Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom:

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1 Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Str FRANKFURT DEUTSCHLAND Wir sind persönlich für Sie da: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: Fragebogen Wirbelsäule Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom: Versicherte Person: Geburtsdatum: Um über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir noch einige Angaben. Diese werden auch Bestandteil des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrages. Bitte senden Sie uns daher diesen Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben zurück. Bitte beachten Sie: gesetzlich sind Sie verpflichtet, uns vor Vertragsschluss alle Ihnen bekannten Umstände zu den nachfolgend gestellten Fragen sorgfältig, richtig und vollständig anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Allein auf diesem Wege erreichen Sie einen individuell auf Sie abgestellten und wirksamen Versicherungsschutz. Beantworten Sie die gestellten Fragen falsch, muss Ihr Vertrag später rückwirkend geändert werden oder Sie verlieren Ihren Versicherungsschutz. Dies möchten wir gerne vermeiden. Falls Sie jedoch Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, werden wir im Interesse der anderen Versicherten entweder vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder die beantragte Leistung verweigern. Bitte tragen Sie durch Ihre Antworten zu einem dauerhaft wirksamen Versicherungsschutz bei. Unsere Fragen Ihre Antworten 1. Unter welchen Beschwerden oder Erkrankungen der Wirbelsäule leiden bzw. litten Sie (wenn möglich ärztliche Diagnose angeben)? Stand: Juli 2014 FB Wirbelsäule Standard Life 1/5

2 2. Die Beschwerden treten oder traten auf... Einmalig Wann: Wie lange: Wiederholt Seit wann: Wann zuletzt: Wie oft und wie lange? Dauernd Seit wann: 3. Waren Sie wegen der genannten Wirbelsäulenerkrankung in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig? Arbeitsunfähigkeitszeiten: 4. Bestehen daneben weitere Krankheitserscheinungen oder Folgen? Schwindel Gicht Rheuma Kopfschmerzen Nervenschmerzen Entzündliche Gelenkveränderungen Sonstige (welche?): Stand: Juli 2014 FB Wirbelsäule Standard Life 2/5

3 5. Welche Ursachen sind Ihnen für Ihre Wirbelsäulenbeschwerden bekannt? Schleudertrauma Bandscheibenvorfall Hüftgelenksveränderung Morbus Scheuermann Fehlhaltung Blockierungen Angeborene Wirbelsäulenveränderung Degenerative Veränderungen ( Verschleiß ) Beinlängendifferenz: li. cm/ re. cm Wirbelsäulenverkrümmung Zerrung oder Verstauchung Wirbelbruch, sonstiger Unfall Überlastung des Rückens (z. B. schweres Heben, Sport) Ursache nicht bekannt Sonstige (welche?): 6. Welchen Arzt oder anderen Behandler nahmen oder nehmen Sie in Anspruch? Hausarzt Orthopäde Neurologe Chiropraktiker, Heilpraktiker Sonstiger Behandler: 7. Wo wurden Sie behandelt? Ambulant Name/Anschrift des behandelnden Arztes Stationär Name/Anschrift des Krankenhauses? Stand: Juli 2014 FB Wirbelsäule Standard Life 3/5

4 Wo wurden Sie behandelt? Kuraufenthalt Name/Anschrift der Kuranstalt? 8. Wie wurden oder werden Sie behandelt? Tabletten, Injektionen, Neuraltherapie Massage Chirotherapie Operation; wann? Krankengymnastik Bestrahlung, Fango Operation geplant; wann? Sonstige Behandlung(en): 9. Wurden Röntgenaufnahmen angefertigt? Name/Anschrift des Instituts: 10. Bestehen noch Folgen oder Beschwerden seitens der Wirbelsäulenbeschwerden? Art und Folgen/Beschwerden: ; keine Folgen/Beschwerden seit: 11a. Treten die genannten Wirbelsäulenbeschwerden auch bei der Ausübung Ihres Berufs auf? Stand: Juli 2014 FB Wirbelsäule Standard Life 4/5

5 11b. Ist Ihnen wegen den genannten Wirbelsäulenbeschwerden ein Berufs-/Tätigkeitswechsel angeraten worden? ; angeratener Berufs-/Tätigkeitsbereich: Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer/in Unterschrift versicherte Person Stand: Juli 2014 FB Wirbelsäule Standard Life 5/5