VDI. Crew Ressource Management. Operationelle Sicherheit im Flugbetrieb an der Schnittstelle Mensch / Flugzeug Cpt. Jens Olthoff

Transkript

1 DGLR Deutsche Gesellschaft für Luft- und Raumfahrt Lilienthal-Oberth e.v. VDI Verein Deutscher Ingenieure Hamburger Bezirkserein e.v. Arbeitskreis Luft- und Raumfahrt Die DGLR lädt ein zum Vortrag in Kooeration mit VDI und RAeS Crew Ressource Management Oerationelle Sicherheit im Flugbetrieb an der Schnittstelle Mensch / Flugzeug Ct. Jens Olthoff Praxis Seminar Download: htt://hamburg.dglr.de Vortrag mit anschließender Diskussion Eintritt frei! Keine Voranmeldung! Zeit: Ort: Donnerstag, , 18:00 Uhr HAW Hamburg Berliner Tor 5, (Neubau), Hörsaal 01.12

2 Welcome Ready for take off QUALITÄT & SAFETY in Hochleistungsorganisationen Kann die branchenfremden Organisationen Orienterungshilfe bieten? EWE Akademie, Oldenburg 10. Januar 2012 Ct. Jens Olthoff AMC Aiation Management Contor GmbH, Hamburg

3 QUALITÄT & SAFETY in Hochleistungsorganisationen Kann die branchenfremden Organisationen Orienterungshilfe bieten? DGLR Ct. Jens Olthoff 25. Aril 2013 AMC Aiation Management Contor GmbH, Hamburg

4 Inhalt Beisiel

5 Wie sicher ist Fliegen? Beisiel

6 Lufthansa, Singaore Airlines und Quantas gemeinsam ~ 5000 Flüge täglich gemeinsam ~ Flüge im Jahr Beisiel

7 Beisiel für rognostizierte Fehlerquoten: NASA Sace Shuttle Nasa fordert einen safety leel on: 96% Konsequenzen für Lufthansa 1700 Flüge täglich 68 Zwischenfälle jeden Tag Beisiel

8 Beisiele für Fehlerquoten: Industrierodukte wie Autos, Elektronik, Maschinenbau Tolerierte Fehlerrate: 1% Konsequenz für Singaore Airlines: 1300 tägliche Flüge 13 Zwischenfälle jeden Tag Beisiel

9 Beisiele für Fehlerquoten: Intensistation eines Krankenhauses Geschätzte Fehlerquote: 1 Konsequenz für Quantas: 950 Flüge täglich ~1 Zwischenfall ro Tag Beisiel

10 Würden Sie bei einer dieser renommierten Airlines einsteigen? Beisiel

11 Ziel der orgenannten Airlines: Möglichst nur ein Totalerlust ro 100 Million Flüge 1: =10-8 >99, % Beisiel

12 Ziel der orgenannten Airlines: Wer ist der Branchen Primus? Beisiel

13 Der Airline Primus mit 100% ist: Beisiel

14 Warum ist fliegen heute so sicher? Beisiel

15 75% aller Flugunfälle beruhten auf menschlichem Versagen! Signifikante Fehlerursachen waren: Keine oder nur mangelhafte Teamarbeit Starkes hierarchisches Gefälle innerhalb der Cockitbesatzung Unklare Kommunikation Fehlende Standards Beisiel

16 Teneriffa KLM / PAN AM Beisiel

17 Hinweise zum Film Person des Flugkaitäns Dominanz des Kaitäns Ungeduld Kommunikationsdefizite innerhalb der Crew Fehlende Checklisten = fehlendes Gerüst Keine Zusammenarbeit als und im Team 3 Bilder Überschneidung im Funkerkehr Person im Interiew PAN AM Co-Pilot Beisiel

18 Zur Anzeige wird der QuickTime Dekomressor benötigt.

19 Analyse Externe Einflüsse: schwierige Situation (Wetter, Überfüllung des Flughafens) Zeitdruck, restriktie Vorschriften Interne Einflüsse: dominanter Kaitän = starkes hierarchisches Gefälle Fehlende Teamarbeit Einwände wurden nicht berücksichtigt = Verzicht auf otentiell orhandene Redundanz Falsches Regelwerk: Kommunikationsdefizite doelsinnige Bedeutung on Phrasen im Funkerkehr Beisiel

20 Konsequenzen standardisierte Funkhrasen Abflachung der Hierarchie im Cockit einernehmliche Entscheidungsfindung Interentionsflicht des Rangniedrigeren beim geringsten Zweifel keine Sanktionen bei sachlich unbegründeter Interention Beisiel

21 Langfristig angelegte Konzete Personalauswahl Pilotenausbildung Teamtraining Permanentes Lernen Fehlerkultur Wert auf Teamfähigkeit Schwerunkt auf Teamarbeit Multi Rollen Konzet (Crew Coordination Concet) Übung / Training als Routine Simulatortraining Reflektionslernen Debriefing / Briefing Flight Safety Forum Incident Reorting (Beichtstuhlrinzi) Beisiel

22 Können Unternehmen aus diesen Erfahrungen lernen? Sind die Konzete aus der Fliegerei auf branchenfremde Unternehmen übertragbar? Beisiel

23 in Hochleistungssystemen Beisiel

24 1. Zielorientierung Hochleistungsorganisationen haben eine ausgerägte Zielorientierung In der Fliegerei: Sicherheit or Wirtschaftlichkeit Basisrinziien schaffen Sicherheit für das Handeln der Mitarbeiter Beisiel

25 2. Fehlerkultur, Achtsamkeit und schwache Signale Standard Oerating Procedures und Routinehandeln schaffen eine sichere Basis für ein Handeln in Stresssituationen Schwache Signale sind ein Frühindikator für aufkommende Fehler Eine Fehlerkultur nach dem Beichtstuhlrinzi ist Voraussetzung für eine otimale Fehlerermeidungsstrategie Beisiel

26 2. Fehlerkultur, Achtsamkeit und schwache Signale Beisiel

27 3. Holograhie, Teamhandeln & Rollenkonzet Formale Hierarchien treten in den Hintergrund, nur die Teamleistung zählt Der Coilot als ollwertiges Cremitglied Eine otimale Teamarbeit setzt Strukturen in der Kommunikation und im abgestimmten Handeln oraus Cross-Check schafft Redundanz Beisiel

28 3. Holograhie, Teamhandeln & Rollenkonzet Beisiel

29 4. Führung Abgeflachte Hierarchie Otimale hierarchische Struktur Der Coilot als ollwertiges Crewmember Einernehmliche Entscheidungsfindung schafft Sicherheit im Handeln und Denken No.1 No.1 No.2 No.2 No.1 No.2 Beisiel

30 5. Motiation & Commitment Motiation und Commitment resultieren aus einer absoluten Zielidentifikation Materielle Gründe sind nur ein geringer Motiationsfaktor Die Freude an der Bewältigung der Aufgabe sielt eine iel grössere Rolle Beisiel

31 6. Reflexion & Lernen Debriefing = Handlungsreflektion als ermanentes Training Professionelle Checkflüge und die Freude daran im Gegensatz zu den amtlichen Checkflügen Beisiel

32 Es ist orstellbar und lohnenswert diese Erkenntnisse zu übertragen!

33 Cleared to land Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Cleared to land Danke für Ihre Aufmerksamkeit!