Ermittlungen eines Lebensmittel bedingten(?) Ausbruchs mit über 100 Erkrankten nach einer Abiturfeier

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1 17. NRW Dialog Infektionsschutz NRW am in Dortmund Ermittlungen eines Lebensmittel bedingten(?) Ausbruchs mit über 100 Erkrankten nach einer Abiturfeier Marita Stawinoga Ralf Ortmanns Gesundheitsamt Heinsberg

2 Meldung Montag, E Mail: Ein Lehrer meldet ca. 80 Erkrankungen nach einer Abiturfeier am Freitag,

3 Meldung Montag, E Mail: Ein Lehrer meldet ca. 80 Erkrankungen nach einer Abiturfeier am Freitag, Symptomatik: massiver wässriger Durchfall Magen Darm Krämpfe z.t. mit Blut im Stuhl über ca. 36 Stunden Auftreten 2 3 bis 10 Stunden nach Verzehr des Buffets

4 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: Zeitgleich fand eine Abschlussfeier einer Realschule statt.

5 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: Zeitgleich fand eine Abschlussfeier einer Realschule statt. Das Buffet war für beide Feiern gleich und wurde gemeinsam zubereitet.

6 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: Zeitgleich fand eine Abschlussfeier einer Realschule statt. Das Buffet war für beide Feiern gleich und wurde gemeinsam zubereitet. Eine Speisekarte wurde ausgehändigt.

7 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: Zeitgleich fand eine Abschlussfeier einer Realschule statt. Das Buffet war für beide Feiern gleich und wurde gemeinsam zubereitet. Eine Speisekarte wurde ausgehändigt. Abiturfeier: zusätzlich ca. 80 selbst zubereitete Nachtische und Süßwarenstand

8 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: In der Küche waren an diesem Tag 9 Personen beschäftigt: 7 P. bei der Zubereitung, 2 P. bei der Ausgabe.

9 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: In der Küche waren an diesem Tag 7 Personen beschäftigt: 5 P. bei der Zubereitung, 2 P. bei der Ausgabe. Eine Folgebelehrung nach 42,43 IfSG lag für alle Mitarbeiter/innen vor Ort vor,

10 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: In der Küche waren an diesem Tag 7 Personen beschäftigt: 5 P. bei der Zubereitung, 2 P. bei der Ausgabe. Eine Folgebelehrung nach 42 IfSG lag für alle Mitarbeiter/innen vor Ort vor, die Bescheinigungen der Erstbelehrungen wurden nachgereicht.

11 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: In der Küche waren an diesem Tag 7 Personen beschäftigt: 5 P. bei der Zubereitung, 2 P. bei der Ausgabe. Eine Folgebelehrung nach 42 IfSG lag für alle Mitarbeiter/innen vor Ort vor, die Bescheinigungen der Erstbelehrungen wurden nachgereicht. Relevante hygienisch Mängel konnten nicht gefunden werden.

12 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: Rückstellproben waren bis auf gekochten Reis nicht vorhanden.

13 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Aufsuchen des Caterers: Rückstellproben waren bis auf gekochten Reis nicht vorhanden. Im gekochten Reis konnte Bacillus cereus nachgewiesen werden.

14 Beschreibung Bacillus cereus Lebensmittel vergiftendes Bakterium, das besonders im Reis auftritt

15 Beschreibung Bacillus cereus Lebensmittel vergiftendes Bakterium, das besonders im Reis auftritt Kann auch über Staub und Erdpartikel in die Nahrung (Gewürze, Trockenpilze, Milch) gelangen

16 Beschreibung Bacillus cereus Lebensmittel vergiftendes Bakterium, das besonders im Reis auftritt Kann auch über Staub und Erdpartikel in die Nahrung (Gewürze, Trockenpilze, Milch) gelangen Es bildet 2 Toxine: a) Erbrechens Toxin: führt nach 0,5 bis 6 Stunden zu Übelkeit und Erbrechen, seltener zu Bauchkrämpfen und Durchfälle, Hitze und Säurestabil b) Diarrhoe Toxin: führt nach 8 bis 16 Std. zu wässrigen Durchfällen, die nach 12 bis 24 Std. abklingen Hitze und Säureempfindlich

17 Beschreibung Bacillus cereus Lebensmittel vergiftendes Bakterium, das besonders im Reis auftritt Kann auch über Staub und Erdpartikel in die Nahrung (Gewürze, Trockenpilze, Milch) gelangen Es bildet 2 Toxine: a) Erbrechens Toxin: führt nach 0,5 bis 6 Stunden zu Übelkeit und Erbrechen, seltener zu Bauchkrämpfen und Durchfälle, Hitze und Säurestabil b) Diarrhoe Toxin: führt nach 8 bis 16 Std. zu wässrigen Durchfällen, die nach 12 bis 24 Std. abklingen Hitze und Säureempfindlich Kann in Milcherzeugnissen zu Bitterkeit und Süßgerinnung mit deutlichen Geschmacksveränderungen führen

18 Ermittlungen des Lebensmittelüberwachungsamtes Die erneute Ermittlung beim Caterer ergaben eine ausreichende Erhitzung des Reis. Ergebnis der Laboruntersuchung am : Bei dem im Reis nachgewiesenen Bacillus cereus handelte es sich nicht um einen Toxinbildner.

19 Ermittlungen des Gesundheitsamtes : Benachrichtigung und Austausch mit dem Lebensmittelüberwachungsamt Ermittlungen beim betroffenen Gymnasium Erstellung des Fragebogens : Versendung des Fragebogens an die Teilnehmer der Abiturfeier : Ausgabe der Stuhlröhrchen an die Schule bis : Ermittlungen bei der Realschule : Versendung des Fragebogens an die Teilnehmer der Realschulfeier bis : Laboreingang der Stuhlröhrchen

20 Zeitachse B.cereus Prüfbericht Ermittlungen F e i e r M e l d u n g Versand Fragebögen Stuhluntersuchungen (Laboreingang) Rücklauf und Auswertung Fragebögen

21 Stuhluntersuchungen bis (Eingang Labor) 10 asymptomatischen Personen aus dem Personal des Caterers 10 erkrankte Teilnehmer der Abiturfeier (davon 2 Kinder einer Mitarbeiterin des GA)

22 Stuhluntersuchungen 20 Untersuchungen auf : Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter jejuni/coli, Noroviren, Rotaviren Davon 4 Erkrankte zusätzlich auf: Bacillus spp., EHEC, EIA, EPEC

23 Stuhluntersuchungen 20 Untersuchungen auf : Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter jejuni/coli, Noroviren, Rotaviren Davon 4 Erkrankte zusätzlich auf: Bacillus spp., EHEC, EIA, EPEC Ergebnis: Alle Untersuchungen waren negativ auf alle Erreger.

24 Fragebögen Items: Personalien Teilnahme Abi /Realschulfeier Erkrankt, Arztbesuch, Stationäre Behandlung ja/nein Erkrankungsdatum Dauer des stationären Aufenthaltes Verzehr der angebotenen Speisen

25 Items: Fragebögen Personalien Teilnahme Abi /Realschulfeier Erkrankt, Arztbesuch, Stationäre Behandlung ja/nein Erkrankungsdatum Dauer des stationären Aufenthaltes Verzehr der angebotenen Speisen Da der meldende erkrankte Lehrer angegeben hatte, dass er und seine ebenfalls erkrankte Frau nur Wasser getrunken hätten, wurde auf eine Abfrage der Getränke verzichtet.

26 Fragebögen Teilnehmer Abiturfeier ca. 430 Realschulfeier ca.80 Angeschrieben wurden die Lehrer der beiden Schulen per E Mail und Fax und die teilnehmenden SchülerInnen per Post mit der Bitte, den Fragebogen an die teilnehmenden Gäste weiter zu reichen.

27 Fragebögen Die Auswertung der Fragebögen erfolgte mit Hilfe der Linelist des LZG/RKI. Datum der Eingabe (in Zelle G1 angeben, wird für Berechnung des Alters benötigt): Anzahl Erkrankte/Fälle: 110 Anzahl Nichterkrankte/K ontrollen: 128 (j/n) Durchfall (j/n) Erbrechen (j/n) Fieber (j/n) Krampf artige Bauch schmerzen (j/n) Datum Symptom beginn (tt.mm.jjjj) Hospita lisiert (j/n) Frischkäse Dip Olivenpaste Dip Melone Schinken Kaltes Putenschnitzel Strauchtomate mit Mozarella italienische Antipasti Frischer Salat und Rohkost Senfdressing Cocktaildressing Schweinefilet Champignonrahmsoße Pfeffersoße Hähnchenbrust Curry Früchtesoße Kräutersoße Gemüseauswahl Kartoffelgratin Spätzle Butterreis Süßwaren Schülerstand Mitgebrachter Nachtisch Schweineschnitzel Wraps Nudelgericht Speise 26 Speise 27 Speise 28 Speise 29 Speise 30 Speise 31 Speise 32 Speise 33 Speise 34 Speise 35 Speise 36 Speise 37 Speise 38 Speise 39 Speise 40 ID Name Vor nam e Erkra nkt (j/n) Aktenz eichen Gebur tsdatum (tt.m m.jjjj) Alter (bere chnet ) Gesc hlech t Adresse

28 Fragebögen bis zum betrug der Rücklauf Gesamt Abiturfeier Realschulfeier Gesamt

29 Fragebögen Erkrankungszahlen Gesamt Abiturfeier Realschulfeier Gesamt Erkrankt (0 Erkrankungen von 80) Gesund

30 Fragebögen Beurteilung: Es fällt auf, dass keiner der Teilnehmer der Realschulfeier erkrankte, obwohl nach Angaben des Caterers die Speisen für beide Feiern gemeinsam zubereitet wurden. Eine Verunreinigung der Speisen ist somit erst nach der Aufteilung auf die beiden Feiern zu vermuten.

31 Fragebögen Geschlechtsverteilung Da bei der Realschulfeier keine Erkrankungen auftraten, wurden nur die Daten der Abiturfeier ausgewertet: Antworten Erkrankt Gesund m w %m 50% 50% %w 53,4% 46,6% Beurteilung: Die Geschlechtsverteilung lässt keine Rückschlüsse auf die Art der Erkrankung zu.

32 Fragebögen Altersverteilung der Erkrankungen: Abiturfeier: Jahre, Altersmedian 46 Jahre, Realschule Jahre, Altersmedian 40 Jahre. Beurteilung: Aus der Altersverteilung können keine Rückschlüsse aus der Art der Erkrankung geschlossen werden.

33 Fragebögen Epidemiologische Kurve: Erkrankungsbeginn Auf 16 Antwortbögen war kein Erkrankungsdatum angegeben.

34 Fragebögen Epidemiologische Kurve Beurteilung: Der fast zeitgleiche Ausbruch der Erkrankung lässt vermuten, dass es sich nicht um eine bakterielle oder virale Ursache gehandelt hat, da hier eine breitere zeitliche Streuung zu erwarten gewesen wäre.

35 Fragebögen Epidemiologische Kurve Beurteilung: Der fast zeitgleiche Ausbruch der Erkrankung lässt vermuten, dass es sich nicht um eine bakterielle oder virale Ursache gehandelt hat, da hier eine breitere zeitliche Streuung zu erwarten gewesen wäre. Möglicherweise handelt es sich um eine Toxinbildung, die die sehr kurze Inkubationszeit von wenigen Stunden oder Tagen und das zeitlich begrenzte Ausbruchsgeschehen erklären könnten.

36 Fragebögen Epidemiologische Kurve Beurteilung: Der fast zeitgleiche Ausbruch der Erkrankung lässt vermuten, dass es sich nicht um eine bakterielle oder virale Ursache gehandelt hat, da hier eine breitere zeitliche Streuung zu erwarten gewesen wäre. Möglicherweise handelt es sich um eine Toxinbildung, die die sehr kurze Inkubationszeit von wenigen Stunden oder Tagen und das zeitlich begrenzte Ausbruchsgeschehen erklären könnten. Eine weitere Hypothese wäre eine sonstige toxische Wirkung durch chemische oder medikamentöse Zusätze von denen jedoch eine geschmackliche Veränderung der Speisen zu erwarten gewesen wäre.

37 Fragebögen Schwere der Erkrankung: Erkrankt ohne Arztbesuch 103 Personen Erkrankt mit Arztbesuch 2 Personen Stationäre Krankenhausbehandlung: 3 Personen keine Angabe: 2 Personen

38 Fragebögen Schwere der Erkrankung: Erkrankt ohne Arztbesuch 103 Personen Erkrankt mit Arztbesuch 2 Personen, Stationäre Krankenhausbehandlung: 3 Personen keine Angabe: 2 Personen Beurteilung: Es handelte sich um ein zeitgleiches und plötzliches einsetzendes Krankheitsgeschehen mit vorwiegend kurzer Krankheitsdauer, so dass sich ein Arztbesuch in den meisten Fällen erübrigte. Es gab lediglich vereinzelte mündliche Berichte über ein verlängertes Durchfallgeschehen.

39 Fragebögen Speisen Odds Ratio ohne Realschule Relatives Risiko ohne Realschule OR mit Realschule Schweinefilet 8,4 3,6 6,7 3,2 Champignonrahmsoße 8,3 2,8 4,2 2,2 Kräutersoße 4,4 1,9 4,4 1,9 Melone 3,1 1,7 2,4 1,5 Mitgebrachter Nachtisch 2,8 1,8 2,8 1,8 Gemüseauswahl 2,5 1,7 1,7 1,4 Hähnchenbrust 2,4 1,6 1,7 1,3 Spätzle 2,1 1,5 1,2 1,1 Schinken 2,1 1,4 1,7 1,3 Pfeffersoße 1,8 1,6 1,2 1,1 Kartoffelgratin 1,7 1,3 1,5 1,3 Italienische Antipasti 1,5 1,2 1,2 1,1 Curryfrüchtesoße 1,4 1,2 1,4 1,2 Senfdressing 1,4 1,2 1,0 1,0 Frischer Salat u. Rohkost 1,4 1,2 0,8 0,9 Süßwaren Schülerstand 1,3 1,1 1,3 1,8 Kaltes Putenschnitzel 1,3 1,2 1,0 1,0 Butterreis 1,2 1,1 1,2 1,1 Cocktaildressing 1,2 1,1 0,9 0,9 Strauchtomaten 1,2 1,1 0,7 0,8 Frischkäsedip 0,9 1,0 0,9 0,9 Olivenpaste Dip 0,9 0,9 0,9 0,9 RR mit Realschule

40 Fragebögen Beurteilung: Aufgrund der ODDS RATIO und des hohen Relativen Risikos muss davon ausgegangen werden, dass die Durchfallerkrankung durch den Verzehr von Schweinefilet, Champignonrahmsoße (und/oder Kräutersoße) verursacht wurde. Es gab auf den Fragebögen mehrere Hinweise, dass die Soßen geronnen gewesen seien. Das Schweinefilet wurde in der Regel mit Soße und Gemüse verzehrt.

41 Fragebögen Beurteilung: Aufgrund der ODDS RATIO und des hohen Relativen Risikos muss davon ausgegangen werden, dass die Durchfallerkrankung durch den Verzehr von Schweinefilet, Champignonrahmsoße (und/oder Kräutersoße) verursacht wurde. Es gab auf den Fragebögen mehrere Hinweise, dass die Soßen geronnen gewesen seien. Das Schweinefilet wurde in der Regel mit Soße und Gemüse verzehrt. Die geringe ODDS RATIO lässt den Reis als Ursache als eher unwahrscheinlich erscheinen.

42 Fragebögen Beurteilung: Aufgrund der ODDS RATIO und des hohen Relativen Risikos muss davon ausgegangen werden, dass die Durchfallerkrankung durch den Verzehr von Schweinefilet, Champignonrahmsoße (und/oder Kräutersoße) verursacht wurde. Es gab auf den Fragebögen mehrere Hinweise, dass die Soßen geronnen gewesen seien. Das Schweinefilet wurde in der Regel mit Soße und Gemüse verzehrt. Die geringe ODDS RATIO des Reis lässt eine Ursache als eher unwahrscheinlich erscheinen. Nach Durchsicht der ersten 20 Fragebögen bestand der Verdacht, dass die Pfeffersoße ursächlich für den Erkrankungsausbruch verantwortlich sein könnte. Daraufhin wurde der Pfeffer untersucht. Es konnte jedoch nicht mehr der Pfeffer aus der verwendeten Verpackung sichergestellt werden, lediglich Pfeffer auf der gleichen Lieferung ohne Kenntnis der Chargennummer. Ein Durchfallerreger wurde nicht gefunden.

43 Zusammenfassung Abiturfeier: ca.430 Teilnehmer 110 Erkrankte Realschulfeier: ca. 80 Teilnehmer 0 Erkrankte

44 Zusammenfassung Abiturfeier: ca.430 Teilnehmer 110 Erkrankte Realschulfeier: ca. 80 Teilnehmer 0 Erkrankte Caterer: keine relevanten hygienischen Mängel die Buffets wurden gemeinsam zubereitet keine Rückstellproben im Reis Bacillus cereus ohne Toxinbildung, der jedoch aufgrund der Klinik, der OR und RR nicht als Ursache angesehen werden kann

45 Zusammenfassung Abiturfeier: ca.430 Teilnehmer 110 Erkrankte Realschulfeier: ca. 80 Teilnehmer 0 Erkrankte Caterer: keine relevanten hygienischen Mängel Die Buffets wurden gemeinsam zubereitet keine Rückstellproben im Reis Bacillus cereus ohne Toxinbildung, der jedoch aufgrund der Klinik und der OR nicht als Ursache angesehen werden kann. Erkrankung: massiver wässriger Durchfall, Magen Darm Krämpfe, z.t. mit Blut im Stuhl kurze Inkubationszeit fast zeitgleicher Krankheitsbeginn kurzer Krankheitsverlauf mit Ausheilung ohne ärztliche Behandlung

46 Zusammenfassung Abiturfeier: ca.430 Teilnehmer 110 Erkrankte Realschulfeier: ca. 80 Teilnehmer 0 Erkrankte Caterer: keine relevanten hygienischen Mängel Die Buffets wurden gemeinsam zubereitet keine Rückstellproben im Reis Bacillus cereus, der jedoch aufgrund der Klinik und der OR nicht als Ursache angesehen werden kann. Erkrankung: massiver wässriger Durchfall, Magen Darm Krämpfe, z.t. mit Blut im Stuhl kurze Inkubationszeit fast zeitgleicher Krankheitsbeginn kurzer Krankheitsverlauf mit Ausheilung ohne ärztliche Behandlung Erregernachweis: Bei fehlenden Rückstellproben konnte bis auf Bacillus cereus kein Erregernachweis in den Speisen geführt werden. Bei allen 20 untersuchten Personen konnte kein Durchfallerreger nachgewiesen werden.

47 Zusammenfassung Abiturfeier: ca.430 Teilnehmer 110 Erkrankte Realschulfeier: ca. 80 Teilnehmer 0 Erkrankte Caterer: keine relevanten hygienischen Mängel Die Buffets wurden gemeinsam zubereitet keine Rückstellproben im Reis Bacillus cereus, der jedoch aufgrund der Klinik und der OR nicht als Ursache angesehen werden kann. Erkrankung: massiver wässriger Durchfall, Magen Darm Krämpfe, z.t. mit Blut im Stuhl kurze Inkubationszeit fast zeitgleicher Krankheitsbeginn kurzer Krankheitsverlauf Erregernachweis: Bei fehlenden Rückstellproben konnte bis auf Bacillus cereus kein Erregernachweis in den Speisen geführt werden. Bei allen 20 untersuchten Personen konnte kein Durchfallerreger nachgewiesen werden. OR und RR: hohe Werte bei Schweinefilet und Kräutersoße lassen diese Speisen als die wahrscheinlichste Ursache erscheinen.

48 Zusammenfassung Fazit: Da beide Buffets gemeinsam zubereitet wurden, muss die Verunreinigung nach der Aufteilung auf die beiden Feiern erfolgt sein. Da keine mikrobielle Ursache gefunden wurde, kommt auch eine chemische oder medikamentöse Ursache in Betracht.

49 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit