Angaben zu Ihrer Gesundheit

Transkript

1 (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!) Name Vorname Straße PLZ, Ort Telefon Mobil Beruf Alter Geb.-datum männlich Größe in cm Anzahl Kinder Krankenkasse privat weiblich gesetzlich Was ist der Grund für Ihren heutigen Besuch? Welches sind Ihre Hauptbeschwerden? 1. Was? Seit wann? Bisherige Behandlungen Ihrer derzeitigen Beschwerden Hausarzt Orthopäde Physiotherapeut/Krankengymnast Osteopath Chiropraktiker Zahnarzt Hals-Nasen-Ohrenarzt Internist Psychologe/Psychotherapeut Spezialklinik Akupunktur Homöopath Heilpraktiker Sonstige Neurologe Seite 1 von 7

2 (Bitte markieren und ankreuzen!) Bitte zeichnen Sie ein, wo Ihre Beschwerden genau liegen! Schmerzstärke in diesem Moment bzw. heute Morgen Stärkster Schmerz in den letzten 6 Wochen Beeinträchtigung Ihrer alltäglichen Beschäftigung in den letzten 6 Monaten Seite 2 von 7

3 Kopf und Gesicht Kopfschmerzen/Migräne Benommenheit Berührungsempfindlichkeit Gesichtsschmerzen Zahn-/Kieferschmerzen Nächtliches Knirschen/Zusammenpressen der Zähne Augen Schmerzen hinter den Augen Sehstörungen Lichtempfindlichkeit Trockene Augen Augenentzündungen Ohr Ohrenschmerzen Ohrgeräusche Hörminderung Belegte Ohren Schwindelgefühle Seite 3 von 7

4 Nase Atembeschwerden Nasennebenhöhlenentzündung Hals- und Rachenentzündungen Verstopfte Nase Heuschnupfen Schnarchen/Atemaussetzer Nacken und Hals Schluckbeschwerden/Kloßgefühl im Hals Belegte Stimme, Heiserkeit Nackensteifigkeit Nackenschmerzen Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule Schulter und Arm Beweglichkeitseinschränkung Kribbeln/Taubheitsgefühle/Schmerzen in Arm oder Hand Schulterschmerzen Ellenbogenschmerzen Schmerzen im Arm, Hand oder Handgelenk Seite 4 von 7

5 Rücken Schmerzen im oberen Rücken Schmerzen mittleren Rücken Schmerzen unteren Rücken Ischiasbeschwerden Beschwerden im ISG Bandscheibenvorfall Becken und Beine Empfindungsstörungen in den Beinen Kribbeln/Taubheitsgefühl in den Beinen/Füßen Hüftgelenkschmerzen Kniegelenkschmerzen Schmerzen im Fuß oder im Fußgelenk Kalte Füße Senk-/Spreiz-/Plattfuß Krampfadern /Durchblutungsstörungen Stress Beruflicher/privater Stress, Sorgen, Konflikte Starke Nervosität und Unruhe Gedächtnisstörungen/Konzentrationsstörungen Schlaflosigkeit Appetitlosigkeit/Gewichtsverlust Depressionen/Angst-/Panikgefühle Seite 5 von 7

6 Allgemeine Beschwerden Allergische Reaktionen Hautausschläge oder Hautjucken Infektanfälligkeit Asthma oder chronische Bronchitis Kurzatmigkeit Herz-Kreislauf-Beschwerden Übergewicht Bewegungsmangel Müdigkeit/Erschöpfung/Abfall der Leistungsfähigkeit Bluthochdruck Magenbeschwerden Weicher Stuhlgang oder Durchfälle Verstopfung Stoffwechselerkrankungen Menstruationsstörungen Hormonelle Erkrankungen Stimmungsschwankungen Klimakterische Beschwerden Nieren-/Blasenbeschwerden Immunerkrankungen Sonstige Beschwerden Seite 6 von 7

7 Leiden Sie unter Muskelverspannungen und Beweglichkeitseinschränkungen? Hatten Sie irgendwelche Unfälle, Verletzungen oder Operationen? Sind Sie in Ihrem Beruf oder Ihrem Sport irgendwelchen besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt? Haben Sie Beschwerden beim Gehen oder Stehen? Üben Sie Ihren Beruf hauptsächlich im Sitzen aus? Wünschen Sie eine Bett-/Kissen-/Matrazenberatung? Tragen Sie Schuheinlagen? Haben Sie irgendwelche Gelenk- oder Muskelschäden? Rauchen Sie? Sind Sie regelmäßig irgendwelchen Umweltbelastungen ausgesetzt? Ernähren Sie sich ungesund? Erholen Sie sich zu wenig? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Bestätigung Ich habe das Informationsblatt gelesen und zur Kenntnis genommen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich mein Einverständnis und die Richtigkeit meiner Angaben auf diesem Fragebogen. Name (Druckbuchstaben) Ort, Datum Unterschrift Seite 7 von 7