Wirtschaftlicher Fragebogen

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1 Wirtsaftlier Fragebogen (bitte Vor- und Rückseite beaten) 1. Persönlie Angaben Antragsteller/in / Beitragspflitige/r Name:... Vorname:... geb. am:... in:... Familienstand: ledig / verheiratet / verwitwet / gesieden / getrennt lebend seit... Ansrift: Straße und Haus-Nr.: PLZ:... Wohnort:... Tel.-Nr.:... Beruf: Name und Ansrift des Arbeitgebers: Tel.-Nr.:... Krankenkasse:... Einnahmen Hinweis: Wenn Sie nur Leistungen na Nr. 2.3 oder 2.4 beziehen, reit der vollständige Beseid - mit Berenungsbogen- der Agentur für Arbeit oder der Beseid des Sozialamtes aus. 2. Einkünfte (monatli) Einkunftsart Antragssteller/in Beitragspflitige/r Ehegatte (nit Stiefelternteil, siehe Nr. 9.1) 2.1 Erwerbstätigkeit (Nettobetrag) (aktuelle Verdienstbeseinigung in Kopie beifügen); bzw. Angabe des Verdienstes, der ab Arbeitsaufnahme erzielt werden wird bei selbstständiger Tätigkeit: Gewinn- und Verlustrenungen des letzten bzw. vorletzten Jahres, Bilanzen usw.) 2.2 Rente / Pension (Renten- bzw. Pensionsbeseid in Kopie beifügen) 2.3 Geldleistungen na SGB II -Grundsierung für Arbeitsuende- und SGB III -Arbeitsförderung- (Leistungsbeseid mit Berenungsbogen in Kopie beifügen) 2.4 Geldleistungen na SGB XII -Sozialhilfe- (Beseid in Kopie beifügen) 2.5 Krankengeld / Muttersaftsgeld / Erziehungs-/ Elterngeld (Beseid in Kopie beifügen) 2.6 Kindergeld und Kinderzuslag Arbeitsagentur... Kindergeld-Nr.... (Beseid in Kopie beifügen) 2.7 Vermietung und Verpatung (Naweis mit Eink.steuererklärung) Einnahmen aus Untervermietung (au an Messegäste) (Belege über Kaltmiete/Reinerlös jeweils in Kopie beifügen) Es sind...räume an... Personen leer / möbliert untervermietet.

2 2.8 Wohngeld oder Lastenzususs ist beantragt am... (Beseid mit Berenungen in Kopie beifügen) 2.9 Erlöse aus Kapitalvermögen, z. B. Sparguthaben, Aktien usw. (Zins- und Aussüttungsbelege in Kopie beifügen) 2.10 Unterhalt bzw. UVG-Leistungen zahlende Stelle/Person... (Unterhaltstitel bzw. Unterhaltsvorsussbeseid in Kopie beifügen) 2.11 sonstiges (z. B. Steuererstattungen, Sabezüge, Spesen, Auslösungen, Geldleistungen von anderen Behörden für Kinderbetreuung, Erziehungsgeld, Asylbewerberleistung) Art: Vermögen (Grundbesitz, Kapitalvermögen; bitte näher erläutern und Belege beifügen) Aufwendungen (monatli) 4. Für die Arbeit 4.1 Fahrtkosten Antragsteller/in/ Ehegatte/ Lebenspartner/-gefährte - günstigste Fahrkarte... - einfae Entfernung bei der Benutzung des eigenen Pkw (max. 40 km)...km - Ansrift Arbeitsstätte:... - Gründe für die Benutzung des eigenen Pkw Arbeitsmittel, die die grundsätzli gewährte monatlie Pausale von 5,20 übersteigen (belege in Kopie beifügen) 4.3 Kosten für doppelte Haushaltsführung... Begründung Beiträge zu Berufsverbänden (Belege von Gewerksaften o. ä. in Kopie beifügen) Versierungen (Versierungssein oder andere Belege jeweils in Kopie beifügen) 5.1 Privathaftpflitversierung monatli vierteljährl i 5.2 Hausratversierung monatli vierteljährl i 5.3 Risikolebensversierung monatli vierteljährl i 5.4 geförderte Altersvorsorge (Riester, zertifizierte monatli vierteljährl

3 Lebensversierung) i 5.5 Renten-/Lebensversierung bei Selbstständigkeit monatli vierteljährl i 5.6 private Krankenversierung, wenn keine gesetzlie Krankenversierung besteht monatli vierteljährl i 5.7 Wohngebäudeversierung bei Wohneigentum monatli vierteljährl i 6. Unterkunft (Belege in Kopie beifügen) 6.1 Kaltmiete (Grundmiete)... (Auszug aus dem Mietvertrag in Kopie beifügen) 6.2 bei Wohneigentum: Belastung ohne Eigenheimzulage (Zinsen und Grundsteuer) lfd. Nebenkosten ohne Heizung, Strom, Garage Suldverpflitungen für notwendige Ansaffungen: (Kreditvertrag u. evtl. Anlage in Kopie beifügen) 7.1 Grund:... Gläubiger:... Aufnahmedatum:... Gesamtsuld:..., Restsuld zz.:... monatlie Raten: Grund:... Gläubiger:... Aufnahmedatum:... Gesamtsuld:..., Restsuld zz.:... monatlie Raten: Besondere Belastungen (Diätkosten, Haushaltshilfe, Tagespflegekosten usw., Belege in Kopie beifügen):.,... monatli 9. Angehörige 9.1 Ehegatte (Stiefelternteil) bzw. Lebenspartner/-gefährte, Kinder und sonstige Personen im Haushalt

4 Name, Vorname Geb.-Datum Verwandsaftsverhältnis zum/zur Antragsteller/in / Unterhaltspfliti gen (z. B. Stiefkind, ehelies Kind, nit ehelies Kind) Beruf und Arbeitgeber Einkünfte (entspreend Nr. 2.; au BAföG, AFG, Ausbildungsge ld, Berufsausbild ungsbeihilfe) 9.2 Außerhalb des Haushalts lebende Kinder und Ehegatte, sowie sonstige von mir unterhaltene Personen Name, Vorname Geb.- Datum Verwandsaf tsverhältnis zum/ zur Antragsteller/i n / Unterhaltspflic htigen Familie n-stand Ansrift Einkünfte (entspreend Nr. 2.; au BAföG, AFG, Ausbildungsge ld, Berufsausbild ungsbeihilfe) Höhe der geleisteten Unterhaltszahlungen 9.3 Sorgeberetigung Die Sorgeberetigung dur den / die Antragsteller/in besteht für folgende Kinder:... Die Sorgeberetigung dur Herrn / Frau:... besteht für folgende Kinder:... Sofern von den unter Nr. 2. genannten Personen Unterhaltsleistungen erbrat werden: Der Unterhaltsanspru ist der Höhe na festgesetzt dur

5 Urkunde Urteil Besluss Verglei des Stadt- bzw. Kreisjugendamtes Amtsgerits Notars... Gesäftszeien/Register-Nr.:... auf zurzeit monatli zu zahlende Beträge in Höhe von Alle Bankverbindungen Konto-Nr.:... Bankleitzahl:... Geldinstitut: Konto-Nr.:... Bankleitzahl:... Geldinstitut: Konto-Nr.:... Bankleitzahl:... Geldinstitut: 11. Adresse Ihres Finanzamtes Steuernummer Sonstige Mitteilungen Vorstehende Fragen habe i wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet und nehme hiermit zur Kenntnis, dass alle Angaben dur entspreende Belege nazuweisen sind. Mir ist bekannt, dass für das Jugendamt der Stadt Burgdorf na 60 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 des Ersten Bues Sozialgesetzbu -Allgemeiner Teil- (SGB I) die Möglikeit besteht, die erforderlien Auskünfte bei meinen Banken/Sparkassen einzuholen. Au bin i darüber informiert, dass gem. 93 Abs. 8 der Abgabenordnung (AO) in Verbindung mit 62 Abs. 3 Nr. 1 des Aten Bues Sozialgesetzbu -Kinder- und Jugendhilfe- (SGB VIII) die Kontenabfrage dur die Stadt Burgdorf bei meinem Finanzamt zulässig ist. I weiß, dass i auf Grund von falsen, unritigen oder unvollständigen Angaben gewährte Leistungen zur Rückzahlung verpflitet bin und dass wissentli false Angaben oder das vorsätzlie Versweigen von retserheblien Tatsaen im Sinne des 263 StGB (Betrug) strafbar sind. Für den Fall der Beantragung der Übernahme/Bezusussung der Teilnahmebeiträge für Kinder in Kindertageseinritungen gem. 90 Abs. 3 u. 4 SGB VIII bin i damit einverstanden, dass ein evtl. bewilligter Zususs direkt an den Träger der Kindertageseinritung überwiesen wird. Bei einer anderen Behörde wurde kein weiterer Antrag auf Übernahme/Bezusussung des Teilnahmebeitrags für die Kindertageseinritung gestellt.

6 Die Erhebung der abgefragten Daten erfolgt gem. 62 Abs. 1 SGB VIII aussließli zur Berenung eines möglien Kostenbeitrags im Rahmen der Gewährung von Jugendhilfeleistungen und zur Berenung eines möglien Zususses zu den Teilnahmebeiträgen für Kinder in Kindertageseinritungen.... (Ort, Datum) (Untersrift/en Antragsteller/in Beitragspflitige/r Stand: 12/2

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