Rückversicherungsmodelle für die GKV Alternativer Risikotransfer. Alexander Schaffer Björn Degenkolbe Gesundheitsforen Leipzig GmbH

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1 Rückversicherungsmodelle für die GKV Alternativer Risikotransfer Alexander Schaffer Björn Degenkolbe Gesundheitsforen Leipzig GmbH

2 Agenda > Einführung > Besonderheiten der GKV > Grundlagen der Rückversicherung > Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV > Risikoteilung im Solidarsystem > Alternativer Risikotransfer 2

3 Agenda > Einführung > Besonderheiten der GKV > Grundlagen der Rückversicherung > Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV > Risikoteilung im Solidarsystem > Alternativer Risikotransfer 3

4 Einführung (1) > Kernaufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung langfristige Sicherstellung der Finanzierung, um den Gesundheitszustand zu erhalten zu verbessern wiederherzustellen (vgl. 1 SGB V) identische Versorgung aller Versicherten unabhängig der sozialen Stellung Aufrechterhaltung des solidarischen Gedankens 4

5 Einführung (2) > grundlegende Probleme demografische Entwicklung gesellschaftliche Entwicklungen Gewinnorientierung und Kostenentwicklung im Gesundheitsmarkt medizinischer Fortschritt politische Eingriffe in das Sozialversicherungssystem strukturelle Veränderungen im GKV-Umfeld externe Einflüsse Unsicherheiten hinsichtlich politischer Entwicklungen 5

6 Einführung (3) > Auswirkungen auf die gesetzliche Krankenversicherung Verlust der Beitragshoheit steigende Leistungsausgaben Fusionen und Zusatzbeiträge Vertrauensverlust Imagewandel Selbsttragung von Hochkostenfällen 6

7 Agenda > Einführung > Besonderheiten der GKV > Grundlagen der Rückversicherung > Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV > Risikoteilung im Solidarsystem > Alternativer Risikotransfer 7

8 Besonderheiten der GKV > Solidaritätsprinzip kollektive Finanzierung der Gesamtkosten aber: Möglichkeit zum Austritt besteht bestehen von beitragsfreien Versicherungen (Familienversicherung) Beitragshöhe entspricht dabei der individuellen Leistungsfähigkeit unabhängig des individuellen Risikos Leistungsansprüche richten sich nach der Bedürftigkeit und Notwendigkeit > Kontrahierungszwang Aufnahme aller Antragsteller unabhängig eines individuellen Risikos von Vorerkrankungen (es erfolgt keine Prüfung) der individuellen Solvenz 8

9 Besonderheiten der GKV > gesetzlich verordneter Leistungskatalog die Mindestleistungen sind in Art und Umfang definiert zusätzliche Leistungen dürfen in einem gewissen Rahmen angeboten werden es besteht die Möglichkeit, Wahltarife (nach SGB V) anzubieten > Steuerungspotenziale lediglich eingeschränkte Möglichkeiten hauptsächlich versichertenseitige Steuerung Kernprobleme: Vertragskonstellation zwischen den Beteiligten Sachleistungsprinzip: Preis- und Qualitätsintransparenz für Versicherte 9

10 Besonderheiten in der GKV (3) > Vertragskonstellation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Beispiel ambulanter Bereich) Krankenkasse Kassenärztliche Vereinigung Versicherter Ärzte kein Vertragsverhältnis Vertragsverhältnis 10

11 Agenda > Einführung > Besonderheiten der GKV > Grundlagen der Rückversicherung > Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV > Risikoteilung im Solidarsystem > Alternativer Risikotransfer 11

12 Grundlagen der Rückversicherung (1) > Rückversicherung ist die Versicherung der vom Versicherer übernommenen Gefahr 779 Abs. 1 HGB Versicherungsnehmer 1 Versicherungsnehmer 2 Versicherungsnehmer 3 Versicherungsnehmer 4 Versicherungsbestand des Versicherers Rückversicherer individuelle Risiken Teilversicherungsbestand zur Rückdeckung 12

13 Rückversicherungsarten fakultativ obligatorisch Quotenrückversicherung Summenexzedentenrückversicherung Einzelschadenexzedentenrückversicherung Jahresüberschadenexzedent (Stop Loss) Grundlagen der Rückversicherung (2) > Rückversicherungsmodelle Rückversicherungsformen proportional nicht - proportional 13

14 Grundlagen der Rückversicherung (3) > Wirkungsweise der Rückversicherung proportionale Rückversicherung Beispiel Quotenrückversicherung > Erst- und Rückversicherer teilen sich proportional die Leistungskosten die Beiträge Leistungskosten Rückversicherer Erstversicherer Leistungsfälle Aufteilung: 75 % Erstversicherer 25 % Rückversicherer 14

15 Grundlagen der Rückversicherung (3) > Wirkungsweise der Rückversicherung nicht - proportionale Rückversicherung Beispiel Einzelschadenexzedent > der Rückversicherer berechnet eine Prämie für das zu tragende Risiko > der Rückversicherer trägt anfallende Leistungskosten bis zu einer Leistungskosten Erstversicherer Rest Rückversicherer SB Erstversicherer vereinbarten absoluten Höhe > der Erstversicherer trägt den Selbstbehalt und den nicht gedeckten Schadenanteil Leistungsfälle Selbstbehalt: Haftstrecke RV:

16 Leistungskosten Grundlagen der Rückversicherung (4) > Wirkungsweise der Rückversicherung Sonderform: Höchstschadenrückversicherung Höchstschadenrückversicherung > der Rückversicherer übernimmt die x höchsten Einzelschäden eines Jahres trägt anfallende Leistungskosten zu 100% ohne Einschränkung > der Selbstbehalt des Erstversicherers kann dabei zwischen 0 und x% des Originalbeitragsvolumens vereinbart werden Leistungsfälle Es werden 2 Höchstschäden zu 100% durch den RV getragen. 16

17 Grundlagen der Rückversicherung (5) Kosten des Rückversicherungsschutzes Prämienermittlung > proportionale Rückversicherung die Prämie wird entsprechend der Beteiligung an den Leistungskosten aufgeteilt Beispiel Aufteilung Schadenlast: 75 % Erstversicherer 25 % Rückversicherer dem Rückversicherer stehen 25 % der Originalprämie zu 17

18 Grundlagen der Rückversicherung (6) Kosten des Rückversicherungsschutzes Prämienermittlung > nicht proportionale Rückversicherung Preiskomponenten: Schadenerwartungswert (zur Ermittlung dienen unterschiedliche Quotierungsverfahren - Burning Cost, Exposure oder Pay Back Verfahren) entscheidende Größe für den Preis der Rückversicherung: relative Schadenerwartung = Schadenerwartung Beitragsvolumen hinzu kommen Zuschläge für Kosten und Schwankungen Rabatte für erwartete Zinserträge etc. 18

19 Agenda > Einführung > Besonderheiten der GKV > Grundlagen der Rückversicherung > Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV > Risikoteilung im Solidarsystem > Alternativer Risikotransfer 19

20 Rückversicherungsarten fakultativ obligatorisch Quotenrückversicherung Summenexzedentenrückversicherung Einzelschadenexzedentenrückversicherung Jahresüberschadenexzedent (Stop Loss) Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV (1) Rückversicherungsformen proportional nicht - proportional > grundlegende Probleme: zukünftige Beitragshöhe unterliegt zu vielen externen Einflüssen (bspw. Staat, Wirtschaft, etc.) fehlende risikogerechte Kalkulation des Beitrags in der GKV fehlende Versicherungssummen in den Verträgen proportionale RV nicht anwendbar die solidarisch ausgerichtete offene Annahmepolitik der GKV Portefeuilles unterliegt keiner Risikosteuerung Leistungsumfang ist gesetzlich vorgegeben erschwerende Komponente in der Berechnung des Schadenerwartungswertes 20

21 Rückversicherungsarten fakultativ obligatorisch Quotenrückversicherung Summenexzedentenrückversicherung Einzelschadenexzedentenrückversicherung Jahresüberschadenexzedent (Stop Loss) Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV (2) Rückversicherungsformen proportional nicht - proportional > anwendbare Rückversicherungsart obligatorische Rückversicherung für einen (Teil-)Versicherungsbestand > anwendbare Rückversicherungsformen Einzelschadenexzedentenrückversicherung Schutz vor zufälligen ausgabeintensiven Einzelleistungsfällen Stop Loss Rückversicherung Schutz vor ausgabeintensiven Perioden Jahreshöchstschadenrückversicherung bietet insbesondere für kleine Kassen Schutz vor ausgabeintensiven Einzelfällen 21

22 Rückversicherungsarten fakultativ obligatorisch Quotenrückversicherung Summenexzedentenrückversicherung Einzelschadenexzedentenrückversicherung Jahresüberschadenexzedent (Stop Loss) Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV (3) Rückversicherungsformen proportional nicht - proportional > Aufbau einer möglichen Rückversicherungsdeckung Definition der Schadenart (bspw.): Krankheit Unfall Definition der Kriterien, die den Rückversicherungsschutz aktivieren: Höhe Leistungskosten Anzahl Fälle Behandlungsdauer relative Abweichung von den Leistungskosten des GKV- Durchschnitts Definition des Portefeuilles Bestand zum laufender Bestand innerhalb des Versicherungsjahres Altersgruppe von bis 22

23 Rückversicherungsarten fakultativ obligatorisch Quotenrückversicherung Summenexzedentenrückversicherung Einzelschadenexzedentenrückversicherung Jahresüberschadenexzedent (Stop Loss) Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV (4) Rückversicherungsformen proportional nicht - proportional > Aufbau Deckungskonzept Unfall obligatorische Schadenexzedentenrückversicherung Absicherung der mit dem Unfall zusammenhängend Leistungskosten die über liegen bis zu einer Haftungsstrecke von Schadenersatz von Dritten wird verrechnet Ziel: Absicherung von Extrem- Fällen 23

24 Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV (5) > Aufbau Deckungskonzept Krankheit 3-schichtiges System Stop Loss Jahreshöchstschädenrückversicherung Einzelschadenexzedent 24

25 Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV (6) > Anwendung und Wirkungsweise der Schichten (Beispiele) Einzelschadenexzedent bei Versicherten die älter als 85 werden xs werden Versicherte älter als 85 und übersteigen die Leistungskosten aufgrund von Krankheit leistet der Rückversicherer bis max Höchsthaftung im Jahr: pro Fall Gesamthöchsthaftung pro Jahr: Anwendung: Absicherung gegen das Zufallsrisiko für alle Kassen geeignet Einzelschadenexzedent bei Multimorbidität xs übersteigen die Leistungskosten eines multimorbiden Versicherten aufgrund von Krankheit leistet der Rückversicherer bis max Höchsthaftung im Jahr: pro Fall Gesamthöchsthaftung pro Jahr: Anwendung: insbesondere für Kassen mit relativ großem Bestand Jah Ein 25

26 Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV (7) > Anwendung und Wirkungsweise der Schichten Jah Ein Jahreshöchstschadenrückversicherung abgesichert sind bspw. die 10 teuersten Leistungsfälle eines Jahres der Rückversicherer übernimmt die Leistungskosten dieser Krankheitsfälle Höchsthaftung im Jahr: keine pro Fall Gesamthöchsthaftung pro Jahr: Anwendung: insbesondere für kleine Kassen, deren Existenz durch Einzelfälle bedroht ist 26

27 Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV (8) > Anwendung und Wirkungsweise der Schichten Jahre rüc Einzel Stop Loss Vertrag Bilanzschutz resp. Insolvenzschutz erleidet die Kasse eine Unterdeckung von mehr als 10%, trägt der Rückversicherer die Hälfte der Verluste Höchsthaftung im Jahr: max. in Höhe der Rücklagen der Krankenkasse Anwendung: für alle Krankenkassen geeignet 27

28 Agenda > Einführung > Besonderheiten der GKV > Grundlagen der Rückversicherung > Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV > Risikoteilung im Solidarsystem > Alternativer Risikotransfer 28

29 Risikoteilung im Solidarsystem (1) > Aufbau einer beispielhaften Poollösung innerhalb der GKV GKV GKV GKV GKV GKV Poolsekretariat GKV-Pool gemeinschaftliche Risikotragung steht im Risiko GKV GKV GKV GKV GKV Rückversicherer (Absicherung des gesamten Portefeuille ab einer gewissen Grenze bspw. ab 40 Mio. ) 29

30 Risikoteilung im Solidarsystem (2) > Funktionsweise der Poollösung die Poolgemeinschaft trägt Leistungskosten oberhalb einer definierten Grenze (bspw ) gemeinschaftlich die Beteiligung an diesem Ausgleichsverfahren wird durch eine Poolquote bestimmt, diese ergibt sich aus: 1. der Morbiditätsstruktur der Kasse 2. der Kassengröße 3. der Verwaltungskostenquote der Kasse die geleisteten Transferzahlungen werden dokumentiert und müssen innerhalb eines Zeitraums (bspw. 5 Jahre) ausgeglichen werden per direkter Rückzahlung per indirektem Rückfluss 30

31 Risikoteilung im Solidarsystem (3) > weitere Ausgestaltungsmöglichkeiten Einschränkung der Leistungsfälle auf bestimmte Altersgruppen, Morbiditätsgruppen oder Leistungsbereiche Rückdeckung über einen Stop Loss Vertrag mit einem Rückversicherer bspw. ab einer Schadensumme von

32 Zwischenfazit > Rückversicherungslösungen sind nur schwer 1:1 auf die GKV übertragbar Rückversicherer halten sich eher zurück Rückversicherer arbeiten Gewinnorientiert -> relativ teuere Deckungskonzepte > Poollösung eine Systemübergreifende Zusammenarbeit ist erforderlich der Pool muss große und kleine Kassen integrieren gemeinsame Versorgungsmodelle zur Kosteneindämmung wären sinnvoll auch hier bedarf es einer Absicherung über einen Rückversicherer Rückversicherungskonzepte sind effektiv aber teuer es gilt eine gemeinschaftliche Alternative zu finden 32

33 Agenda > Einführung > Besonderheiten der GKV > Grundlagen der Rückversicherung > Übertragbarkeit von Rückversicherungsmodellen auf die GKV > Risikoteilung im Solidarsystem > Alternativer Risikotransfer 33

34 Alternativer Risikotransfer Finanzierungsinstrument für die GKV? Versicherung überträgt Risiken an einen Finanzinvestor originäre derivate Principal at risk Coupon at risk Future Option > Bezugsgrößen für die Risikoübertragung: Leistungsanzahl, Leistungshöhe und Gesamtleistungsausgaben Copyright 2010 Gesundheitsforen Leipzig Alle Rechte vorbehalten. 34

35 Alternativer Risikotransfer Finanzierungsinstrument für die GKV? > Principal at risk Staat gibt 1000 Anleihen zu einem Emissionspreis (EP) von 100 (LZ 1 Jahr) aus Rückzahlungswert (Nennwert) ist abhängig von der Anzahl der Diabetes-Neuerkrankungen in einer Population von 100 Versicherten in einem Jahr: Bis 9 Neuerkrankungen 110 (10% Zinskosten (ZK)) Neuerkrankungen 90 (0% Zinskosten (ZK)) Ab 20 Neuerkrankungen 80 (-10% Zinskosten (ZK)) Rechnung risikoloser Zins (rlz) 5%, Erwartungswert: 7 Anzahl Kosten pro Fall Gesamtkosten Erwartete Kosten Mehrkosten ART- Effekt Ergebnis (10% ZK - 5% rlz)*100 EP * 1000 = ART (0% ZK - 5% rlz)*100 EP * 1000 = ART (-10% ZK - 5% rlz)*100 EP * 1000 = ART Copyright 2010 Gesundheitsforen Leipzig Alle Rechte vorbehalten. 35

36 Alternativer Risikotransfer Finanzierungsinstrument für die GKV? > Option Krankenkasse erkauft sich über 100 Optionsscheine (OS) von einem privaten Pharmaemittent zum Preis von 5 (OSP) das bedingten Recht, 50 Bundesanleihen (aktueller Kurswert 100 (KW)) zum Preis von 50 (KP) zu erwerben Bedingung: Leistungsausgaben > 10T für definierte Arzneimittel der Diabetesversorgung in einem Jahr in einer Population von 100 Versicherten entstehen AZM Kosten Erwartete Kosten Mehrkosten ART- Effekt Ergebnis OS * -5 OSP = -500 ART (100 KW - 50 KP) * 50 = OS * -5 OSP = -500 ART = Copyright 2010 Gesundheitsforen Leipzig Alle Rechte vorbehalten. 36

37 Vielen Dank! 37