Aus der Klinik für Allgemein- Viszeral- und Thoraxchirurgie des Universitätsklinikum Hamburg - Eppendorf. Direktor: Prof. Dr. J.

Transkript

1 Aus der Klinik für Allgemein- Viszeral- und Thoraxchirurgie des Universitätsklinikum Hamburg - Eppendorf Direktor: Prof. Dr. J. Izbicki Wertigkeit der Angiographie zur präoperativen Planung vor Pankreaseingriffen - Eine retrospektive Studie - DISSERTATION zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin dem Fachbereich Medizin der Universität Hamburg vorgelegt von Seyed Mohammad AGHA MOHAMMAD ABADI aus dem Iran Hamburg 2006

2 Angenommen vom Fachbereich Medizin der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf am: Veröffentlicht mit Genehmigung des Fachbereiches Medizin der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prüfungsausschuss: 2. Gutachter/in: Prüfungsausschuss:3. Gutachter/in: 2

3 3

4 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Indikation zur Operation Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis Pankreastumore Pankreaszysten und Pseudozysten Pankreasmissbildungen Material und Methoden Studienziele der vorliegenden retrospektiven Prüfung Patienten Viszerale Angiographie Seldinger-Technik Operationsverfahren Whipple sche Pankreasresekion Partielle Duodeno-Pankreatektomie (klassische Whipple sche Operation) Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger Pankreaslinksresektion Pankreaskopfresektion mit longitudinaler Pankreatico Jejunostomie nach Frey Ergebnisse Zugrundeliegende Erkrankungen Operationsverfahren Komplikationen Korrelation mit präoperativer CT/Angiographie Korrelation mit Operationsverfahren Korrelation mit Krankheitsbild Gefäßanomalien Erfassung der Gefäßanomalien anhand der präoperativen 30 Angiographie Zufallsbefunde Pathologische Befunde im portalvenösen Abstromgebiet Anomalien bzw. Veränderungen der Arteria gastroduodenalis Anomalien bzw. Veränderungen des Truncus coeliacus und der leberversorgenden Gefäße Erfassung der Anomalien anhand der CT-Befunde

5 Präoperative EUS-Befunde Intraoperative Befunde Diskussion Grundlage der Studie Präoperative Einschätzung von Komplikationen anhand der Angiographiebefunde Intraoperative Befunde Gefäßanomalien und deren Erfassung anhand der Angiographie Zusammenfassung Literaturverzeichnis

6 6

7 1. Einleitung Die Bedeutung der Angiographie bei der Diagnosestellung von Pankreaserkrankungen bzw. vor operativen Pankreaseingriffen wird kontrovers diskutiert. Dieses liegt teilweise an der unbefriedigenden Differentialdiagnostik des Pankreaskarzinoms zur chronischen Pankreatitis, die mittlerweile durch bessere Untersuchungsverfahren (Computertomographie, Ultraschallgestützte Feinnadelbiopsie, ERCP) besser beurteilt werden kann. Mit Ausnahme von kleinen endokrin aktiven Tumoren, die eine Indikation für eine Angiographie darstellen, werden bei der Diagnose bzw. der Differentialdiagnose von Pankreastumoren primär die o.g. Methoden eingesetzt. Wenn aber diese Verfahren widersprüchliche oder technisch unzureichende Ergebnisse erzielen, ist eine Angiographie nach wie vor indiziert [14, 27]. Sie wird derzeit präoperativ zur Beurteilung der Tumorresektabilität, zur präoperativen Darstellung der Gefäßanatomie oder bei unklarem Befund im Computertomogramm durchgeführt, aber bei einer möglichen Tumorinfiltration der V. portae, V. lienalis, V. mesenterica superior, A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus für die chirurgische Indikationsstellung in Frage gestellt. Besonders bei älteren Risikopatienten ist eine Angiographie dennoch wünschenswert [25]. Ihre Bedeutung nach Pankreasoperationen wurde 1982 anhand einer randomisierten Studie von Vogel et al. untersucht. [55] Indikationen für eine Angiographie waren die Kontrolle des Eingriffskonzepts, der Nachweis bzw. Ausschluss von Tumorrezidiven oder Metastasen und die Verlaufsbeobachtung nach palliativen Eingriffen zur Beurteilung des Eingriffserfolges. Als Alternative standen die Sonographie und Computertomographie zur Diskussion. Diese waren zur Beurteilung der Morphologie der Leber und zum Ausschluss von Lebermetastasen die Methode der Wahl. Bei der Analyse des Operationsgebietes waren diese Untersuchungsmethoden aufgrund des nach Duodenopankreatektomie, biliodigestiven Anastomosen und/oder Gastroenterostomien regelmäßig zu beobachtenden Meteorismus nicht durchführbar. Bei der Computertomographie führte die durch eine Operation veränderte 7

8 Morphologie des Oberbauches zu Schwierigkeiten bei der Zuordnung der nachweisbaren Strukturen. Die Auswertung der Angiogramme von 35 Patienten der vorliegenden Studie haben gezeigt, dass sich die durch den operativen Eingriff bedingten Veränderungen oder Veränderungen durch ein Tumorrezidiv oder eine Metastasierung zum Teil voneinander trennen lassen [55]. Eine weitere Indikation für eine Angiographie stellt die Gefäßversorgung der Leber dar, die bei unterschiedlichen Operationstechniken am Pankreas mit einbezogen werden kann. In rund 45% der Fälle liegt eine Gefäßanomalie im Bereich des Truncus coeliacus bzw. der A. mesenterica superior vor. Gefäßanomalien stellen sich einerseits als atypische Abgänge der grossen viszeralen Arterien der Aorta abdominalis, anderseits als atypische Abgänge einzelner viszeralen Hauptarterien dar [52]. Hinsichtlich der operativen Strategie ist hierbei insbesondere die Versorgung des rechten Leberlappens oder selten gar der gesamten Leber (A. hepatica dextra aus der A. mesenterica sup., Truncus hepato-mesentericus) von Bedeutung. Das Vorhandensein von Gefäßanomalien kann sowohl bei den versorgenden Gefäßen des Pankreas als auch der Leber mit Hilfe der präoperativen Angiographie abgeklärt werden. 1.1 Indikation zur Operation Die Indikation zur operativen Behandlung von Pankreaserkrankungen wird weitgehend in Abhängigkeit von klinischen Symptomen gestellt. Rezivierende Schmerzzustände, progredienter Gewichtsverlust, Kompressionserscheinungen an Nachbarorganen und/oder Malignitätsverdacht sind anerkannte Operationsindikationen [41]. Benigne Erkrankungen des Pankreas, die eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff darstellen können sind: Pankreatitiden, die unter Berücksichtigung von Klinik und Morphologie in akute und chronische Formen unterteilt werden, Benigne Pankreastumoren, Zysten und Pseudozysten, symptomatische Pankreasmissbildungen und Pankreastraumen. 8

9 Beim Pankreaskarzinom unterscheidet man zwischen kurativen und palliativen therapeutischen Maßnahmen. Letztere kommen z.b. bei einer ausgedehnten Infiltration der Mesenterialwurzel, oder einer Mehrgefäßinfiltration von V. portae, A. hepatica und/oder A. mesenterica superior zum Einsatz. Da das Pankreas sowohl endokrine als auch exokrine Hormone bzw. Enzyme produziert und entscheidend in den Glucosestoffwechsel des Organismus eingreift, ist nach resezierendem Eingriff am Pankreas eine Substitution der fehlenden Enzyme und Hormone zu berücksichtigen. Eine postoperative Einschränkung der Pankreasfunktion sollte keine Kontraindikation für eine radikale, nicht organerhaltende Pankreasresektion darstellen, da Fehlfunktionen gut durch eine medikamentöse Substitution zu behandeln sind Akute Pankreatitis Eine akute Pankreatitis ist typischerweise durch Oberbauchschmerzen, einen Anstieg der Pankreasenzyme (Amylase, Lipase) im Serum sowie Entzündungzeichen gekennzeichnet. Morphologisch wird zwischen einer ödematosen und hämorrhagisch-nekrotischen Form unterschieden. Gallensteine werden bei 40-80% der Patienten mit einer akuten bzw. rezidivierenden Pankreatitis beobachtet. Die zweithäufigste Ursache der akuten Pankreatitis stellt der Alkoholabusus dar, dessen Anteil in den letzten Jahren deutlich angestiegen ist. Parallel dazu ist eine Abnahme der akuten Pankreatitis mit biliärer Genese zu beobachten [10]. Obstruktion und Gallenreflux, Infektionen, traumatische Ursachen, Medikamente/Toxine, Gefäßerkrankungen, endokrine und metabolische Ursachen wie z.b. Hyperparathyreoidismus, Allergien und immunologische Prozesse sind sehr viel seltenere ätiologische Faktoren der akuten Pankreatitis. Das pathogenetische Prinzip der akuten Pankreatitis beruht auf der intrapankreatischen Aktivierung von Verdaungsenzymen des Pankreas und der nachfolgenden Autodigestion des Organs. Eine Op-Indikation ist erst dann gegeben, wenn eine Sekundärinfiltration primär steriler 9

10 Nekrosen mit zunehmendem Multiorganversagen vorliegt. Üblicherweise beschränken sich chirurgische Maßnahmen auf eine Nekrektomie und ein ausgiebiges Debridement mit nachfolgender geschlossener oder offener Etappenlavage. Beim Vorliegen einer chologenen Pankreatitis ist eine endoskopische Papillotomie bzw. eine Revision und Drainage der Gallengänge die Therapie der Wahl gefolgt von einer Intervall- Cholzystektomie Chronische Pankreatitis Nach der Klassifikation von Marseille (1984) ist die chronische Pankreatitis gekennzeichnet durch eine unregelmäßige Sklerosierung mit Zerstörung und permanentem Verlust des exokrinen Drüsengewebes. Dies kann fokal, segmental oder diffus auftreten und von einer unterschiedlich ausgeprägten Dilatation der verschiedenen Segmente des Pankreasgangsystems begleitet sein [10]. Äthylismus ist der dominierende äthiologische Faktor der chronischen Pankreatitis. Ernährung, Gallenwegserkrankungen, Hyperparathyreoidismus, hereditäre Pankreatitis, chronisch obstruktive Pankreatitis und tropische Pankreatitis sind deutlich seltenere Ursache. Etwa 10-20% der Patienten mit chronischer Pankreatitis entwickeln im Verlauf eine entzündlich bedingte Pankreaskopfvergrößerung. Eine obligate Operationsindikation ist gegeben, wenn eine progredient entzündliche Komponente zu Komplikationen der Nachbarorgane führt (Cholestase, Stenose von Duodenum oder Kolon). Eine weitere Indikation stellt ein chronisches, analgetisch intraktables Schmerzsyndrom dar. Eine Stauung im Pankreasgangsystem aufgrund eines entzündlichen Pankreaskopftumors wird durch eine Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion chirurgisch behandelt. Eine relativ hohe Spätletalität aufgrund eines außerordentlich schwer einstellbaren pankreopriven Diabetes, sollte durch eine totale Duodenopankreatektomie als Primäreingriff vermieden werden [38]. 10

11 1.1.3 Pankreastumore Bei Pankreastumoren wird zwischen benignen und malignen Tumoren unterschieden. Benigne Tumore des Pankreas sind seltener. Lipome, Teratome, Zystadenome, hormonaktive Inselzelladenome (Apudome), Dermoidzysten gehören der Gruppe der benignen Tumore an, wobei Zystadenome zur malignen Entartung neigen und infolgedessen operativ entfernt werden sollten. Bei den malignen Tumoren ist das duktale Adenokarzinom das am häufigsten vorkommende Karzinom der Bauchspeicheldrüse. Periampulläre Tumore sind seltener und weisen eine signifikant bessere Prognose auf. Noch seltener sind Sarkome (Lymphound Fibrosarkome) sowie Angiomyosarkome. Die Inzidenz des duktalen Pankreaskarzinoms hat in den letzten Jahren zugenommen und stellt zur Zeit 3% aller soliden Karzinome und 10% der Malignome des Verdauungstraktes dar [18]. Jede Verdachtsdiagnose eines resektablen Pankreaskarzinoms ist eine zwingende Operationsindikation. Bei einem unklaren intraoperativen Befund ist eine Schnellschnittuntersuchung angezeigt. Das histologische Ergebnis entscheidet mit seiner Tumorklassifikation über eine palliative oder kurative Resektion des Tumors. Die in der Fachliteratur beschriebenen Studien hierzu zeigen, dass Palliativeingriffe sehr viel häufiger als primär kurative Resektionen durchgeführt werden [38]. Für eine Resektion stehen eine partielle-/totale Duodenopankreatektomie und erweiterte regionale subtotale oder totale Pankreatektomie als Operationsverfahren zur Wahl. Bei den palliativen Eingriffen bestehen je nach Symptomatik Indikationen zu biliodigestiven Anastomosen und Magen-Bypass- sowie schmerzausschaltende Operationen Pankreaszysten und Pseudozysten Unterschieden wird zwischen seltener vorkommenden mit Epithel ausgekleideten echten Zysten sowie Pseudozysten, die flüssigkeit- oder nekrosegefüllte Hohlräume ohne Epithelauskleidung der Zystenwand 11

12 darstellen. Äthiologisch liegen Zysten bzw. Pseudozysten einer akuten oder chronischen Pankreatitis und Verletzungen der Bauchspeicheldrüse zugrunde. Da Pankreaspseudozysten Komplikationen nach sich ziehen (Blutungen, seröse Ergüsse, Infektionen, Kompression der Nachbarorgane, Ruptur in die freie Bauchhöhle oder Speiseröhre), besteht eine chirurgische Indikation bei einer fehlenden Rückbildungstendenz über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten. Als Operationsverfahren kommen innere Drainageverfahren mit Entleerung in ein Hohlorgan des Abdomens, Drainage des Pankreasganges und die Pankreasresektion in Frage Pankreasmissbildungen Pankreas anulare Das Pankreas anulare ist eine kongenitale Missbildung, bei der ein ringförmiger Drüsenanteil um die Pars descendens duodeni besteht und eine mehr oder weniger starke Einschnürung des Duodenums verursacht. Beim Nachweis eines schmalen Pankreasrings auf der duodenalen Vorderwand, kann eine Resektion oder Spaltung desselben durchgeführt werden. Komplikationen stellen die Bildung von Pankreasfisteln-/zysten, die Ausbildung einer Pankreatitis, postoperative Gallengangverletzungen und Duodenalfisteln dar [22]. Als weitere operative Maßnahmen kommen eine Duodenoduodenostomie und eine Duodenojejunostomie in Betracht. Pankreas divisum Hierbei handelt es sich um ein vollständig getrenntes exkretorisches Gangsystem, welches mit einer geteilten Bauchspeicheldrüse einhergeht und infolge einer ausbleibenden Verschmelzung der ventralen und dorsalen Pankreasanlage entstanden ist. Bei einer relativen Stenose der Papilla duodeni minor ist eine endoskopische Sphinkterotomie bzw. eine operative Erweiterung der Papilla minor die Therapie der Wahl. Eine beim Pankreas divisum gehäuft beobachtete chronische Pankreatitis wird nach den Prinzipien der Behandlung der chronischen Pankreatitis angegangen. 12

13 Heterotropes Pankreas Es liegt eine Keimversprengung bzw. Fehlentwicklung vor. In verschiedenen Organen wie z.b. Magen, Ösophagus, Ileum, Kolon, Leber und Lunge wird oft als Zufallsbefund bei einer Laparotomie bzw. Obduktion exokrines Pankreasgewebe gefunden. Bei Versorgung größerer Ektopien im Magen, wird aufgrund einer möglichen malignen Entartung eine Resektion empfohlen [18]. Bei asymptomatischen Befunden ist in der Regel eine abwartende Haltung anzuraten. Zystische Pankreasfibrose Die zystische Pankreasfibrose ist eine autosomal-rezessiv vererbbare Erkrankung mit Mutationen des CF-Gens und eine Veränderung der Transportvorgänge der Ionenkanäle mit Bildung eines zähen Sekrets. Eine Obstruktion der Pankreasgänge führt zur Zystenbildung und zu Infiltrationen mit fibrotischen Veränderungen des Pankreasparenchyms. Mehr als 85% der betroffenen Patienten entwickeln Zeichen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz mit chronischen Durchfällen und Maldigestion. Nur die Komplikationen des Mekoniumileus werden hierbei chirurgisch behandelt. Problemdarstellung Die Kenntnis der Blutversorgung des Gastrointestinaltraktes stellt für den Chirurgen eine wichtige Vorraussetzung für die Durchführung der geplanten Operation in diesem Gebiet dar. Diese erfolgt hauptsächlich über die 3 großen ventralen Äste der abdominalen Aorta: den Truncus coeliacus, die A.mesenterica superior und inferior. Einige Äste dieser Arterien, die einzelne abdominale Organe versorgen, weisen erhebliche Ursprungsvariationen auf. Diese erklären sich aus der komplizierten Embryonalentwicklung der Organe und deren Gefäßsysteme. Eine hohe Variabilität der Gefäßversorgung weist die Leber auf. Aberrierende Leberarterien, d.h. Arterien, die entweder an Stelle des normalen Gefäßes und/oder als zusätzliche Leberarterien vorkommen, werden bei 41,5% der Bevölkerung beobachtet. In 18,5% der Fälle wird die Leber ganz oder teilweise über Äste der A. mesenterica superior versorgt [18]. Eine 13

14 Unterbrechung dieser während eines operativen Pankreaseingriffs würde zu einer (Teil-)Nekrose der Leber mit konsekutivem Leberausfall führen. Bei Stenosierung des Truncus coeliacus werden Kollateralkreisläufe über die vordere und hintere Pankreasarkade zur poststenotischen Auffüllung genutzt. Besonders bei dieser Anomalie stellen Pankreaseingriffe eine operationstechnische Herausforderung dar, die eine exakte Blutstillung erfordert. Liegt eine Stenosierung des Truncus coeliacus z.b. durch ein Dunbar-Syndrom vor, würde die bei der Operation nach Whipple notwendige Unterbindung der A. gastroduodenalis zur Leberischämie sowie möglicherweise auch zu kompletten Organnekrosen mit vitaler Gefährdung des Patienten führen [18, 23]. Die aufgeführten Beispiele zeigen, wie wichtig die Kenntnis der genauen anatomischen Verhältnisse für eine Operationsplanung ist. Vor diesem Hintergrund wurde in der vorliegenden Arbeit die Wertigkeit der Angiographie bei der Planung und Durchführung von Pankreaseingriffen untersucht. 14

15 2 Material und Methoden 2.1 Studienziele der vorliegenden retrospektiven Prüfung Ziel der vorliegenden Studie war die Untersuchung der Beeinflussbarkeit eines geplanten operativen Pankreaseingriffes durch eine präoperativ angiographische Kenntnis von Gefäßanomalien und/oder Gefäßveränderungen. Weiterhin wurde das Abschätzen bzw. Minimieren postoperativer Komplikationen durch die Kenntnis präoperativer Angiographiebefunde untersucht und intraoperative Befunde, die im Rahmen der präoperativen Diagnostik nicht erfasst wurden, dokumentiert. 2.2 Patienten In einer retrospektiven Analyse wurden im Zeitraum von die klinischen Daten von 500 am Pankreas operierten Patienten der chirurgischen Klinik des Universitätskrankenhauses Hamburg Eppendorf reevaluiert. Bei insgesamt 228 Patienten konnten die der vorgelegten Arbeit erforderlichen Daten erhoben werden. Die zugrunde liegenden Diagnosen/Erkrankungen sind in Tab. 1 abgebildet. Es wurden im Rahmen der Diagnostik und operativen Versorgung präoperativ Angiographie- und CT-Befunde angefertigt. Das Durchschnittsalter der 228 Patienten zum Zeitpunkt der Operation betrug 53,5 (20-87 Jahre). Das männliche Geschlecht war mit 158 Patienten (69%) höher vertreten als das weibliche mit 70 Patienten (31%). Die Erhebung allgemeiner Daten der jeweiligen Patienten erfolgte anhand eines Datenerhebungsbogens. Es wurden zusätzlich EUS-Befunde (Endoskopischer Ultraschall) der Patienten bewertet. Die Auswertung angiographischer Befunde dieser Patienten erfolgte in der Abteilung der radiologischen Diagnostik des Universitätskrankenhauses Hamburg- Eppendorf anhand der gespeicherten Daten in dem dazugehörigen Rechner. Zur Beurteilung dieser Befunde wurde ein Erhebungsbogen mit angiographisch relevanten Befunden zusammengestellt. 15

16 Tab. 1: Hauptindikationen für eine Pankreasoperation Erkrankung Pankreatitis Pankreasneoplasien Papillenkarzinom Pankreasinfiltration durch extrapankreatische Tumore und Metastasen Tumoren der Gallengänge Duodenalkarzinom Milzzyste Anzahl Viszerale Angiographie Die viszerale Blutversorgung erfolgt hauptsächlich über drei große ventrale Äste der Aorta abdominalis: den Truncus coeliacus, die A. mesenterica superior und inferior. Allen gemeinsam ist, dass die von ihnen versorgten Organe über die Pfortader abgeleitet werden. Eine arterielle Kontrastmittelgabe führt somit auch zu einer indirekten Pfortaderdarstellung, die v.a. in der Pankreasdiagnostik genutzt wird. Weitere Äste der genannten Arterien versorgen einzelne Abdominalorgane und weisen erhebliche Ursprungsvariationen auf. Die Kenntnis dieser Variationen ist eine wichtige Voraussetzung für eine vollständige angiographische Untersuchung. Die Kontrastmitteldarstellung des Gefäßsystems erfordert einen arteriellen/venösen Zugang, über den das Kontrastmittel appliziert werden kann. Direktpunktionen von Arterien und Venen, deren Strombahn dargestellt werden soll, ist die einfachste Form des Zuganges. Das Kontrastmittel wird über eine liegende Kanüle direkt injiziert. 16

17 2.3.1 Seldinger-Technik Der am häufigsten gewählte Zugang zum Gefäßsystem ist die Leistenregion. Hier verlaufen die A. und V. femoralis sehr geradlinig wobei die Arterie ventrolateral der Vene liegt. Es wird eine retrograde Arterienund Venenpunktion ca. 1 cm unterhalb des Leistenbandes bevorzugt. Nach lokaler Anästhesie wird die Arterie perkutan in einem flachen Winkel mit einer Seldinger-Kanüle punktiert. Nach erfolgreicher Punktion wird ein Führungsdraht über die Kanüle retrograd in das Gefäßlumen eingeführt. Dieser Führungsdraht kann nun unter Bildwandlerkontrolle an den gewünschten Ort innerhalb des Arteriensystems vorgeschoben werden. Danach wird die Punktionskanüle über den liegenden Draht entfernt und gleichzeitig die Punktionsstelle mit der freien Hand komprimiert. Nun kann der gewünschte Katheter mit der Spitze voran vom Führungsdrahtende her eingeführt und bis zum gewünschten Ort platziert werden. Der Führungsdraht wird schließlich entfernt. Die Röntgenkontrastmittelgabe erfolgt anschließend über den in der Arterie liegenden Katheter und ermöglicht so unter Bildwandlerkontrolle eine Gefäßdarstellung. 2.4 Operationsverfahren Neben der klassischen Whipple`schen Operation, die bis in die achtziger Jahre hinein als Standardverfahren bei entzündlichen und tumorösen Prozessen am Pankreas galt, wurden weitere Alternativverfahren entwickelt [1]. Mit der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion nach Beger [3, 4, 5], der Frey-Operation [15, 21] und der pyloruserhaltenden partiellen Duodenopankreatektomie [50, 56] sowie der Linksresektion stehen neuere Operationsverfahren als Alternative zur Verfügung. 17

18 2.4.1 Whipple sche Pankreasresekion Dieses Verfahren wird in zwei Operationstechniken unterteilt. Bei der klassischen Methode wird nach einer Billroth-II-Resektion 2/3 des Magens samt Pylorus entfernt. Bei der pyloruserhaltenden Methode dagegen bleibt der Magen samt Pylorus und 2-4 cm des ersten Duodenalsegmentes erhalten Partielle Duodeno-Pankreatektomie (klassische Whipple sche Operation) Die klassische Whipple`sche Operation (partielle Duodenopankreatektomie) wurde zunächst von Kausch 1912 in Deutschland und 1935 in den USA von Whipple et al. für Malignompatienten entwickelt [24, 57]. Aufgrund einer initial hohen postoperativen Morbidität und Mortalität, wurde vor allem bei erweitertem Pankreasgang den drainierenden Operationsverfahren der Vorzug gegeben [37]. Durch eine partielle Duodeno-Pankreatektomie entsteht oder verstärkt sich eine durch die Grunderkrankung bereits vorhandene exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz. Weitere Probleme können durch die distale Magenresektion, die Anastomose (Pancreatico- und Hepatico- Jejunostomie) und anastomosebedingte Blindsackbildung entstehen [26]. Op-Technik Die klassische Resektionstechnik umfasst die übersichtliche Freilegung der duodenopankreatischen Region unter Eröffnung der Bursa omentalis. A. und V. gastroepiploica werden durchtrennt und eine vollständige Exposition des Pankreas erreicht, indem das Duodenum bis zur Flexura duodenojejunalis mobilisiert wird. Diese Mobilisierung erfolgt nach kranial bis zur linken Nierenvene und nach links bis zur Aortenebene. Nach der Darstellung der V. mesenterica superior am Pankreasunterrand und der V. portae am Pankreasoberrand erfolgt die Transsektion des Pankreas am Kopf-Korpusübergang auf der mesenterico-portalen Achse. Danach erfolgt 18

19 die Skelettierung der großen und kleinen Magenkurvatur im Ausmaß der beabsichtigten 2/3 Resektion, die erforderlich ist, um ein späteres Anastomosenulcus zu verhindern, sowie die Durchtrennung des Magens [6]. Nach Darstellung der A. hepatica werden die A. gastroduodenalis und A. gastrica dextra durchtrennt. Als nächster Schritt erfolgt nun die Cholezystektomie und Durchtrennung des Ductus choledochus. Ein schrittweises Durchtrennen des Mesoduodenums folgt. Eine atypische A. hepatica dextra kann aus der A. mesenterica superior entspringen und im cranialen Anteil dieser Gewebebrücke verlaufen. Diese kann auch im Falle der erwähnten Anomalie hinter dem Ductus choledochus getastet werden. Nachdem nun der Ductus choledochus durchtrennt wird, erfolgt die Entfernung des Resektionspräparates. Zur Kontinuitätswiederherstellung erfolgt die Anlage einer Pankreatiko-Jejunostomie Endzu-End oder End-zu-Seit. Anschließend erfolgt die Anlage einer biliodigestiven Anastomose und Gastro-Jejunostomie mit Braunscher Fußpunktanastomose (Abb.1). Jede radikale Pankreaskopfresektion schließt heute eine onkologisch ausgerichtete Lymphknotendissektion ein. Abb. 1: Resektionsausmass - Rekonstruktion bei klassischer Whipple- scher Operation ( partielle Duodeno-Pankreatektomie) 19

20 Der Vorteil einer pyloruserhaltenden Operationsmethode, die erstmalig 1972 beschrieben wurde, ist neben einer verkürzten Operationszeit und geringerem Blutverlust, die Vermeidung eines postoperativen Dumping- Syndroms [9]. Der Unterschied dieser Methode zu der klassischen Whipple schen Operation besteht darin, dass hier der Magen samt Pylorus und 2-4 cm des ersten Duodenalsegments erhalten bleibt (Abb. 2). Abb. 2: Resektionsausmass - Rekonstruktion bei Pyloruserhaltender partieller Duodeno-Pankreatektomie Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger Dieses organschonende Operationsverfahren bietet den Vorteil einer ausschließlichen Resektion des entzündlichen Pankreaskopftumors bei Erhaltung von Magen, Duodenum und Gallenwegen. 20

21 Op-Technik Diese besteht aus drei chirurgisch-technisch unterschiedlichen Operationsschritten: ventrale und dorsale Exposition des Pankreaskopftumors, subtotale Resektion des Pankreaskopftumors bis zur hinteren Pankreaskapsel und Rekonstruktion mit einer latero-lateralen Pankreato-Jejunostomie. Exposition des Pankreaskopfes Die Exposition des Pankreaskopfes beginnt mit der Durchtrennung des Lig. Gastrocolicum und duodenocolicum unter Schonung der gastroepiploischen Arkaden [6]. Anschließend folgen die Mobilisation des Duodenums und des Pankreaskopfes von dorsal her. Die Exposition wird durch die Präparation des Oberrandes des Pankreaskopfes zwischen duodenaler Pfortaderkante und A. gastroduodenalis abgeschlossen. Subtotale Resektion des Pankreaskopfes Die subtotale Resektion wird am ventrodorsal rotierten Pankreaskopfsegment ausgeführt, indem am Oberrand die Resektion bis zum Ductus choledochus erfolgt und im Bereich des Processus uncinatus ebenfalls ein schalenartiger Rest erhalten bleibt [7]. Die Erhaltung der A. gastroduodenalis zur Gewährleistung einer optimalen Duodenaldurchblutung hat sich als nicht notwendig erwiesen, da die supraduodenalen Gefäße, die dorsale duodeno-pankreatische Arkade sowie die Gefäße im Mesoduodenom eine ausreichende Durchblutung der Duodenalwand gewährleisten [6]. Rekonstruktion mit einer latero-lateralen Pankreatiko-Jejunostomie Der Parenchymdefekt des Pankreaskopfes wird durch Interposition einer ausgeschalteten Jejunumschlinge gedeckt; somit wird die Ableitung des Pankreassekretes in das obere Jejunum gewährleistet und gleichzeitig die Deckung der Schnittfläche an der Duodenalwand sichergestellt. Hat die chronische Pankreatitis zu einer entzündlichen Stenose des Pankreasganges geführt, sollte primär eine vollständige Dekompression des intrapankreatischen Gallengangverlaufes durch seine komplette 21

22 Entfesselung aus dem umgebenden entzündlichen Pannus angestrebt werden. Ist dies technisch nicht möglich oder droht eine durch eine Devaskularisation bedingte sekundäre ischämische Stenose, sollte eine Choledocho-Jejunostomie oder alternativ eine sogenannte Gallengangsreinsertion durchgeführt werden, bei der das stenosierte intrapankreatische Gallengangssegment reseziert wird und der proximale Gallengangstumpf in die Resektionshöhle türflügelartig reimplantiert wird [4]. Anschließend wird zur Wiederherstellung der Nahrungspassage cm distal der Pankreas-Jejunum-Anastomose zwischen zu- und abführendem Jejunum eine Y-Roux-Anastomose in typischer Weise Endzu-Seit geschaffen (Abb. 3). Abb. 3: Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion 22

23 2.4.3 Pankreaslinksresektion Die sogenannte Pankreaslinksresektion, auch distale Splenopankreatektomie wurde von Mallet-Guy eingeführt [31]. Diese Technik empfiehlt sich für die relativ seltene linksseitige Lokalisation der chronischen Pankreatitis. Die Pankreaslinksresektion hat den Vorteil, dass sie nicht in die physiologischen Einmündungsverhältnisse von Gallenwegen und Pankreasgang eingreift. Weniger günstig stellt sich der partielle Verlust der exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion (im Pankreasschwanz liegen die insulinproduzierenden Inselzellen) dar. Daher sollte bei diesem Eingriff die Resektion so klein wie möglich (30 % des Parenchyms) gehalten werden [9]. Op-Technik Nach Eröffnung der Bursa omentalis und Spaltung des peritonealen Überzugs der Bauchspeicheldrüse an ihrer Ober- und Unterkante bis zur geplanten Resektionslinie, erfolgt eine Durchtrennung der Vv. gastricae breves und des Lig. Lienocolicum sowie die Spaltung der peritonealen Umschlagsfalte hinter der Milz. Danach wird das Pankreas von links her auf der Nierenkapsel (Gerota-Faszie) aus dem Retroperitonealraum ausgelöst und fortschreitend zur rechten Seite hin umgeschlagen. In Höhe der Resektionsebene erfolgt am Oberrand der Drüse bzw. auf der Pankreashinterfläche die Durchtrennung und Versorgung der A. und V. lienalis. Als letzter Schritt folgt nun die Resektion des Pankreasschwanzes. Nach Möglichkeit sollte der Pankreasgang selektiv umstochen werden, bevor die parenchymatöse Transsektionsfläche fischmaulartig übernäht wird. Eine Milzerhaltung bei diesem Eingriff wird wegen einer späteren Infektionsgefährdung infolge der Splenektomie angestrebt. Technisch ist ein solches Vorgehen aufgrund der hohen Anzahl der von der Drüse in die Milzvene einmündenden Venen schwierig und vom Risiko einer Milzvenenthrombose belastet, so dass im Allgemeinen eine gleichzeitige Splenektomie zu bevorzugen ist [30]. 23

24 2.4.4 Pankreaskopfresektion mit longitudinaler Pankreatico- Jejunostomie nach Frey Dieses Verfahren stellt eine Alternative zur duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion nach Beger dar. Dabei wird nach einer weniger radikalen Exzision des Pankreaskopfes eine zusätzliche longitudinale Pankreatikojejunostomie angeschlossen. Hierbei wird der Pankreasgang in seinem Längsverlauf bis zum Pankreasschwanz ventral gespalten. Möglicherweise vorliegende intraduktale Konkremente werden entfernt bzw. Strikturen beseitigt. Dieses Verfahren ist insbesondere bei einer Pan- Pankreatitis indiziert, bei der es zu Gangunregelmäßigkeiten linksseitig des Kopf-Korpusüberganges gekommen ist. 24

25 3. Ergebnisse 3.1 Zugrundeliegende Erkrankungen Insgesamt 114 (50%) der evaluierten Patienten litten an einer Pankreatitis, wobei die chronische Pankreatitis mit 106 Fällen (46.5%) der akuten Pankreatitis mit 8 Fällen (3.5%) gegenüber stand. Das zweithäufigste Krankheitsbild war das Pankreaskarzinom, welches bei 67 Patienten (29.4%) zu einer Operation führte. Das dritthäufigste Krankheitsbild stellte das Papillenkarzinom mit einem Gesamtanteil von 11% (25 Fälle) dar. Eine Pankreasinfiltration durch einen in seiner Nachbarschaft lokalisierten Tumor fand sich bei 12 Patienten (5.3%), ein Gallengangskarzinom bei 4 Patienten (1.7%), Pankreasmetastasen bei 3 Patienten (1.3%), ein Duodenalkarzinom bei 2 Patienten (0.9%) und eine verkalkte Milzzyste bei einem Patienten (0.4%). Tab. 2: Patientenevaluation Präopertive Diagnose Chronische Pankreatitis Pankreasneoplasien Papillenkarzinom Pankreasinfiltrationen durch extrapankreatische Tumore Akute Pankreatitis Gallengangskarzinom Pankreasmetastasen Duodenalkarzinom Milzzysten Anzahl

26 Tab. 3 zeigt die Tumorlokalisationen bei Patienten mit Pankreas-Ca. Bei den Pankreaskarzinomen überwog das Pankreaskopf-Ca mit 48 Fällen (71.6%), gefolgt vom Pankreasschwanz-Ca mit 14.9%, Pankreaskopf/korpus-Ca mit 7.5% und das Insulinom und Karzinom des Proc. uncinatus mit je 3%. Tab. 3: Tumorlokalisation beim Pankreaskarzinom Lokalisation Verteilung % Pankreaskopf 71,6 Pankreasschwanz 14,9 Kopf-Korpus Übergang 7,5 Insulinom 3 Processus uncinatus Operationsverfahren Bei 65 Patienten (28,5%) wurde eine klassische Duodeno- Pankreatektomie nach Whipple durchgeführt. 50 Patienten (21.9%) erhielten eine Operation nach Frey, 39 Patienten (17.1%) eine Operation nach Beger, 24 Patienten (10.5%) eine pyloruserhaltende partielle Duodeno-Pankreatektomie und bei 7 Patienten (3.1%) wurde eine Pankreaslinksresektion durchgeführt. Zwei Patienten (0.9%) wurden einer Laparoskopie unterzogen, und aufgrund der Tumorausdehnung von einer Operation abgesehen. Der drittgrößte Anteil der Patienten (n=41, 18%) erhielt ein kombiniertes Operationsverfahren wie z. B. eine Magenteilresektion mit distaler Pankreatektomie oder Einlage einer Spüldrainage in die Pankreaskopfhöhle (Tab. 4). 26

27 Tab. 4: Operationsverfahren Operationsverfahren Klassische Whipple sche Resektion Frey Sonstige Beger Pyloruserhaltende Duodeno- Pankreatektomie Linksresektion Laparoskopie Anzahl Komplikationen Bei insgesamt 54 der 228 Patienten (23.7 %) traten postoperativ Komplikationen auf. Die Letalität betrug 5.7 % (n=13). Der jüngste Patient starb im Alter von 36 J. und der älteste mit 79 J. In Tab. 5 sind die zur postoperativen Mortalität geführten Komplikationen dargestellt. Bei den nicht letal endenden Komplikationen (n=41) trat in 20 Fällen eine Anastomoseninsuffizienz der biliodigestiven Anastomose, als die am häufigsten vorkommende Komplikation auf. Weiterhin wurden Pankreasfisteln (n=5), Anastomoseninsuffizienzen/-ulcera der gastrojejunostomie (n=7), Wundinfektionen (n=6), Infektionen der Resektionshöhle (n=1), subphrenisches Hämatom (n=1) und eine Verstopfung der T-Drainage (n=1) beobachtet. Tab. 5: Postoperative Mortalität Komplikation Peritonitis Endoluminale/intraabdominale Blutung Anastomoseninsuffizienz Thromboembolische Perfusionsstörung im Hirnstamm Anzahl

28 Korrelation mit präoperativer CT/Angiographie Die Korrelation der Komplikationen mit präoperativ gewonnenen CT- bzw. Angiographiebefunden wird in der folgenden Tabelle dargestellt. Insgesamt 9 der 13 Patienten, die postoperativ an Folgen ihrer Komplikationen verstarben, erhielten präoperativ eine CT und 4 Patienten eine Angiographie. Bei einem postoperativ verstorbenen Patienten konnte präoperativ angiographisch eine Gefäßanomalie in Form einer akzessorischen rechten Leberarterie der A. mesenterica superior festgestellt werden. Tab. 6: Korrelation präoperativer Diagnostik mit postoperativer Morbidität/Mortalität Präoperative Diagnostik Gesamtmorbidität (n=228) Postoperative Mortalität (n=228) Computertomographie Angiographie Korrelation mit Operationsverfahren Eine Whipple`sche Operation erhielten 3 der 13 verstorbenen Patienten. Jeweils einer verstarb nach einer Operation nach Frey und nach einer Pankreaslinksresektion. Der größte Anteil (8 von 13, 61%) ist mit sonstigen kombinierten Operationsverfahren behandelt worden. 28

29 Tab.: 7 Postoperative Mortalität versus Operationsverfahren Operationsverfahren Anzahl in % Sonstige 61 klassische Whipple sche Resektion 23 Frey 8 Pankreaslinksresektion Korrelation mit Krankheitsbild Letale postoperative Komplikationen traten überwiegend bei Patienten mit akuter Pankreatitis auf (n=5), gefolgt von Patienten mit Pankreaskopf-Ca (n=3) und chronischer Pankreatitis (n=2). Je ein Patient litt an einem Pankreasschwanz-Ca, einem multizentrischen Pankreas-Ca und einer Infiltration des Pankreas durch einen extrapankreatischen Tumor. Tab. 8: Korrelation der präoperativen Diagnose mit postoperativer Mortalität Erkrankung Anzahl Akute Pankreatitis 5 Pankreaskopfkarzinom 4 Chronische Pankreatitis 2 Pankreasschwanzkarzinom 1 Pankreasinfiltrationen durch extrapankreatische Tumore Gefäßanomalien Aufgrund der hohen Ursprungsvariationen der versorgenden Gefäße des Gastrointestinaltraktes, (Aorta abdominalis, Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und A. mesenterica inferior), ist die Erfassung der Gefäßanomalien eine wichtige Voraussetzung für die optimale Planung und Durchführung eines Eingriffes in diesem Gebiet. Wertvolle 29

30 diagnostische Hinweise im Bezug auf den Gefäßstatus und eine genaue topographische Darstellung der Arterien und des venösen Rückflusses liefert die Angiographie Erfassung der Gefäßanomalien anhand der präoperativen Angiographie In unserem Patientengut erfolgte in der präoperativen Diagnostik bei 193 Patienten (84.6%) eine angiographische Untersuchung zur Darstellung der viszeralen Blutversorgung. Gefäßanomalien bzw. Gefäßveränderungen, die zu einer besseren Übersicht im Folgenden in 4 Gruppen zusammengefasst werden, konnten bei 64 Patienten (33,2%) festgestellt werden: Zufallsbefunde Von den 64 erfassten Anomalien zeigten 5 (7,8%) Gefäßveränderungen der Nierengefäße, der Aorta abdominalis und der A. iliaca communis. Diese 5 Befunde sind als Zufallsbefunde zu werten und weisen keine weiter relevante Gefäßanomalien auf. Tab. 9: Angiographische Zufallsbefunde Anomalie Beidseits doppelt angelegte Nierenarterie Diskrete Nierenarterienstenose rechts Kinking der Aorta abdominalis Stenose der A. iliaca communis Anzahl

31 Pathologische Befunde im portalvenösen Abstromgebiet Insgesamt 19 der erfassten Anomalien (29.7%) ließen sich auf Veränderungen der Vena mesenterica superior und der Pfortader zurückführen. Hierbei handelt es sich ausschließlich um stenotische Veränderungen durch Thromben oder Tumore. Bei 4 Patienten dieser Gruppe wurde eine kombinierte Thrombose der V. mesenterica superior und der Milzvene diagnostiziert. Weitere zwei wiesen eine Pfortaderstenose in Kombination mit einer AV-Fistel der Äste der A. gastroduodenalis bzw. eine Wandunregelmäßigkeit der A. gastroduodenalis auf. Tab.10: Angiographische Befunde im portalvenösen Abstromgebiet Gefäßveränderung Anzahl Milzvenenthrombose 8 Pfortaderthrombose 7 Stenose der V.mesenterica superior 2 Verschluß der V.mesenterica superior 1 Pfortaderstenose Anomalien bzw. Veränderungen der Arteria gastroduodenalis In der dritten Kategorie sind Anomalien und Veränderungen der A. gastroduodenalis zusammengefasst. Bei insgesamt 11 Patienten waren diesbezüglich Veränderungen zu beobachten. Ein Patient aus dieser Gruppe wies neben einer Wandunregelmäßigkeit der A. gastroduodenalis zusätzlich noch einen stark geschlängelten Verlauf der A. coeliaca auf. 31

32 Tab. 11 Angiographische Befunde der A. gastroduodenalis Pathologische Veränderung bzw. Anomalien Anzahl der A. gastroduodenalis Kinking 3 Wandunregelmäßigkeit 3 Elongation 1 Verkalkung 1 Separater Abgang der A. gastroduodenalis und A. hepatica dextra aus Truncus coeliacus 1 Anastomose zwischen A. mesenterica superior und A. gastroduodenalis 1 Hypoplasie mit Gefäßrarifizierung der A. gastroduodenalis am Pankreaskopf Anomalien bzw. Veränderungen des Truncus coeliacus und der leberversorgenden Gefäße Anomalien des Truncus coeliacus und damit der Blutversorgung der Leber konnten bei 28 Patienten (43.7%) beobachtet werden. 7 Patienten aus dieser Gruppe hatten eine Truncusstenose. Als Ursache der Truncusstenose konnte eine Obstruktion durch einen entzündlichen oder malignen Tumor ausgemacht werden. Eine Kombination der in der Tab. 12 dargestellten Gefäßveränderungen mit anderen Anomalien bzw. Gefäßveränderungen wurde nicht beobachtet. Tab. 12: Blutversorgung der Leber bei Truncusstenose Gefäßveränderung bei Truncusstenose Inkomplette Leberversorgung über eine retrograde Füllung der A. gastroduodenalis über die A. mesenterica superior Komplette Leberversorgung über eine retrograde Füllung der A. gastroduodenalis über die A.mesenterica superior Anzahl

33 Weitere 21 Patienten wiesen eine Normvariante der leberversorgenden Gefäße auf. Eine akzessorische rechte Leberarterie aus der A. mesenterica superior war in dieser Gruppe die dominierende Normvariante. 17 der 21 Patienten wiesen eine solche Anomalie auf. Der angiographische Befund wies in 2 Fällen neben der genannten Anomalie eine zweite Normvariante bzw. Veränderung auf. Eine akzessorische rechte Leberarterie kombiniert mit einer Stenose der V. mesenterica superior und Umgehungskreisläufe über Mesenterialvenen zur V. portae, sowie ein Abgang der A. hepatica communis aus dem proximalen Anteil der A. mesenterica superior wurde hier diagnostiziert. Tab.: 13: Normvarianten der Gefäßversorgung der Leber Gefäßanomalie Akzessorische rechte Leberarterie aus A. mesenterica superior Versorgung des linken lateralen Lebersegmentes über die A. gastrica sinistra Gemeinsamer Abgang der A. hepatica und A. mesenterica superior mit hochgradiger Stenose der V. mesenterica. superior Getrennter Abgang der A. gastroduodenalis mit der linken Leberarterie aus dem Truncus coeliacus Abgang der A. hepatica communis aus der A. mesenterica superior und komplette Versorgung der Leber über einen Truncus hepatomesentericus Anzahl Erfassung der Anomalien anhand der CT-Befunde Bei 35 Patienten (15.3%) wurde präoperativ keine Angiographie durchgeführt. Die präoperative CT-Untersuchung, die zur Darstellung der Lokalisation/Ausdehnung eines entzündlichen oder malignen Tumors bzw. zur Beurteilung des Ausmaßes der Nekrosen bei Pankreatitis durchgeführt wurde, zeigte keine Auffälligkeiten bezüglich des viszeralen Gefäßstatus. 33

34 Bei einem Patienten konnte intraoperativ eine akzessorische rechte Leberarterie abgehend aus der A. mesenterica superior diagnostiziert werden Präoperative EUS-Befunde Im Rahmen der präoperativen Diagnostik wurde bei 37 Patienten (28%) ein endoskopischer Ultraschall durchgeführt. Diese diagnostische Methode lieferte Informationen zu Veränderungen der Pfortader bzw. der Milzvene. Bei 29 Patienten wurde zusätzlich eine präoperative Angiographie durchgeführt. Die EUS-Befunde stimmten in 26 Fällen (89.6%) mit den Angiographiebefunden überein, wobei in 9 Fällen (24.3%) zusätzliche Gefäßanomalien/-Veränderungen z.b der A. gastroduodenalis beobachtet wurden, diese aber nicht in der Ultraschalluntersuchung zu erheben waren. Lediglich in 3 Fällen (10.4%) gab es bei der Angiographie Abweichungen zu dem EUS-Befund. Hier wurde die Milzvene bzw. die Pfortader in der Ultraschalluntersuchung als unauffällig befundet, während Angiographisch eine stenotische Veränderung infolge von Thromben nachgewiesen werden konnte. Demnach erhielten 8 Patienten keine zusätzliche angiographische Untersuchung. Hier lagen des weiteren CT- Befunde vor, aus denen keine Rückschlüsse auf Veränderungen der Milzvenen bzw. der Pfortader gemacht werden konnte Intraoperative Befunde Intraoperative Befunde, die präoperativ im Rahmen der Diagnostik nicht erhoben wurden, führten bei 16 Patienten zur Abweichung des geplanten Operationsverfahrens, zur Erweiterung des Resektionsausmaßes sowie zur Inoperabilität. 34

35 Abweichen vom geplanten Eingriff Bei einem Patienten (n=12) mit einem Pankreaskopfkarzinom wurde die initial geplante klassische Operation nach Whipple aufgrund einer ausgedehnten Tumorinfiltration der V. portae zu einer palliativen Operation mit Cholezystektomie, Anlage einer Gastro-Enterestomie sowie End-zu-Seit Jejuno-Jejunostomie und einer biliodigestiven Anastomose. Ein weiterer Patienten mit Verdacht auf eine chronische Pankreatitis sollte zunächst eine Operation nach Frey erhalten. Intraoperativ wurde eine Schnellschnittuntersuchung durchgeführt und aufgrund eines histologisch gesicherten Pankreaskopf/korpuskarzinoms eine Duodeno- Pankreatektomie nach Whipple durchgeführt. Eine primär geplante Operation nach Beger bei einem Rezidiv eines Nierenzellkarzinoms wurde aufgrund der Ausdehnung einer Duodenalwandinfiltration sowie Infiltration des distalen Gallenganges in eine Duodeno-Pankreatektomie nach Whipple abgeändert. Die Schnellschnittuntersuchung einer Raumforderung des Pankreaskopfes mit unklarer Dignität ergab ein Adeno-Ca. Infolgedessen wurde bei diesem Patienten eine Duodeno-Pankreatektomie statt der ursprünglich geplanten Operation nach Beger durchgeführt. Bei dem Verdacht auf einen malignen neuroendokrinen Tumor des Pankreas wurde aufgrund der Schnellschnitthistologie (Pankreaskopf-Ca), vom geplanten Eingriff nach Beger abgesehen und eine partielle Duodeno-Pankreatektomie durchgeführt. Ein Patient mit Rezidiv eines primären Nierenzell-Ca und ausgedehnter Infiltration der V. cava inferior erhielt aufgrund der Infiltration des Pankreas an der Hinterwand des Duodenums eine Duodeno-Pankreatektomie statt der geplanten Operation nach Beger. Bei zwei weiteren Patienten mit dem Verdacht auf ein Papillen-Ca wurde aufgrund des histologischen Schnellschnittergebnisses des lokal exzidierten Gewebes eine Duodeno-Pankreatektomie nach Whipple durchgeführt. Ein präoperativer Verdacht auf eine chronische Pankreatitis erwies sich intraperativ als ein peritoneal metastasierendes Pankreaskopf-Ca, das nach Frey operiert wurde. Sowie ein weiterer Verdacht auf eine akute 35

36 nekrotisierende Pankreatitis ebenfalls aufgrund eines intraoperativen Malignitätsverdachtes eine Operation nach Frey zur Folge hatte. Allerdings gab es auch Abweichungen zugunsten von zwei Patienten. Sowohl eine chronische Pankreatitis als auch eine narbige Umwandlung eines Ductus choledochus konnten bei primärem Malignitätsverdacht durch den intraoperativen Befund von einer organerhaltenden Operation profitieren. Erweiterung des geplanten Eingriffes Konnte bei einem Patienten präoperativ die Diagnose einer Milzzyste gestellt werden, erwies sich diese intraoperativ zum Pankreasschwanz hin als so adhärend, dass neben einer geplanten Splenektomie eine Pankreasschwanzresektion durchgeführt wurde. Die Penetration der V. portae bei einem Pankreaskopf-Ca führte zu einer Pfortaderteilresektion sowie Rekonstruktion der Vena mesenterica superior und V. lienalis zur V. portae. Inoperabilität In zwei Fällen jedoch zeigte der intraoperative Befund ein erhebliches Ausmaß der infiltrativen Ausdehnung des Tumors, sodass von einer primär kurativen Resektion abgesehen wurde (metastasiertes Pankreascorpuskarzinom, Gallengangskarzinom mit ausgedehnter Ummauerung des Ligamentum hepato-duodenale). 36

37 4 Diskussion 4.1. Grundlage der Studie Die Angiographie ist für die Diagnostik von raumfordernden Prozessen der Leber und des Pankreas eine wichtige Untersuchungsmethode. Bei diffusen Erkrankung der Leber (Zirrhose, chronische Hepatitis, akute Pankreatitis, maligne Infiltrationen bei Leukämie und Lymphgranulomatose) ist dagegen, wegen der in aller Regel fehlenden therapeutischen Relevanz, eine Indikation für eine Angiographie nur in Ausnahmefällen gegeben [11, 28]. Aufgrund der geringeren Belastung für den Patienten, kommt die Sonographie, CT, MRT und MRCP vor der Angiographie zur Anwendung [17]. Ihr Beitrag zu einer gezielten Diagnose ist jedoch im Vergleich zur Angiographie gering [28, 53]. Darüber hinaus galt die Angiographie aufgrund der Gefäßtopographie lange Zeit als Diagnostikmethode der Wahl für die Beurteilung der operativen Kurabilität bei einer Raumforderung des Pankreas. Trotz der Entwicklung weniger invasiver Untersuchungsmethoden zur Diagnosesicherung des Pankreaskarzinoms, weist die Angiographie nach wie vor einen hohen Stellenwert bezüglich der tumorbedingten Gefäßinfiltration und damit der prognostischen Resektabilität auf. Die Resultate anderer bildgebenden Verfahren (CT, MRT, Sonographie) bei der Beurteilung der Resektabilität zeigen, dass die Angiographie als komplementäres diagnostisches Verfahren nach wie vor nicht obsolet ist, solange kein eindeutiger Inoperabilitätsnachweis durch eines der anderen Verfahren vorliegt [39]. Demgegenüber ist die Spezifität hinsichtlich der Dignitätsbeurteilung einerseits wie auch die Abgrenzung von Metastasen andererseits nicht immer durch eine Angiographie möglich [32, 47]. 37

38 4.2 Präoperative Einschätzung von Komplikationen anhand der Angiographiebefunde Postoperative Komplikationen wurden bei 54 der 228 Patienten (23.7%) beobachtet. Davon endeten 13 letal. Ein Peritonismus wurde in 7 Fällen beobachtet. Davon 3 sekundär in Folge einer Ulcus duodeni- und Sigmaperforation sowie 4 als frühpankreatische Peritonitis. Septische Komplikationen nach Pankreaseingriffen sind durch Art und Ausdehnung des Eingriffs wie auch durch den Allgemeinzustand des Patienten bedingt. Nach Karzinomoperationen treten sie häufiger als nach Operationen aufgrund entzündlicher Pankreaserkrankungen auf [2]. Eine sekundäre Peritonitis nach einer Pankreasresektion hat eine sehr schlechte Prognose, und geht mit einer Letalität von bis zu 50 % einher [36]. Die früh-postoperative Peritonitis tritt meistens bei insuffizienten pankreatikojejunalen, biliointestinalen, gastrointestinalen und enteroenteralen Anastomosen auf [8]. Am gefürchtetsten ist eine Insuffizienz der pankreatikojejunalen Anastomose, die meist in Form einer Pankreasfistel ausheilt, aber bei einer radikalen Lymphadenektomie mit skeletonisationsdissektion der A. hepatica, A. mesenterica superior und der V. portae zu fatalen Arrosionsblutungen führen kann. Bei chronischer Pankreatitis sind pankreatiko-jejunale Anastomosen weniger Fistelgefährdet, da das Pankreasparenchym ein besseres Nahtwiderlager bietet [44]. Bei mangelhafter Drainage einer Pankreasfistel entwickelt sich eine diffuse Peritonitis, die eine unverzügliche Reoperation erfordert [48]. Drei der vier Patienten mit sekundärer Peritonitis erhielten keine präoperative Angiographie. Der angiographische Befund eines Patienten mit Insuffizienz der Pankreatiko-Jejunostomie zeigte eine akzessorische rechte Leberarterie mit Abgang aus der A. mesenterica superior. Das bedeutet, dass sich die A. hepatica propria zwar in einen Ramus sinister und einen Ramus dexter teilt, der rechte Leberlappen jedoch zusätzlich von einer akzessorischen Leberarterie aus der Arteria mesenterica superior versorgt wurde. Diese Normvariante kann für den Chirurgen eine unvorhergesehene Blutungsquelle darstellen. Bei diesem Patienten allerdings war die Insuffizienz der Pankreatiko-Jejunostomie Ursache des 38