Hygiene und Information zu Noroviren. lfd. Nr.: 002

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1 Bayerisches Rotes KreuzÅÄ lfd. Nr.: 002 Information und Handlungsempfehlung an alle Einsatzkräfte BRK (Land-, Luft-, Berg- und Wasserrettung) sowie alle ehrenamtlich Aktiven in den Einsatzdiensten Datum : Noroviren Einführung Seit der Einführung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Jahre 2001 wuchs der Bekanntheitsgrad der Noroviren schnell: Wurden 2001 in Deutschland noch Norovirus- Nachweise gemeldet, stieg die Zahl der Meldungen ein Jahr später auf Nach leichtem Rückgang 2003 wurden deutschlandweit 2004 und 2005 über Norovirusinfektionen pro Jahr gemeldet erreichte die Anzahl der Meldungen mit etwas über einen vorläufigen Höchststand, der 2007 mit über Meldungen noch übertroffen werden wird. Entscheidenden Anteil an der mühelosen Verbreitung des Erregers hat seine hohe Umweltresistenz (Tenazität) und seine geringe Infektionsdosis. Die Erkrankung ist zwar kurz und selbstlimitierend, doch kann der Flüssigkeitsverlust für kleine Kinder, chronisch Kranke und v.a. ältere Menschen eine akute ärztliche Versorgung nötig werden lassen. In Altersheimen, Krankenhäusern und Kindergärten sind häufig viele dieser Risikopatienten gleichzeitig betroffen. Basishygieneregeln sehen vor, dass erkranktes medizinisches Fachpersonal seine Tätigkeit aussetzt. Erreger Das Norovirus ist unter dem Namen Norwalk-like Virus bekannt geworden. Im Jahr 1972 wurde das Virus als Verursacher eines Gastroenteritisausbruchs in der Stadt Norwalk, Bundesstaat Ohio, USA von Kapikian et al. mit Hilfe elektronenmikroskopischer Aufnahmen identifiziert erfolgte die Umbenennung des Norwalk-like Virus in Norovirus durch das International Committee on Taxonomy of Viruses. Noroviren gehören zur Familie der humanen Caliciviren. Sie werden klassifiziert als unbehüllte RNA-Viren mit einem kleinen Genom von ca Basen. Übertragungswege von Noroviren Fäkal-oral übertragen, überwinden sie die Magenpassage unversehrt. Die Partikel sind äußerst resistent gegen Umwelteinflüsse. Noroviren sind auf kontaminierten Einrichtungsgegenständen, in kontaminiertem Wasser und auf kontaminierten Lebensmitteln zu finden. Auch verunreinigte Gegenstände und Flächen sind potenzielle Virusüberträger. Die wichtigste Infektionsquelle aber sind fäkale Ausscheidungen und Erbrochenes infizierter Patienten. Seite 1 von 5

2 Bayerisches Rotes KreuzÅÇ Die Übertragung von Noroviren durch die orale Aufnahme erregerhaltiger Aerosole (kleinste Schwebeteilchen aus infektiösen festen/flüssigen Bestandteilen und Luft) wird diskutiert. Die Infektionsdosis einer Norovirusinfektion ist sehr gering. Schon wenige Partikel (10 100) reichen für die Infektion aus. Der Mensch gilt als einziges Erregerreservoir für humanpathogene Noroviren. Eine Häufung der Infektionen ist gerade im Winter zu beobachten. Typische Symptomatik einer Norovirusinfektion (Klinik) Die Leitsymptome einer Norovirusinfektion sind Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen und wässrige Durchfälle. Weitere wichtige diagnostische Hinweise sind der akute Beginn und die kurze Dauer der Erkrankung (die Symptomatik klingt meist nach einem Tag ab). Die Inkubationszeit liegt zwischen 6 Stunden und 48 Stunden. Norovirusinfektionen heilen in der Regel ohne Komplikationen und Folgeschäden aus. Dehydratation und Elektrolytverlust können in seltenen Fällen vor allem kleine Kinder und ältere Patienten gefährden. Therapie und Prophylaxe Für die Therapie einer Norovirusinfektion gibt es kein spezifisch wirksames antivirales Medikament. Die symptomatische Behandlung konzentriert sich wie bei anderen Durchfallerkrankungen auf die ausreichende Substitution der Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste. In seltenen Fällen ist eine stationäre Aufnahme erforderlich. Zur Vermeidung nosokomialer Übertragungen sind bei Aufnahme von Patienten mit Norovirusinfektion die entsprechenden Hygieneregeln streng zu beachten. Immunreaktion Die Immunität nach einer Norovirusinfektion wird heute noch nicht gut verstanden. Aufgrund der genetischen Variabilität des Erregers sind Zweitinfektionen innerhalb einer kurzen Zeitspanne möglich. Allgemeine organisatorische hygienische Maßnahmen Wichtigste Maßnahme ist die Absonderung Erkrankter von anderen Personen! Es ist eine sofortige Unterbringung in Einzelzimmern erforderlich (Kohortenisolierung von mehreren Erkrankten ist ebenfalls möglich). Material (z.b. Pflegeutensilien und Untersuchungsinstrumente (Blutdruckmessgerät, Stethoskop usw.) ist patientenbezogen zu verwenden und nach Kontakt entsprechend aufzubereiten. Der Kontakt mit Erkrankten ist auf so wenige Personen, wie möglich zu beschränken. Erbrochenes bzw. Faeces sollen mit einem desinfektionsmittelgetränktem Lappen am besten Einweg-Zellstoff o.ä. entfernt werden. Dabei sind unbedingt Einmalhandschuhe zu tragen, nicht nur aus Gründen des Infektionsschutzes, sondern auch, um direkten Hautkontakt mit dem Desinfektionsmittel zu vermeiden. Die betroffenen Stellen werden anschließend mit demselben, gegen unbehüllte Viren wirksamen Flächendesinfektionsmittel wischdesinfiziert. Seite 2 von 5

3 Bayerisches Rotes KreuzÅÉ Händehygiene Die Händereinigung und -desinfektion bzw. das Tragen von Einmalhandschuhen ist die zentrale Hygienemaßnahme. Nach dem Ausziehen der Einmalhandschuhe ist eine zweifache*** hygienische Händedesinfektion erforderlich, ebenso sollte dies bei eventuellem Handschuhwechsel erfolgen. Die Handschuhe werden nach Gebrauch sofort zum Abfall gegeben, eine vorherige Handschuhdesinfektion sollte in Erwägung gezogen werden. Eine doppelte hygienische Händedesinfektion ist insbesondere erforderlich nach Kontakt mit dem/den Patienten oder mit Gegenständen, die direkt oder über Handkontakt mit dem Patienten in Berührung kommen nach Kontakt mit Ausscheidungen des Patienten nach dem Ausziehen des Schutzmateriales bei/nach der Wiederaufbereitung von eingesetztem Material Nach jedem Toilettengang sowie vor der Zubereitung bzw. Einnahme von Mahlzeiten ist eine Händedesinfektion obligatorisch. Bei Bedarf sollten die Hände zuvor gründlich gewaschen und mit Einweghandtüchern abgetrocknet werden. Desinfektionsmaßnahmen Alle Maßnahmen, insbesondere Desinfektionsmaßnahmen, sind mit dem örtlichen Hygienebeauftragten (Desinfektor) abzustimmen. Händedesinfektionsmittel * Obwohl widersprüchliche Aussagen zur Wirksamkeit von verschieden konzentrierten Alkoholen (Propanol, Ethanol) gegen Noroviren vorliegen, sollte der Verwendung von Mitteln, die gemäß Desinfektionsmittelliste des Robert-Koch-Institutes ( > Infektionsschutz > Krankenhaushygiene > Desinfektion) den Wirkungsbereich AB* umfassen, der Vorzug gegeben werden. Momentan ist nur ein Mittel (Virugard der Firma Bode) im Bereich der Alkohole als viruswirksam gelistet. ** Es stellen jedoch alle gängigen im Rettungsdienst eingesetzten alkoholischen Händedesinfektionsmittel (Alkoholgehalt = 70%) ausdrücklich eine akzeptable Alternative dar und wirken bei einer zweimaligen Händedesinfektion völlig ausreichend. *** Flächendesinfektion * In Anbetracht der geringen Infektionsdosis und der hohen Umweltresistenz der Noroviren kommt der Flächendesinfektion eine hohe Bedeutung zu. Dies gilt sowohl für die laufende Flächendesinfektion als auch für die Schlussdesinfektion. Als viruswirksame Mittel (Wirkungsbereich AB gemäß RKI-Liste) bzw. vom Hersteller nach Begutachtung als viruzid deklarierte Mittel kommen in erster Linie sauerstoffabspaltende Verbindungen und aldehydhaltige Mittel in Frage, wobei die Perverbindungen nicht zur Desinfektion von merklich mit Blut kontaminierten Flächen geeignet sind. Massive Verunreinigungen sind zunächst mit einem desinfektionsmittelgetränkten Lappen zu entfernen. Alle Handkontaktstellen in unmittelbarer Patientenumgebung sind regelmäßig mit oben genannten Desinfektionsmitteln wisch-zu-desinfizieren. Seite 3 von 5

4 Bayerisches Rotes KreuzÅÑ Kleine Flächen, z. B. Pflegeutensilien, können mit einem viruswirksamen alkoholischen Händedesinfektionsmittel wischdesinfiziert werden. Bei der Schlussdesinfektion sind insbesondere kontaminierte Oberflächen und potentielle Handkontaktstellen (z.b. Tragen- und Türgriffe, Telefon- und Funkhörer, Desinfektionsmittelhebel wenn nicht mit Ellbogen bedient, Oberflächen wie WC`s, Spülknöpfe, Wasserhähne, Handläufe, usw.) zu berücksichtigen. Auch bei der Schlussdesinfektion dürfen nur nach RKI-Liste viruswirksame oder vom Hersteller als viruzid deklarierte Desinfektionsmittel verwendet werden. In wie weit Noroviren sich möglicherweise resistent gegenüber Desinfektionsmitteln zeigen, ist bisher leider nur sehr wenig bekannt. Aufbereitung von Medizinprodukten Bezüglich der Reinigung und Aufbereitung von Medizinprodukten wird auf die entsprechenden Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention ( Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten sowie Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums, s. > Infektionsschutz > Krankenhaushygiene) verwiesen. Persönliche Schutzausstattung Schutzanzüge Es können bei direktem Kontakt und Kontakt mit infektiösem Material Einmalschutzoveralls verwendet werden. Einmalartikel werden unmittelbar nach Anwendung dem Abfall zugeführt. Bei offensichtlicher Kontamination der Einsatzkleidung muss ein Wechsel dieser erfolgen und die kontaminierte Einsatzkleidung ist in geeigneter Weise (Infektionswäsche) aufbereitet werden. Mund-Nasen-Schutz Im Gegensatz zu vielen anderen Erregern von Brechdurchfallerkrankungen ist bei Noroviren im Erbrochenen eine hohe Partikelkonzentration nachweisbar. Eine Übertragung durch erregerhaltiges Aerosol (während des Erbrechens) ist in Betracht zu ziehen. Deshalb ist die Verwendung einer Atemschutzmaske oder mindestens eines Mund-Nasen-Schutzes durch betreuendes Personal bei Patienten mit häufigem Erbrechen sinnvoll. Verdächtiges oder erkranktes Einsatzpersonal Es empfiehlt sich selbstverständlich, dass erkrankte Personen bei akutem Auftreten entsprechender Symptome (Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen und wässrige Durchfälle) nicht zur Arbeit gehen und keine betreuenden Tätigkeiten in Gesundheits- und Gemeinschaftseinrichtungen ausüben. Dies kann nach 31 Infektionsschutzgesetz (IfSG) von den Gesundheitsbehörden auch angeordnet werden, ebenso die Einhaltung bestimmter Hygienemaßnahmen gemäß 28 IfSG, ggf. auch über die Akutphase hinaus. Hierbei ist zu erwähnen, dass erkranktes medizinisches Personal grundsätzlich den Hausarzt konsultieren sollte, um die Erkrankung/ Infektion abklären zu lassen. Eine telefonische Vorankündigung unter Angabe möglicher Verdachtsdiagnosen ist unter Umständen sinnvoll. Personen, die an einer Gastroenteritis durch Norovirus erkrankt oder dessen verdächtig sind (also auch ohne Labornachweis), dürfen für die Dauer der Erkrankung keine Tätigkeit im Rettungs- bzw. Einsatzdienst ausüben. Die Tätigkeit im Rettungs- bzw. Einsatzdienst kann zwei Tage nach Abklingen der klinischen Erscheinungen wieder aufgenommen werden. Seite 4 von 5

5 Bayerisches Rotes KreuzÅÖ * Liste der vom Robert-Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren Ä Wirkbereich A: zur Abtötung von vegetativen Bakterien einschließlich Mykobakterien sowie von Pilzen einschließlich Pilzsporen geeignet; Ä Wirkbereich B: zur Inaktivierung von Viren geeignet ** Bei den zur Bewertung der Wirksamkeit eines Desinfektionsmittels durchgeführten Suspensionstests wird das zu prüfende Produkt in eine wässrige Lösung gegeben, die zuvor mit Viren kontaminiert wurde. Die Erreger schwimmen hier also in einer Flüssigkeit. Unter realen Infektionsbedingungen hingegen befinden sich die Viren nicht in einer Lösung, sondern auf der Haut bzw. auf Oberflächen. Die zur Wirksamkeitsbewertung durchgeführten Tests bilden somit lediglich eine künstliche Laborsituation ab, können jedoch die tatsächlichen Vorgänge in der Praxis nicht widerspiegeln. *** Zur Händedesinfektion eignen sich hautfreundliche Präparate auf Alkoholbasis. Generell sollte hier der Gesamtalkoholgehalt 70 % oder mehr betragen. Bei der Desinfektion muss berücksichtigt werden, dass bereits 10 Viruspartikel ausreichen, um eine Infektion auszulösen. Eine derartige Reduktion der Virusmenge kann mit einer einfachen Händedesinfektion ganz offensichtlich nicht erzielt werden. Bei Kontakt mit Norovirus-infizierten Patienten wird daher dringend empfohlen, die Hände zweimal hintereinander mit einer ausreichenden Flüssigkeitsmenge zu desinfizieren! Die meisten Händedesinfektionsmittel auf der Basis von Alkoholen mit einer Gesamt-Alkoholkonzentration von etwa 70 % zeigen bei Einwirkungszeiten im Bereich einer Minute eine Wirksamkeit gegenüber Viren die meist knapp unterhalb der 99,99% Grenze liegt oder in einigen Ausnahmefällen knapp darüber. Dies mag für die meisten Virusinfektionen ausreichen für Norwalk-Viren ist dies, wie bereits erwähnt, bei allen Desinfektionspräparaten zu gering! Wird jedoch eine Händedesinfektion doppelt durchgeführt und eine entsprechende Einwirkzeit (2 x 1 Minute die Hände mit der unverdünnten Lösung feucht halten) eingehalten, so ist für alle alkoholischen Präparate mit 70 % eine hinreichende Wirksamkeit abzusehen. Die Händewaschung mit einer dekontaminierenden Waschlotion kann die Händedesinfektion nicht ersetzen. Quellen: Robert Koch Institut: RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten - Merkblätter für Ärzte 2007, Bayer. Landesamt f. Gesundheit u. Lebensmittelsicherheit: Norovirusinfektionen 11/2007, Landratsamt Gesundheitsamt Erding: Norovirusmerkblatt 12/2007, Ecolab GmbH & Co. OHG, Health Care aktuell, 09/2006 Seite 5 von 5