Ein Newsletter der Bertelsmann Stiftung März 2005

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1 Ein Newsletter der Bertelsmann Stiftung März 2005 Editorial Gesundheitspolitik auf dem Prüfstand was erwarten die Versicherten von Reformen im Gesundheitswesen? Fast ein Jahr nach Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes zogen die Bertelsmann Stiftung und der Verbraucherzentrale Bundesverband e. V. (vzbv) im Dezember 2004 auf einer gemeinsamen Tagung eine erste Zwischenbilanz über die Veränderungen im Gesundheitswesen. Das empirische Instrument hierfür war der Gesundheitsmonitor, der Zeitvergleiche und damit die Analyse von Veränderungen im Gesundheitswesen ermöglicht. Das Fazit: Einige Instrumente der Gesundheitsreform wie die Praxisgebühr funktionieren gut. So haben beispielsweise die Facharztkontakte ohne Überweisung seit Anfang 2004 deutlich abgenommen. Eine systematische Benachteiligung niedriger Einkommensschichten oder schwer kranker Menschen war durch die Praxisgebühr nicht festzustellen. Andere Neuerungen wie die Möglichkeit der Kostenerstattung sind jedoch noch unzureichend kommuniziert. Außerdem führen gestiegene Zuzahlungen zu Medikamenten bzw. der Wegfall der Erstattung zu einer stärkeren Belastung einzelner sozialer Gruppen. Grundsätzlich ist die Bevölkerung jedoch reformbereit und offen für stärkere Eigenverantwortung (auch, wenn es finanziell weh tut), wünscht sich dafür aber entschieden mehr Transparenz im Gesundheitssystem und bessere Unterstützung bei der Suche nach Informationen. Dies betrifft beispielsweise die Frage, bei welchem Arzt man im Krankheitsfall die beste Behandlung bekommt. Ein solidarisches System schließlich, in dem Junge für Alte und Gesunde für Kranke aufkommen, wird nach wie vor unterstützt. Allerdings möchten die meisten Versicherten die Versorgung mit den bestehenden Mitteln verbessern und stehen einer Ausweitung der Belastungen auf der Einnahmenseite skeptisch gegenüber. Die gemeinsame Veranstaltung der Bertelsmann Stiftung und des vzbv hat gezeigt, dass Reformen Zeit brauchen, um in der Bevölkerung bekannt und akzeptiert zu werden. Die breite und differenzierte Auseinandersetzung der gesundheitspolitischen Akteure mit den Ergebnissen verdeutlicht, dass die Versichertenperspektive in der Fachöffentlichkeit langsam, aber stetig an Akzeptanz gewinnt. Dies ist eine Konsequenz der stärkeren institutionellen Einbindung der Versichertenvertreter und sollte zu einer noch stärkeren Berücksichtigung der Bedürfnisse und Wünsche der Bürger führen: Denn sie sind nicht nur die Nutzer, sondern auch Bezahler des Systems und haben deshalb einen Anspruch auf eine qualitativ hochwertige, sozial zumutbare und vor allem transparente Gesundheitsversorgung. Auswahl von Web-Adressen Die Ärztezeitung online. Tagesaktuelle Nachrichten zum Gesundheitswesen Aktuelles zur Gesundheitsreform Die Patienteninformationen der ÄZQ Die Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung Stiftung Warentest, Rubrik Gesundheit Der Verband der Privaten Krankenversicherung bezieht Stellung zur Bürgerversicherung Die Homepage der Verbraucherzentrale Bundesverband Informationsseite zum Gesundheitsmonitor der Bertelsmann Stiftung

2 Aus dem Gesundheitsmonitor Kassenbeiträge, Kassenleistungen, private Zuzahlungen: was sagen die Versicherten? Dr. Thomas Brechtel, M.A. und Ralf Zöll, Düsseldorf Warum ist das Thema interessant? Mit Ablauf des Jahres 2004 ist der Druck auf die Krankenkassen spürbar gestiegen. Im Dezember erläuterte Gesundheitsministerin Ulla Schmidt, was sie von den Kassen erwarte: Beitragssenkungen. So ließe sich mit Überschüssen in Höhe von etwa 4 Milliarden Euro ein durchschnittlicher Beitragssatz von 13,6 Prozent realisieren. Die Krankenkassen hingegen sehen kaum Spielraum für geringere Beiträge und rechnen daher nicht mit einer baldigen Senkung. Der durchschnittliche Beitragssatz werde stattdessen bei etwa 14,2 Prozent liegen. Dafür führen sie mehrere Gründe an: So seien etwa ihre Schulden aus dem Vorjahr höher als angenommen und die erhofften konjunkturellen Impulse ausgeblieben. Nur bei normalem Verlauf der Einnahmen wäre das von der Bundesregierung angepeilte Ziel von 13,6 Prozent erreichbar gewesen. Außerdem seien die Kosten für Arzneimittel stark gestiegen und gleichzeitig überdurchschnittlich viele Medikamente verschrieben worden. Die Daten des Gesundheitsmonitors Der aktuelle Newsletter zum Gesundheitsmonitor der Bertelsmann Stiftung erweitert diese Diskussion um die Versichertenperspektive sowie Aspekte, die über die reine Beitrags- und Kostenentwicklung hinausgehen. Wichtige Fragen sind dabei: Welche Erwartungen haben die Versicherten an die Beitragsentwicklung? Sehen sie die bisherige Vielfalt der medizinischen Versorgung auf Grund von Finanzierungsproblemen bedroht? Welche Leistungen werden aus ihrer Sicht zukünftig noch von den Krankenkassen bezahlt und für welche müssen sie noch stärker als bisher selbst aufkommen? Wie hoch sind ihre zusätzlichen Ausgaben gegenwärtig schon (z. B. durch Zuzahlungen) und befürchten sie mittelfristig noch stärkere wirtschaftliche Belastungen? Abb.1: Wie wird sich die Höhe der Krankenversicherungsbeiträge im deutschen Gesundheitssystem in den nächsten fünf Jahren vermutlich entwickeln? Beiträge werden steigen Beiträge werden gleich bleiben Beiträge werden sinken weiß nicht oder keine Angabe Prozent Grundlage der Darstellungen bildet eine Befragung von repräsentativ ausgewählten Versicherten in den Monaten Oktober und November 2004 (7. Welle der Versichertenbefragung). Die Entwicklung der Beiträge und Leistungen Beginnen wir mit der Einschätzung der Versicherten zur Beitragsentwicklung. Etwa drei Viertel von ihnen rechnen mit steigenden Krankenkassenbeiträgen, während 14 Prozent sagen, die Beiträge werden gleich bleiben (siehe Abb. 1). Kaum noch ein Versicherter glaubt, dass es in Zukunft zu geringeren Beiträgen kommen wird. Diese pessimistische Einschätzung zeigt, dass die Versicherten der Politik nicht zutrauen, ihr prominentestes Ziel zu erreichen: sinkende Krankenkassenbeiträge bzw. Beitragssatzstabilität. Welche Konsequenzen leiten die Versicherten daraus für den Leistungskatalog ab? Insgesamt glaubt mehr als die Hälfte der Versicherten (58 Prozent), dass die Kassenleistungen im Umfang abnehmen und sich zusätzlich auch verteuern werden (Abb. 2). 2

3 Abb. 2: Wie wird sich der Umfang der medizinischen Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, in den nächsten fünf Jahren vermutlich entwickeln? Abb. 3: Glauben Sie, dass die gesetzlichen Krankenkassen für alle von den Versicherten nachgefragten medizinischen Leistungen aufkommen können? Umfang wird sich verringern Nein Umfang wird sich erhöhen weiß nicht keine Veränderung Ja weiß nicht oder keine Angabe Prozent Prozent Etwa ein Fünftel der Versicherten (17 Prozent) ist nicht ganz so pessimistisch und glaubt, dass die erwartete Verteuerung mit einer Erhöhung des Leistungsumfangs einhergeht. Gemessen an dem Anteil von 17 Prozent, die einen erweiterten Umfang erwarten, ist der Anteil derer, die dazu keine Angaben machen konnten, recht hoch. Der Anteil von 16 Prozent in dieser Kategorie zeigt, dass bei den Versicherten zum Thema Kosten und Leistung durchaus eine gewisse Ratlosigkeit herrscht. Aus welchem Anlass zweifeln Versicherte an der Stabilität der Leistungen? Die Antworten zur Frage Sind Ihnen beim letzten Arztbesuch aus Kostengründen bestimmte ärztliche Leistungen verweigert worden geben hierüber Aufschluss. 16 Prozent aller Befragten beantworteten dies mit Ja, 70 Prozent mit Nein und 13 Prozent konnten dazu keine Angabe machen. Dies weist darauf hin, dass die Befürchtung einer Leistungseinschränkung überwiegend nicht aus negativen eigenen Erfahrungen resultiert. Wie weit vertrauen die Versicherten noch der solidarisch finanzierten gesetzlichen Krankenversicherung? Wird die gesetzliche Krankenversicherung in Zukunft noch alle Leistungen bezahlen können? Die Frage des Gesundheitsmonitors dazu lautete: Glauben Sie, dass die gesetzlichen Krankenkassen für alle von den Versicherten nachgefragten medizinischen Leistungen aufkommen können? Wenn auf diese Frage 44 Prozent der Befragten mit Nein antworten (vgl. Abb. 3), zeigt dies, dass aus Sicht der Leistungsempfänger die Grenzen der Finanzierbarkeit erreicht sind. Ebenfalls bemerkenswert ist der Anteil der Versicherten, die diese Frage nicht beantworten konnten: 31 Prozent, und damit knapp ein Drittel, scheinen ratlos. Den Befragten sind die Finanzierungsprobleme somit überwiegend bewusst, auch wenn die meisten nicht wissen, was deren Ursache ist. Alles in allem lösen die aktuellen Reformen bei den Versicherten Unsicherheit bezüglich der Entwicklung des solidarisch finanzierten Gesundheitswesens aus. An diese Ergebnisse schließt sich eine Folgefrage an: Wer soll aus Versichertenperspektive über knappe Ressourcen entscheiden? Auswahlentscheidungen bei knappen Ressourcen Das Thema der Dilemma-Entscheidungen unter Rationierungsgesichtspunkten führt wie kaum ein anderes direkt in eine hoch emotionale Diskussion. Stichworte lauten hier beispielsweise Wartelistenmedizin oder Altersrationierung. Immer wieder wird ein Bild gezeichnet, dass sich unter knappen Ressourcen bald nur noch Reiche bestimmte Leistungen leisten können. Wer arm ist, sterbe früher, so die plakative Verkürzung des Themas. Wer eine solche Diskussion lostritt, sollte vor allem auch im Auge behalten, dass Entweder-oder-Entscheidungen und eine Festlegung darauf, wer eine bestimmte medizinische Leistung noch erhalten und wem eine Leistung verweigert wird, letztlich von irgend jemandem getroffen werden muss. Am Ende der Entscheidungskette wird in der Regel ein Arzt stehen, der seinem Patienten die Entscheidung erklären muss. 3

4 Abb. 4: Wer soll zukünftig über eine Verteilung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entscheiden? Versicherte Patientenverbände Ärzte Krankenkassen Ärzteverbände Gesundheitsministerium Bundestag Andere Kirchen weiss nicht keine Angabe Prozent Mehrfachnennungen möglich Sollte es dazu kommen, dass zukünftig nicht mehr alle Leistungen von der Gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden können, wer soll dann zukünftig über eine Verteilung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entscheiden?, so die Frage im Rahmen des Gesundheitsmonitors. Betrachtet man die Ergebnisse zu dieser Frage (vgl. Abb. 4), fallen gleich mehrere Dinge auf. Über die Verteilung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sollen ganz überwiegend die Versicherten selbst (39 Prozent) beziehungsweise Patientenverbände (34 Prozent) entscheiden. Erst dann folgen die Leistungserbringer, die Ärzte, mit 30 Prozent und die Kostenträger, die Krankenkassen, mit 26 Prozent. Noch weit vor dem Parlament (7 Prozent) liegen die Ärzteverbände mit 19 Prozent und das zuständige Gesundheitsministerium mit immerhin 16 Prozent. Auswahlentscheidungen über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden also keinesfalls bei der Parteipolitik im Bundestag gesehen, sondern eher bei der Fachpolitik auf Ebene des zuständigen Ministeriums. Ganz eindeutig aber ist, dass die Versicherten und Patienten und deren organisierte Interessengruppen zukünftig selber darüber entscheiden sollen. Die bislang etablierten Kanäle über die Selbstverwaltung stehen nicht mehr an der Spitze dieser Liste. Finanzielle Zuzahlungen der Versicherten Würden die Versicherten neben eigenen Verhaltensänderungen auch weitere Zuzahlungen für Gesundheitsleistungen erbringen, damit die Krankenkassenbeiträge stabil bleiben oder sinken? Welche privaten Aufwendungen sind von den Versicherten zu erwarten? Wie hoch sind die Eigenanteile, die die Versicherten bereits jetzt aufbringen? Diskutiert wird immer wieder die Erhöhung der Selbstbeteiligung durch Zuzahlungen zu Arzneimitteln und Behandlungen, die Praxisgebühr oder das Abschließen weiterer privater Zusatzversicherungen. Gerade zu diesem Thema liegen Daten aus dem Gesundheitsmonitor vor, die die durchschnittlichen finanziellen Belastungen der Versicherten mit konkreten Zahlen belegen. Auf ein Kalenderjahr bezogen, ergibt sich aus den aktuellen Daten des Gesundheitsmonitors eine Summe von durchschnittlich 770 Euro, die ein Versicherter über seine Beiträge zur Krankenversicherung hinaus für Gesundheitsleistungen aufwendet (siehe Abb. 5). Wenn man untersucht, wie sich dieser Durchschnittswert zusammensetzt, so sieht das nach Kostenarten verteilt wie folgt aus: Während in der letzten Umfrage im März/April 2004 die Summe noch bei durchschnittlich 550 Euro lag, ist der aktuelle Wert aus der Erhebung im Oktober/November 2004 auf 770 Euro gestiegen. Insbesondere bei den Arzneimitteln fällt die sehr hohe Zuzahlung bei älteren Versicherten (70 bis 79 Jahre) auf, die mit durchschnittlich 360 Euro hier am meisten Geld ausgeben. Ähnlich steigen die Zuzahlungen im Alter für Krankenhausaufenthalte, Zahnersatz und Fahrtkosten an. 4

5 Trotz allem gaben 24 Prozent der Befragten an, dass sie beispielsweise bei Medikamenten weitere Zuzahlungen leisten würden. Etwa ein Drittel würde darüber hinaus zu speziellen Therapien einen Eigenanteil leisten und etwa 24 Prozent würden die Selbstbeteiligung in Höhe einer Pauschale akzeptieren. Welche Optionen sehen die Versicherten abseits von Zuzahlungen, durch geeignetes Handeln den Kostendruck zu vermindern? 20 Prozent der Versicherten sind bereit, sich auf einen bestimmten Arzt festzulegen, der von ihrer Krankenversicherung benannt wird. Damit sagen zurzeit schon 20 Prozent der Versicherten Ja zu einem Krankenkassen-Vertragsarztsystem. Ein von den Krankenkassen organisiertes System der Gesundheitsversorgung wird vor allem abseits des niedergelassenen Sektors im Krankenhaus- und Rehabilitationsbereich akzeptiert. So würden 67 Prozent der Versicherten ihren Krankenhaus- oder Rehaaufenthalt von einer Krankenkasse organisieren lassen. Mehr Kostentransparenz wünschen sich schließlich 78 Prozent der Versicherten. Die so genannte Patientenquittung über die vom Arzt erbrachten Leistungen, und damit eine externe Kontrolle durch den Versicherten selbst, wird von mehr als drei Viertel der Versicherten als geeignetes Mittel zu mehr Kosten- gesundheitsmonitor Abb. 5: Durchschnittliche private Aufwendungen eines Versicherten pro Jahr für Gesundheitsleistungen Zahnersatz Zuzahlungen zu rezeptpflichtigen Mitteln freiverkäufliche Mittel und Medikamente Praxisgebühren Krankenhausaufenthalt Fahrtkosten sonstige Zuzahlungen Euro bewusstsein gewünscht. Es ist allerdings aus Pilotversuchen bekannt, dass die tatsächliche Inanspruchnahme dieses Instrumentes weitaus geringer ist. Fazit Die Auswertung des Gesundheitsmonitors hinsichtlich finanzierungsrelevanter Themen zeigt, dass die Versicherten die Beitragsentwicklung relativ pessimistisch einschätzen (Beiträge werden steigen, Leistungen werden zurückgehen), dass aus den relativ hohen Anteilen bei den Antwortkategorien weiß nicht oder keine Angabe eine gewisse Verunsicherung bezüglich der Leistungs- und Beitragsentwicklung deutlich wird, dass die Versicherten zusätzlich zu ihren Krankenkassenbeiträgen schon jetzt einen hohen Eigenanteil von durchschnittlich 770 Euro pro Jahr an der Finanzierung ihrer Gesundheit tragen. Zu steuerungsrelevanten Themen weisen die Daten darauf hin, dass die Versicherten und ihre Verbände Entscheidungen zur Verteilung der knappen finanziellen Mittel selbst treffen wollen und dass die Versicherten die Steuerung der Krankenkassen zwar in den Bereichen stationäre Versorgung und Rehabilitation zulassen, im ambulanten Bereich hingegen selbst entscheiden wollen, welchen Arzt sie aufsuchen. 5

6 Aus der Stiftung Buchtipp Europäisches Praxisassessment: International erprobtes Verfahren zum Qualitätsmanagement in Arztpraxen Erstmals gibt es ein Verfahren zum Qualitätsmanagement in Hausarztpraxen, das sich in einem breit angelegten internationalen Projekt erfolgreich bewährt hat. Das Europäische Praxisassessment (EPA), ein gemeinsames Projekt der European Task Force on Practice Assessment und der Bertelsmann Stiftung, ermöglicht die Messung und Bewertung von Management und Organisation in Hausarztpraxen. Grundlage dafür sind Patienten-, Arzt- und Mitarbeiterbefragungen sowie Visitationen und Teambesprechungen. Damit leistet das Verfahren einen entscheidenden Beitrag zur Qualitätsentwicklung im ambulanten Bereich. EPA wurde in 270 Praxen aus 9 Ländern mit über 500 Ärzten, 1000 Mitarbeitern und Patienten erprobt. Auf der internationalen Konferenz Quality Management in Primary Care stellten Experten wie Professor Richard Grol vom Centre for Quality of Care Research an der Universität Nijmegen am 27. Januar 2005 in Berlin die Ergebnisse des bislang umfassendsten Pilotprojekts einem breiten internationalen Kreis von Entscheidern und Experten vor. Weitere Informationen zum Europäisches Praxisassessment unter Richard Grol et al. (eds.): Quality Management in Primary Care. European Practice Assessment. 1. Auflage 2005, 144 Seiten, Broschur. ISBN , 18 Euro Although over 80 percent of health problems are dealt with completely within primary care structures, this sector has made little use of assessment procedures. Some attempts have been made in Europe at the national level; models that can be applied internationally, however, do not yet exist. The European Practice Assessment system has been developed on the basis of an extended review of the international literature on assessment models for primary care, with special attention to the Dutch model of practice visits. The European Practice Assessment has shown itself to be ideally suited for assessment in the field of primary care. Relying on quality indicators that have proven effective internationally, the organization and management of primary health care services can be assessed broadly the first step towards quality improvement. The European Practice Assessment also allows international comparisons of practice performance, facilitating national and international learning and improvement processes. Themenfeld Gesundheit Carl-Bertelsmann-Str Gütersloh Verantwortlich: Jan Böcken p f e Redaktion: Robert Amhof p f e Kontakt: Heike Clostermeyer p f e 6

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