Von der Krankheitsorientierung zur Personen - und Prozessorientierung

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1 Von der Krankheitsorientierung zur Personen - und Prozessorientierung Hausarzt-Tätigkeit im Wandel R. Glehr

2 Paradigmen Krankheitsorientierung Personenorientierung Prozessorientierung Wissenschaftsorientierung

3 Allgemeinmedizin Altes Paradigma Neues Paradigma Krankheitsorientiert Befundbezogen Zeitlich begrenzt kurativ-reaktiv Patient eher passiv problemorientiert Einzelmaßnahmeorientiert Patientenzentriert Biographiebezogen Kontinuierlich kurativ-präventiv-aktiv Patient eher aktiv umfassend Prozessorientiert

4 Krankheitsorientierung Subjekt-Objekt-Trennung Krankheit ein Konstrukt unabhängig von der Person Spezialisierung Experte managed, Patient befolgt Technisierung Gesundheit als Folge einer technischen Intervention Medikalisierung Heilung und Prävention vorrangig durch Medikamente Reparaturmedizin Eigenleistung des Patienten im Hintergrund

5 Problem-orientierte Betreuung Problemfeststellung, Diagnose bzw. Aequivalent Differentialdiagnosen Untersuchungen und Therapieplan für jedes einzelne Problem Durch Fragmentierung und Delegierung leichtere Bewältigung des Details Grenzen bei komplexen Situationen

6 Beispiel chronische Erkrankung früher heute Eher reaktive Betreuung eher Medikamenten-orientiert In Städten fachärztliche, am Land hausärztliche Betreuung Information, aber kaum strukturierte Schulung wenig soziale Hilfen vorausplanende Betreuung mit aktiven Maßnahmen Hausärztliche Betreuung im Team zusammen mit Spezialisten und nichtärztlichen Berufen Information und strukturierte Schulung Soziale Hilfen Selbsthilfegruppen

7 Meilensteine Personenorientierung USA, Robinson: 1946 Patients have families UK, Balint: 1957 Droge Arzt USA, Engel GL : 1960 Biopsychosoziales Modell CA, McWhinney: 1972 The patients perspective BRD, Uexküll/Wesiak: 1979 Psychosomatische Med. CA, M. Stewart: 1995 Patient Centred Medicine Israel, A. Antonovsky: 1997 Salutogenese

8 Balint Droge Arzt Professionalisierung durch reflektierende Selbsterfahrung Kenntnis der emotionalen Anteile der Arzt- Patienten-Beziehung (Übertragung, Gegenübertragung etc.) Undenkbares denken lernen Lästiges zum Interessanten wandeln

9 Bio-psycho-soziale Medizin George Engel ( ) differenzierte Diagnostik und Therapie des autonomen Patienten abhängig von Temperament, Persönlichkeitsstruktur, Geschlecht, sozialer Lebenswelt Dagegen: Bedürfnis nach weltweit vergleichbaren Standards für medizinische Handlungen From a realist perspective, biological phenomena (objective facts) tend to be seen as more reliable (and also more controllable) than the psychosocial context. (Elwyn, 2001)

10 Förderung biopsychosozialer Ressourcen Ich-Bereich physisch emotional mental Sinngebung Ziele Reflexionen Beziehungsbereich Menschen Arbeit Dinge

11 Patienten-orientierte Konsultation Jan McWhinney Exploration von Krankheit (disease) und Kranksein (illness) aktive Fragen nach der Sichtweise des Patienten nach den Auswirkungen im psychosozialen Bereich mach seinen Vorstellungen über Diagnostik und Therapie Auftragsklärung Festlegung einer gemeinsamen Agenda Suche nach einer gemeinsamen Entscheidung

12 Informed decision Evidence-based patient choice (Hope 1996) Bewusstsein für Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten Rechte und Eigenverantwortung der Patienten Verpflichtung zur ausreichenden Information auch Unsicherheiten Auswahlmöglichkeiten Beachtung von Regeln des Sozialversicherungssystems Begrenztheit der Ressourcen, Schutz der Allgemeinheit vor individuellen Wünschen Konsumentenschutz

13 Statusdefinition in jeder Konsultation Patient passiv, sucht ärztliche Hilfe, befolgt gläubig ärztlichen Rat Klient partnerschaftliche Langzeitbeziehung wie bei Steuerberatern, Anwälten, Konsument selbstbestimmte, kritische, fordernde Anwender des Systems

14 Ziel-orientierte Betreuung patientenorientiert Synthese der Teilprobleme Prioritäten bei Diagnose und Behandlung Zielvereinbarung Kompromiss - Teil der Betreuung stärkere Eigenverantwortung des Patienten

15 Salutogenese Kohärenzgefühl (Aaron Antonovsky ) Gefühl für Verstehbarkeit sense of comprehensibility Gefühl für Handhabbarkeit bzw. Bewältigbarkeit sense of manageability Gefühl für Sinnhaftigkeit bzw. Bedeutsamkeit sense of meaningfulness Keine lineare Beziehung zwischen Anwesenheit von Erregern und Ausbrechen einer Krankheit!

16 Meilenstein Prozessorientierung USA, Kaiser Permanente: 1940er comprehensive, structured, cost-effective, high quality care Österreich, Braun: 1946 Beratungsursache statt Diagnose 1986 programmierte Diagnostik BRD, Verdener Arbeitskreis 1966 Strukturforschung USA, Donabedian: 1968 Qualität im Gesundheitswesen USA, 1980er Disease Management Programme 1996 Chronic Care Modell

17 Prozessorientierung Frederick Winslow Taylor ( ) Arbeit auf präzisen Anweisungen des Managements beruhend Voraussetzung ist die Aufteilung in kleine Einheiten und Standardisierung Geld dient der Motivation, Gesamtaufwand wird trotz höherer Produktivität aber gleich gehalten. Schlagworte: Efficiency, Quality, Productivity

18 Industrialisierung im Gesundheitswesen Taylorismus New Public Management der 80er Jahre: Übernahme privatwirtschaftlicher Managementtechniken in den Verwaltungsbereich Reaktion auf Finanzierungskrise des Wohlfahrtsstaates Schlagworte: Effizienzkriterien, Projektmanagement, Kundenorientierung, Zielvereinbarung, Total Quality Management, Benchmarking etc.

19 Aspekte der Industrialisierung Fragmentierung: Spezialisierung auf Organe, Subspezialisierung auf einzelne Verrichtungen Prozessorientierung Standardisierung Leitlinienerstellung Dokumentation Evaluierung Machtzuwachs der Manager gegenüber Arbeitern

20 Kostensenkung unter Qualitätskontrolle Managed Care Verschiedene Steuerungsmodelle Vielfalt von Werkzeugen und Organisationsformen Einschränkung der ärztlicher Autonomie Gate-Keeping, Einschränkung der Wahlfreiheit Behandlung nach Leitlinien Gestufte, integrierte Versorgung, Disease Manager, Case Manager

21 Programmierte Betreuung Disease Management Beginn mit Blutzuckermessstreifen und -geräten für Patienten in den 70ern Kontrolle in Eigenverantwortung Entscheidungskorridore für Messergebnisse Patientenschulungen Neudefinition der Rolle des Arztes

22 Chronic Care Modell Ed Wagner 1996 Arbeitsteilige integrierte Versorgung geschultes pro-aktives Versorgungsteam informierter aktiver Patient Informationssysteme Entscheidungsunterstützung z.b. Leitlinien Checklisten Erinnerungssysteme Patientenpass

23 Integrierte Versorgung (deutsche Version des Managed Care) Vernetzung der Versorgungsebenen ambulant, stationär, rehabilitativ Wirtschaftlich: Medizinisch: Fallbudgetierung Behandlungsvertrag mit Patienten Analyse und Definition der Leistungserbringung Behandlungspfade Behandlung an der best geeigneten und ökonomischsten Stelle (Hausarzt- aber auch Facharztmodelle)

24 Meilenstein Wissenschaftsorientierung Archie Cochrane ( ) 1972 Effectiveness and efficiency - Random Reflections on Health Service Metastudien: systematische Bewertung klinischer Studien David L. Sackett 1993 Evidence Based Medicine

25 EBM - Revolution EBM: Abstützung medizinischer Entscheidungen auf Patientenwünsche, individuelle klinische Erfahrung externe Beweise aus systematischer Forschung Cochrane Collaboration: Erarbeitung von Grundlagen für medizinische Entscheidungen Reviewgruppen in weltweitem Wissenschafts-Netz systematische Übersichtsarbeiten zur Bewertung von Diagnostik und Therapien

26 Wissensmanagement systematischer Umgang mit Wissen Auswählen, Organisieren, Filtern, Darstellen Hilfen für Suchen, Speichern, Anwenden Definitionsmacht für Wissen Möglichkeit Bedeutung von Wissen zu definieren Kampf zwischen Profession, Politik, Wirtschaft Kampf innerhalb der Profession

27 Wissensproblematik Grundversorgung Explosion verfügbaren Wissens Verkürzung der Halbwertszeit Verfügbarkeit des Wissens für alle (Internet) Definitionsmacht bei Spezialisten Vielfalt der Bereiche Krankheit psychosoziale Dynamik andere Leistungserbringer Organisatorisches Betriebswirtschaftliches Regelwerke im Gesundheitswesen

28 Implizit - Explizit Implizites Wissen: Erfahrungen, Gefühle, persönliche Überzeugungen und Wertungen, schwer dokumentierbar, formalisierbar, artikulierbar, transferierbar Explizites Wissen: formulierbar: schriftlich, mündlich oder bildlich, kodierfähig leicht transferierbar

29 Grenzen expliziten Wissens Bereich komplexer sinnlicher Wahrnehmung Einschätzungen komplexer Situationen z.b. Multimorbidität emotionale Beziehung zum Objekt Je höher Expertentum desto weniger können Erfahrungen in einen Algorithmus transformiert werden (Dreyfus 1987)

30 Handlung im Bereich des Nichtwissens Nichtwissen ist... der stetig sich regenerierende Schatten des Wissenszuwachses. (Gamm 2005) Nichtwissen im Modus des gewussten Nicht-Wissen- Könnens ist der genaueste Ausdruck eines hoch entwickelten Expertenwissens. (May 2003) Expertenwissen beinhaltet Expertise im Umgang mit Entscheidungen im Unsicherheitsbereich

31 Halbwissen vermeidet Erfahrung und Zweifel liebt Schemata zur Bewältigung der Realität, um Angst vor dem Unbegreiflichen zu kompensieren vermeidet Diskussion über implizites Wissen Durch geistige Fertigfabrikate kann sich der Einzelne im System von Produktion und Verwaltung erfolgreich behaupten (Euler 2003).

32 Implizites Wissen Polanyi 1969 Tacit knowledge Knowing how... Entscheidungskompetenz angesichts verschiedener Möglichkeiten schwer ausdrückbares Hintergrundwissen potentielles Wissen Wir wissen mehr, als wir zu sagen wissen

33 Tacit knowledge Beispiel Qualitätszirkel Lernort für implizites Wissen Bildung einer kleinen Wissensgemeinschaft Synthese von explizitem und implizitem Wissen Transformation von implizitem in explizites Wissen "Hence all knowledge is rooted in tacit knowledge, a wholly explicit knowledge is unthinkable." (Polanyi 1969)

34 Tacit Knowledge Beispiel Lehrpraxis Transfer von implizitem Wissen Erfahrung ist Ziel des Lernens Wahrnehmungsfähigkeit ist Voraussetzung Erfahrungsgewinne resultieren aus der Reflexion Umgang mit Nichtwissen bzw. Unsicherheit ist wichtiger Teilaspekt

35 Allgemeinmedizinische Wissensgemeinschaft global learning community Gemeinsamer Wissensbereich Sammlung von Themen, Schwerpunkten, offenen Problemen, Zielen Beziehungsgemeinschaft persönliche und institutionelle Beziehungen, förderliche Atmosphäre, regelmäßige Zusammentreffen, Entwicklung einer gemeinsamen Identität Gemeinsamer Erfahrungsbereich Ideen, Instrumente, Ansätze, Dokumente, Best Practice Fälle, Geschichten und Erfahrungen

36 Wo stehen die Allgemeinmedizin, wo und wie hat sie Zukunft? Krankheitsorientierung Personenorientierung Prozessorientierung Wissenschaftsorientierung

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