktionen oder (in seltensten Fällen) auch die Übertragung von Krankheiten wie z. B. Le berentzündung, AIDS u.a.m. können nicht zu 100 % ausgeschlossen werden. Für die Nutzung von Eigenblut stehen mehrere Verfahren zur Verfügung: Eigenplasmaspende (Gewinnung von Blutplasma) Eigenblutspende (Gewinnung von roten Blutkörperchen) Eigenblut(rück)gewinnung aus Wundblut Blutverdünnung Diese Verfahren wollen wir Ihnen auf den folgenden Seiten kurz vorstellen. Im Rahmen der Narkosevoruntersuchung sprechen Sie mit Ihrem Narkosearzt die für Sie vorgesehenen Verfahren ab; der Narkosearzt weiß, wie groß erfahrungsgemäß der Blutverlust bei Ihrer geplanten Operation sein wird und legt die Menge der benötigten Spenden mit Ihnen fest. So sorgen wir dafür, dass Blutverluste während der Operation nicht zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Auf dem letzten Blatt bitten wir Sie um Ihre Unterschrift. Sie bestätigen uns damit, dass Sie die Informationen über die Eigenblutspende gelesen haben. Sie für die genannten Maßnahmen Ihre Einwilligung geben. Sie mit den dafür erforderlichen Blutuntersuchungen einverstanden sind. Sie mit einer eventuell notwendigen Fremdblutgabe einverstanden sind und über die damit verbundenen Risiken aufgeklärt wurden. Dieses letzte Blatt bringen Sie uns dann bitte ausgefüllt und unterschrieben zur Narkosevoruntersuchung bzw. zur ersten Eigenblutspende mit. Wir wünschen Ihnen für Ihren Aufenthalt in unserem Krankenhaus einen erfolgreichen Verlauf Ihrer Operation und baldige Genesung. Ihre Narkoseärzte im RKU

4 06 07 Eigenplasmaspende (Plasmapherese/Gewinnung von Blutplasma) Was ist eine Plasmapherese? Blut besteht aus festen Bestandteilen (überwiegend rote Blutkörperchen) und aus der Blutflüssigkeit (Blutplasma). Bei der Plasmaspende werden mittels einer Zentrifuge die roten Blutkörperchen vom Blutplasma abgetrennt, die roten Blutkörperchen werden Ihnen gleich wieder zurück gegeben, das Blutplasma wird gesammelt und bis zur Wiederverwendung tiefgefroren. Den durch die Plasmaspende entstandenen Flüssigkeitsverlust gleichen wir noch während der Spende durch Infusionslösungen aus. Wozu wird eine Plasmapherese Bei einer Operation kommt es zu Verlusten von Vollblut, es gehen also rote Blutkörperchen und Blutplasma verloren. Im Blutplasma jedoch sind wichtige Eiweißstoffe und Blutgerinnungsfaktoren enthalten, die Ihnen nach der Operation fehlen würden. Gerade diese wichtigen Bestandteile werden Ihnen bei der Plasmaspende abgenommen, damit sie Ihnen als idealer Ersatz für die operativen Blutverluste wieder zurückgegeben werden können. eine Vene des anderen Armes eine Infusionslösung. So werden Ihnen während ca. 1 1/2 Std. 900 ml Ihres Blutplasmas abgenommen. Um Sie ständig optimal betreuen zu können, führen wir diese Maßnahme im Aufwachraum des Operationstraktes durch. Dazu ist es erforderlich, dass Sie die Straßenkleidung durch die grüne OP-Schutzkleidung austauschen. Während der Plasmaspende sind Sie an ein Herzüberwachungsgerät angeschlossen, und wir kontrollieren regelmäßig Ihren Blutdruck und Puls. Was geschieht mit dem gewonnenen Plasma? Das von Ihnen gespendete Plasma wird schockgefroren und im Gefrier schrank für Sie maximal 2 Jahre aufbewahrt. Zur Rücktransfusion während oder nach der Operation wird es wieder aufgetaut. Ihr gespendetes eigenes Blutplasma wird ausschließlich für Sie verwendet. Eine Transfusion an andere Patienten ist nicht erlaubt. Hat die Plasmaspende nachteilige Folgen? Im Rahmen der Narkosevoruntersuchung haben wir uns über Ihre Narkosefähigkeit und damit zugleich auch über Ihre Spendetauglichkeit vergewissert. Der (spendebedingte) Verlust an Eiweißstoffen wird vom Organismus durch Mobilisierung körpereigener Reserven und Neubildung innerhalb weniger Tage problemlos ausgeglichen. Aus über 25-jähriger Erfahrung mit mehr als Spenden wissen wir, dass die Plasmaspende in der Regel gut vertragen wird; gelegentlich kann nach der Spende ein vorrübergehendes Schwächegefühl auftreten. Wie wird eine Plasmaspende Wie bei einer normalen Blutspende wird Ihnen über eine Armvene Blut abgenommen. Ein Zentrifugationsgerät trennt das Blutplasma ab und führt die roten Blutkörperchen anschließend direkt wieder Ihrem Blutkreislaufsystem zu. Gleichzeitig erhalten Sie über

5 08 09 Eigenerythrozytenspende (Gewinnung von roten Blutkörperchen) Was ist eine Eigenerythrozytenspende? Vor größeren Operationen wie z. B. vor einem kompletten Wechsel einer Hüftprothese oder vor Wirbelsäulen-Operationen kann es sinnvoll sein, in einer angemessenen Frist vor der Operation zusätzlich zur bereits besprochenen Plasmaspende auch noch 250 bis 500 ml Eigenerythrozyten, d.h. rote Blutkörperchen zu spenden; deren Lagerungsdauer ist jedoch im Gegensatz zum Blutplasma sehr begrenzt (max. 7 Wochen), weil sie als lebende Zellen trotz der Aufbewahrung in einer speziellen Nährflüssigkeit ihre Funktionstüchtigkeit nach bestimmter Zeit verlieren. Wozu wird eine Eigenerythrozytenspende Bei besonders blutverlustreichen Operationen reicht vielleicht das gespendete Eigenplasma nicht aus, Ihnen die Übertragung von fremdem Blut zu ersparen. Deshalb haben Sie die Möglichkeit, bereits rechtzeitig vor Ihrem Operationstermin eine begrenzte Menge Eigenerythrozyten zu spenden, das dann zur Rückgabe an Sie während und nach der Operation zur Verfügung steht. Ihr Körper wird in der Zwischenzeit das gespendete Blut durch Neubildung ersetzen. Durch die Blutspende wird die normale Blutneubildung sogar besonders angeregt. Wir unterstützen diesen Vorgang noch zusätzlich dadurch, dass wir die Einnahme eines Eisenpräparats verschreiben. Wie wird die Eigenerythrozytenspende Über eine Armvene wird Blut abgenommen und wie bei der Eigenplasmaspende aufgetrennt in die Bestandteile rote Blutkörperchen und Plasma. Im Gegensatz zur Plasmaspende werden jetzt auch die roten Blutkörperchen nicht wieder zurückgegeben, sondern in einen speziellen Beutel mit einer Nährlösung abgefüllt. Das Plasma wird wie bereits beschrieben tiefgefroren und ebenfalls bis zu Ihrer Operation aufbewahrt. Was geschieht mit den gespendeten Eigenerythrozyten? Diese mit der Nährlösung haltbar gemachten Eigenerythrozyten können bis zu 49 Tage aufbewahrt werden, das gespendete Eigenplasma dagegen 2 Jahre. Beides erhalten Sie während oder nach der Operation wieder zurück. Es wird unter keinen Umständen einem anderen Empfänger transfundiert. Sollte sich der geplante OP-Termin verschieben und die Haltbarkeit überschritten werden, werden wir rechtzeitig vorher eine Rückgabe veranlassen und Ihnen bei dieser Gelegenheit wieder frische Eigenerythrozyten abnehmen, welche wiederum bis zu 49 Tage haltbar sind. Hat die Eigenerythrozytenspende nachteilige Folgen? Bei Einhaltung der erforderlichen ärztlichen Sorgfaltsmaßregeln sind keinerlei nachteilige Folgen durch die Eigenerythrozytenspende zu erwarten. Sie ist gleichermaßen gut verträglich wie die Plasmaspende; gelegentlich kann auch in diesem Zusammenhang nach der Spende ein vorübergehendes Schwächegefühl auftreten. Die konservierten Eigenerythrozyten unterliegen während der Aufbewahrungszeit den gleichen lagerungsbedingten Veränderungen wie jede Blutkonserve.

6 10 11 Eigenblutrückgewinnung aus operativen Blutverlusten/Wundblut (maschinelle Autotransfusion) Blutverdünnung (präoperative Hämodilution) Was ist eine maschinelle Autotransfusion? In der Regel kommt es bei allen Operationen zu einem gewissen Blutverlust. Während früher dieses Wundblut abgesaugt und verworfen wurde, wissen wir heute, dass dieses Blut viel zu kostbar und damit zu schade zum Verwerfen ist. Deshalb gibt es seit gut 25 Jahren Geräte, die dieses Operationsblut mit Hilfe einer speziellen Waschzentrifugationstechnik von Überständen und Verunreinigungen befreien und so die eigenen roten Blutkörperchen zurückgewinnen; dieser Vorgang wird als maschinelle Autotransfusion bezeichnet. Wozu wird die maschinelle Autotransfusion Der operationsbedingte Blutverlust umfasst sämtliche Blutbestandteile, d.h. Blutplasma und rote Blutkörperchen. Vor der Operation hatten Sie bereits ihr eigenes Plasma gespendet; mit der maschinellen Autotransfusion ist es nun möglich, Ihnen auch die lebenswichtigen roten Blutkörperchen zur Rückübertragung zur Verfügung zu stellen. Damit können auch sehr große Blutverluste (bis 3 4 l) ohne Fremdblut ausgeglichen werden. Wie wird die maschinelle Autotransfusion Während und nach einer Operation wird das Wundblut unter sterilen Bedingungen in ein steriles Gefäß abgesaugt und kann aus diesem Gefäß mit einem speziellen Gerät (Waschzentrifuge) so weiterverarbeitet werden, dass die roten Blutkörperchen aus dem gesammelten Absaugmaterial zurückgewonnen werden und mit voller Funktionstüchtigkeit für die Retransfusion zur Verfügung stehen. Diese Eigenblutkonserven können Ihnen bei Bedarf während oder nach der Operation zurückgegeben werden. Hat die maschinelle Autotransfusion nachteilige Folgen? Aus vielen Untersuchungen ist bekannt, dass das so gewonnene Eigenblut von hoher Qualität und damit für Sie am besten verträglich ist. Nachteilige Folgen sind nicht zu erwarten. Was ist eine Hämodilution? Unter Hämodilution versteht man eine Verdünnung des Blutes mittels einer Infusionslösung. Dabei wird bei Ihnen je nach Ihren Blutwerten/Laborbefunden unmittelbar vor der Operation ein Aderlass von 500 bis 1500 ml vorgenommen und gleichzeitig ihr Kreislaufsystem mit einer entsprechenden Menge einer Blutersatzmittellösung wieder aufgefüllt. Wozu wird eine Hämodilution Die Hämodilution dient zum einen einer Verbesserung der Fließeigen schaften Ihres Blutes und damit einer besseren Sauerstoffversorgung. Dies ist besonders vorteilhaft bei Vorliegen einer gewissen Bluteindickung, das heißt, wenn der Anteil der Blukörperchen im Vergleich zur Blutflüssigkeit relativ hoch ist. Kommt es während der Operation zu einer Blutung, so geht dann nur verdünntes Blut verloren. Zum anderen stehen Ihnen durch die Hämodilution die 500 bis 1500 ml Eigenblut zur Verfügung, welche nach erfolgter Blutstillung zurückgegeben werden können. Wie wird eine Hämodilution Wie bei einer Blutspende werden Ihnen jetzt direkt vor der Operation über eine Vene 500 bis 1500 ml Blut abgenommen und zur Aufbewahrung in einen speziell präparierten Plastikbeutel geleitet. Gleichzeitig erhalten Sie über eine Vene des anderen Armes eine Blutersatzlösung in gleicher Menge. Was geschieht mit dem Hämodilutionsblut? Das abgenommene Blut wird während der Operation am Narkoseplatz für Sie aufbewahrt und Ihnen bei Bedarf nach erfolgter Blutstillung zurückgegeben. Anästhesie im RKU viel mehr als nur Narkose.

7 12 13 Hinweise zur Eigenblutspende bitte unbedingt beachten! Hat die Hämodilution nachteilige Folgen? Negative Auswirkungen durch diese Maßnahmen sind nicht zu erwarten. Wie Sie sehen, bemühen wir uns sehr intensiv darum, Ihnen nach Möglichkeit die Transfusion von fremden Blutbestandteilen zu ersparen. Mit Ihrem Eigenblut ist es möglich, selbst größere Blutverluste ohne Fremdblutübertragung auszugleichen. Voraussetzung für eine sorgfältige Vorbereitung und Durchführung dieser Maßnahmen ist eine rechtzeitige Vorstellung zur Narkosevoruntersuchung, damit wir die notwendigen Kenntnisse über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand und Ihre Blutwerte erhalten. Trotz Verwendung von Eigenblut/-plasma ist nicht mit Sicherheit auszuschließen, dass aus zwingender Notwendigkeit doch die Übertragung von Fremdblut zusätzlich erforderlich werden kann. Für die Anzahl der gewonnenen Plasma- und Blutkonserven können wir keine Gewähr übernehmen. Ferner weisen wir darauf hin, dass Sie keinen Anspruch auf Ihr Blut oder Plasma erheben können, falls es wider Erwarten nicht benötigt oder Sie in einem anderen Krankenhaus operiert werden sollten. Nicht benötigte Eigen(blut)plasmakonserven werden nach Ablauf der Haltbarkeitsfrist vernichtet; sie dürfen ausschließlich für den Spender selbst verwendet und an keine andere Person verabreicht werden. Am Tag der Blutspende gut frühstücken, nicht nüchtern erscheinen! Eine Begleitperson ist erforderlich, da Sie nach der Spende nicht selbst mit dem Auto oder allein mit einem öffentlichen Verkehrsmittel fahren dürfen. Die Blutspende dauert etwa 3 Stunden, mit vorherigem Narkosegespräch verlängert sich der Aufenthalt auf ca. 5 Stunden. Bei Einnahme bestimmter gerinnungshemmender Medikamente ist unter Umständen eine Spende nicht möglich. Marcumar muss rechtzeitig so abgesetzt werden, dass der Quickwert > 60 % bzw. der INR-Wert < 1,4 ist. Clopidogrel (Plavix, Iscover ) muss 10 Tage vor der Spende abgesetzt werden. Heparin (z. B. Clexane, Fraxiparin, Innohep ) darf am Tag der Spende nicht injiziert worden sein. Acetylsalicylsäure (Asprin usw.) darf weiter eingenommen werden. Bitte kommen Sie in diesen Fällen direkt in der Funktionsdiagnostik Anästhesie vorbei oder melden Sie sich unter der Telefonnummer (07 31) Bitte bringen Sie zur Narkosevoruntersuchung/Eigenblutspende die Unterlagen (gelber Anamnesebogen und die Einwilligung zur Anästhesie und Eigenblutspende) ausgefüllt mit. Gehen Sie bitte bei jedem Termin direkt zur Funktionsdiagnostik Anästhesie. Nehmen Sie unverzüglich mit uns oder Ihrem Hausarzt Kontakt auf, wenn Sie nach der Eigenblutspende Anzeichen von Kreislaufstörungen, Übelkeit, Schwindel oder Schweißausbruch verspüren sollten; machen Sie uns spätestens beim nächsten Spendetermin auf diese sehr seltenen Nebenwirkungen oder sonstige Besonderheiten aufmerksam. Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Tel.: (07 31) Funktionsdiagnostik Anästhesie Tel.: (07 31) Diensthabender Anästhesist: Tel.: (07 31)

8 14 15 Aufklärung zur Übertragung von homologem Blut und homologen Blutbestandteilen (Fremdblut und Fremdblutbestandteilen) Wie bereits erwähnt, bemühen wir uns, Sie ihm Rahmen Ihrer Erkrankung (OP-unabhängig) bzw. geplanten Operation mit Eigenblut und Eigenblutbestandteilen zu versorgen. Dennoch gibt es Situationen, in denen eine Eigenblutentnahme nicht oder nur zu Teilen durchgeführt werden kann, zum Beispiel bei einer Infektion oder einer Tumorerkrankung im Operationsgebiet. Auch bei Notfalleingriffen kann die Eigenblutspende aus Zeitgründen nicht in allen Stufen durchgeführt werden. Es kann deshalb eine zusätzliche Fremdblutgabe erforderlich werden. Auch bei extrem hohem Blutverlust kann neben der Eigenblut- eine Fremdblutgabe zusätzlich notwendig werden. Auch wenn der Patient nicht genügend eigene Blutzellen aufweist (Anämie) oder der Bestand an Plasma zu niedrig ist, verbietet sich die Entnahme von eigenen Blut-Plasmabestandteilen. Wann ist eine Fremdbluttransfusion nötig? Je nach Bedarf kann die Übertragung von roten Blutkörperchen (Erythrozyten), Blutplättchen (Thrombozyten), Blutflüssigkeit (Plasma oder Plasmabestandteile) und aus Blut hergestellten Medikamenten notwendig sein. Die Entscheidung der Transfusionsbedürftigkeit wird von den behandelnden Ärzten nur nach sorgfältiger Abwägung getroffen. Sind die Vorteile einer Transfusion größer als die damit verbundenen Risiken, wird eine Behandlung mit Blut und Blutprodukten durchgeführt. Über die Möglichkeiten der Eigenblutspende wurden Sie bereits ausführlich aufgeklärt. Wie werden Fremdblut und Fremdblutbestandteile übertragen? Die Art und Menge des zu übertragenden Blutes bzw. der Blutbestandteile richtet sich nach dem Ausmaß des spezifischen Mangels an Blut- oder Blutbestandteilen, der bei Ihnen vorliegt und nach eventuell bestehenden Vorerkrankungen. Blut- und Blutplasma werden grundsätzlich in eine Vene (intravenös) in der Regel mittels Tropf verabreicht. Vor jeder Transfusion von Erythrozyten wird eine Verträglichkeitsprüfung durchgeführt (Kreuzprobe), auf die nur bei lebensbedrohlichen Notfällen verzichtet werden darf. Wie gross ist die Infektionsgefahr? Blutspender unterliegen einer strengen Auswahl und einer sehr sorgfältigen gesundheitlichen Kontrolle. Zusätzlich wird jedes Blutpräparat auf etwaige Krankheitserreger untersucht. Die wichtigen, für eine Infektion durch Blutübertragung verantwortlichen Erreger sind Viren. Dazu gehören die Hepatitisviren B und C, die Cytomegalie Viren und HI-Viren (HIV). Trotz der sehr sorgfältigen Untersuchung mit mehreren Methoden bleibt für den Empfänger von Blut- und Blutbestandteilen ein gewisses, wenn auch außerordentlich geringes Risiko bestehen, sich durch die Blutübertragung eine Infektion zuzuziehen. Zum Beispiel ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit Hepatitis-Viren (Hepatitis B) kleiner als 1 : , für eine Infektion mit HIV und Hepatitis C kleiner als 1:5 Millionen. Eine Übertragung von Bakterien wurde in Einzelfällen beobachtet. In Großbritannien wurde in wenigen Fällen bei Empfängern von Transfusionen, deren Spender später an der varianten Creutzfeld- Jakob-Krankheit (vcjk) erkrankten, ebenfalls der Erreger (so genannte Prionen) nachgewiesen. Bei der vcjk handelt es sich um eine in Deutschland bisher nicht beobachtete Erkrankung, die durch den Verzehr von bestimmten Nahrungsmitteln aus BSE-kranken Rindern erworben werden kann. Auch eine Infektion mit derzeit noch nicht bekannten Erregern kann nicht völlig ausgeschlossen werden.

9 # Folgende weitere Komplikationen und Nebenwirkungen können eventuell auftreten: Kein medizinischer Eingriff ist völlig frei von Risiken. Insbesondere können nachstehende Komplikationen und Nebenwirkungen auftreten: Selten kann es im Bereich der Einstichstellen oder Kathetern zu Blutergüssen, Thrombosen und /oder Verletzungen von Nerven kommen. Sehr selten besteht die Möglichkeit einer bakteriellen Infektion mit Ausbildung einer Blutvergiftung. Sehr selten tritt Zerfall von roten Blutkörperchen mit Kreislaufschock und Störung der Organfunktion wie der Gerinnung während der Transfusion oder mehrere Tage danach auf. Sehr selten tritt eine Immunisierung des Empfängers gegen übertragbare Blutzellen oder Bluteiweiße mit späteren Unverträglichkeitsreaktionen bei erneuter Transfusion auf. Sehr selten kommt es zu allergischen Reaktionen (z. B. Juckreiz, Hautausschlag). Sehr selten treten schwere allergische Reaktionen auf mit Kreislaufschock und z. B. Herzversagen und Atemversagen durch Unverträglichkeit, Immunreaktion der übertragenen Immunzellen gegen Zellen des Empfängers. Bei wiederholten Transfusionen roter Blutkörperchen über längere Zeiträume kann es zur Ablagerung von Eisen im Körper mit möglicher Schädigung innerer Organe (Leber, Herz, innere Drüsen) kommen. Diesen möglichen Komplikationen und Nebenwirkungen ist allerdings die medizinische Notwendigkeit der Übertragung von Blut und Blutbestandteilen in Ihrer Situation und der erwartete Nutzen dieser Maßnahme gegenüberzustellen. Für alle anfallenden Fragen steht Ihnen der aufklärende Arzt sehr gerne zur Verfügung. Einwilligungserklärung (Eigenblut) Von den vorstehenden Informationen über Plasmapherese, Eigenblutspende, maschinelle Autotransfusion und Hämodilution habe ich Kenntnis genommen. Frau/Herr Dr. hat mich in dem von mir gewünschten Ausmaß über die genannten Verfahren aufgeklärt, ich bin vollinhaltlich mit ihnen einverstanden. In Verbindung mit der bei mir vorgesehenen Operation wünsche ich die vorgenannten Maßnahmen zur Plasma- und Blutgewinnung und zur Eigentransfusion, soweit sie ärztlich angezeigt sind. Gleichzeitig bin ich damit einverstanden, dass mein Blut auf entzündliche Lebererkrankung (Hepatitis), HIV und auf Lues untersucht wird, wie es von der Gesetzgebung vorgeschrieben ist. Ich habe folgende Einschränkung: Ulm, den Unterschrift Patient Bitte ausfüllen: Name Vorname Geburtsdatum Unterschrift Arzt

10 18 19 Einwilligungserklärung zur Übertragung von homologem Blut und homologen Blutbestandteilen (Fremdblut und Fremdblutbestandteilen) Über eine notwendige Übertragung von Fremdblut und/oder Fremdblutbestandteilen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch von Frau/Herrn Dr. informiert. Hierbei wurden mir insbesondere risikoerhöhende Besonderheiten sowie eventuelle Neben- und Folgeeingriffe erklärt. Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich ausreichend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Übertragung von Fremdblut und/oder Fremdblutbestandteilen ein. Mit notwendig werdenden Neben- und Folgeeingriffen bin ich einverstanden. Mit der notwendigen Untersuchung meines Blutes einschließlich der Testung auf AIDS, Hepatitis B und Hepatitis C bin ich einverstanden. Bemerkungen zum Aufklärungsgespräch: Ort, Datum Unterschrift der Patientin/ des Patienten des gesetzlichen Vertreters* Unterschrift des Arztes Im Falle der Ablehnung einer Fremdblutübertragung: Die Übertragung von Fremdblut und/oder Fremdblutbestandteilen habe ich nach eingehender Aufklärung abgelehnt. Über die sich daraus ergebenden möglichen gesundheitlichen Nachteile wurde ich informiert. Ort, Datum Unterschrift der Patientin/ des Patienten des gesetzlichen Vertreters* Unterschrift des Arztes *Es ist grundsätzlich notwendig, dass beide Elternteile die Einwilligungserklärung unterschreiben. Liegt die Unterschrift nur eines Elternteils vor, so versichert die/ der Unterzeichnende zugleich, dass sie/er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt oder dass sie /er das alleinige Sorgerecht für das Kind hat.