ANTRAG AUF BEFREIUNG VON DER ERLAUBNISPFLICHT IM RAHMEN DER PRODUKTAKZESSORISCHEN VERMITTLUNG GEMÄSS

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1 Absender (Firmenstempel) Industrie- und Handelskammer Halle-Dessau Recht und Fair Play Franckestraße Halle (Saale) Hinweise: Bei Personengesellschaften (z. B. BGB-Gesellschaft, OHG, GmbH & Co. KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnisbefreiung auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen. Bei juristischen Personen (z. B. AG, GmbH) muss der im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragene Name mit Rechtsform angegeben werden. Darüber hinaus müssen die persönlichen Angaben jedes gesetzlichen oder satzungsmäßigen Vertreters gemacht werden. Die für die Bearbeitung des Antrags erforderlichen Unterlagen können Sie unserer Übersicht Merkblätter für Versicherungsvermittler Checkliste und Ausfüllhinweise, I Dok.-Nr , entnehmen. ANTRAG AUF BEFREIUNG VON DER ERLAUBNISPFLICHT IM RAHMEN DER PRODUKTAKZESSORISCHEN VERMITTLUNG GEMÄSS 34d ABS. 3 GEWERBEORDNUNG des/der folgenden Antragstellers/in I. Angaben zum Unternehmen Name der Firma mit Rechtsform (muss mit der Eintragung im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister übereinstimmen; bei Kleingewerbetreibenden: Name und Vorname) Handels-/Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ, Ort Telefon Fax Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 1

2 Unternehmensgegenstand bzw. Inhalt der Gewerbeanmeldung als Haupttätigkeit im Sinne von 34d Abs. 3 Satz 1 GewO Art der vermittelten Versicherung/en, vgl. Spartenverzeichnis BaFin II. Angaben zur Person Name (bei juristischen Personen Angaben zur Person des gesetzlichen oder satzungsgemäßen Vertreters; bei mehreren Vertretern bitte Anlage 12 verwenden) Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen) Vorname (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer des Hauptwohnsitzes PLZ, Ort Telefon Fax Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 2

3 Ich beantrage die Erlaubnisbefreiung nach 34d Abs. 3 GewO, da ich die Versicherung als Ergänzung im Rahmen meiner Haupttätigkeit (Warenlieferung oder Dienstleistung) vermittle. Meine Tätigkeit als Versicherungsvermittler übe ich im Auftrag: eines/mehrerer Versicherungsvermittler/s, der/die Inhaber der Erlaubnis gem. 34d Abs. 1 GewO ist/sind oder eines/mehrerer Versicherungsunternehmen aus. Dabei handelt es sich um (Name, Anschrift, Kontaktperson): Folgende Anlagen habe ich beigefügt: Registernummer oder Erlaubnis des oben genannten Versicherungsvermittlers (Anlage) Nachweis der eigenen Berufshaftpflichtversicherung Erklärung des/der oben genannten Versicherungsvermittler/s / Versicherungsunternehmen/s gemäß 34d Abs. 3 Nr. 3 GewO (Anlage) Bei juristischen Personen: Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts-, oder Vereinsregister Nachweis der Auftragserteilung und Registrierungsnummer oder Erlaubnisbescheid des oben genannten Versicherungsvermittlers, zu dem das Auftragsverhältnis besteht (Anlage) Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 3

4 III. Abschließende Hinweise: 1. Die Gebühr für die Bearbeitung der Erlaubnisbefreiung in Höhe von 185,00 ist mit Eingang des Antrags bei der IHK fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. 2. Die Erteilung der Erlaubnisbefreiung ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß 14 GewO. 3. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. Hierfür ist ein gesonderter Antrag (Formular 4.1) erforderlich. 4. Die Ausübung der Tätigkeit nach 34d Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis oder -befreiung stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. 5. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34d GewO. 6. Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Ich versichere die Richtigkeit meiner vorstehenden Angaben. Ort, Datum Unterschrift Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 4

5 ANLAGE ZUM ANTRAG AUF BEFREIUNG VON DER ERLAUBNIS IM RAHMEN DER PRODUKTAKZESSORISCHEN VERMITTLUNG GEMÄSS 34d ABS. 3 GEWERBEORDNUNG: Hinweis: Die Anlage zum Antrag auf Befreiung von der Erlaubnis im Rahmen der Produktakzessorischen Vermittlung gemäß 34d Abs. 3 GewO ist von dem/den auftraggebenden Versicherungsvermittler/-n oder Versicherungsunternehmen auszufüllen Die für die Bearbeitung des Antrags erforderlichen Unterlagen können Sie unserer Übersicht Merkblätter für Versicherungsvermittler Checkliste und Ausfüllhinweise, I Dok.-Nr , entnehmen. Erklärung gemäß 34d Abs. 3 Nr. 3 GewO des/der Name des Versicherungsvermittlers oder des Versicherungsunternehmens (Unzutreffendes bitte streichen!) D- Registernummer des Vermittlers (Unzutreffendes bitte streichen!) E- Erlaubnisnummer des Vermittlers (Unzutreffendes bitte streichen!) BaFin-Identnummer des Versicherungsunternehmens (Unzutreffendes bitte streichen!) Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ, Ort Telefon Fax Unternehmensgegenstand bzw. Inhalt der Gewerbeanmeldung als Haupttätigkeit im Sinne von 34d Abs. 3 Satz 1 GewO Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 5

6 Hiermit erklären wir, dass Name des Gewerbetreibenden von uns zur produktakzessorischen Vermittlung im Rahmen seiner Haupttätigkeit beauftragt, zuverlässig, angemessen qualifiziert ist, nicht in ungeordneten Vermögensverhältnissen lebt. Wir verpflichten uns, die Anforderungen entsprechend 80 Abs. 2 Versicherungsaufsichtsgesetzes zu beachten, die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung angemessene Qualifikation des Gewerbetreibenden/Antragstellers sicherzustellen und uns derzeit nichts Gegenteiliges dazu bekannt ist. Wir verpflichten uns ferner, der zuständigen Industrie- und Handelskammer Mitteilung zu machen, wenn die Voraussetzungen für die Erlaubnisbefreiung des Gewerbetreibenden/Antragstellers nach 34d Abs. 3 Nr. 1 und 3 nicht mehr erfüllt sind. Ort, Datum Unterschrift[en] (Versicherungsvermittler/ Versicherungsunternehmer (Unzutreffendes bitte streichen!) Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 6