Vorbereitungsbogen einer Nierenspende

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1 Vorbereitungsbogen einer Nierenspende Personendaten_- Spender Name: Vorname: Geburtsname: geboren am: Strasse: PLZ/Ort: Tel. privat: Tel. dienstl.: Tel. mobil: Versicherung - Spender Name des Versicherten: geb.: Krankenkasse: Mitglieds - Nr.: Strasse: PLZ/Ort: Versicherungsart: Nephrologische Praxis behandelnder Arzt: Tel.: Praxisanschrift: Tel.: Fax: Empfänger Name: Geburtsname: Strasse: Nephrologische Praxis/Dialysezentrum behandelnder Arzt: Praxisanschrift: Tel.: Vorname: geboren am: PLZ/Ort: Tel.: Fax: Der Patient /die Patientin ist nach einem am geführten Gespräch mit der Durchführung einer Nierenspende einverstanden. Das Einverständnis des Patienten/der Patientin wird später eingeholt. Ort, Datum Nephrologe/Nephrologin Seite 1 von 9

2 Termine - SPENDER Arzt Körperliche Untersuchung Brief Termin Erledigt Blut Routine 24h Sammelurin PSA (bei Männern) HbA1c Hygiene Urin zur Hygiene Virologie CMV (IgM IgG) Anti Hbs AG und AK Anti HCV HIV 1 u. 2 Blutbank/Merheim (Mo-Do) Blutgruppe HLA-Typisierung u. Cross match (Merheim ) Überweisung vom Hausarzt für.? Kardio EKG Belastungs EKG LZ-RR Lungenfunktion Radiologie Röntgen Thorax Angio CT der Niere m. Spätaufnahme Sono Abdomen sonstiges Scintigraphie Koloskopie ab 55J /alle 10 J? (auswärts/hier?) Psychosomatik 4103 Ethikkomission od Transplantationsgespräch (86339) Seite 2 von 9

3 ERKLÄRUNG DES PATIENTEN/DER PATIENTIN Ich, über die geplante Nierenspende informiert., wurde durch Herrn/Frau Dr. med. Insbesondere wurde ich auf folgendes hingewiesen: Nicht jede transplantierte Niere funktioniert. Das Sterberisiko nach einer Nierenspende bei ca. 0,03%. Die Explantation ist ein relativ kleiner Eingriff mit gering erhöhtem Thrombose- und Embolierisiko. Nach Explantation bedarf es einer konsequenten medizinischen Betreuung. Es besteht kein erhöhtes Risiko für eine spätere Niereninsuffizienz oder Dialysepflichtigkeit als in der restlichen Bevölkerung mit der Ausnahme eines spätern bösartigen Nierentumors, der eine Nierenentfernung erforderlich macht. Nach einer Nierenspende kann ein erhöhtes Risiko für Komplikationen in der Schwangerschaft bestehen und die Möglichkeit einer Nierenspende für die eigenen Kinder ist ausgeschlossen. Vor einer Nierenspende muss eine unabhängige Kommission bestätigen, dass die Voraussetzungen für eine Nierenspende gemäss dem Transplantationsgesetz in seiner aktuellen Form vorliegen. Mir ist klar, daß es nicht möglich ist, eine komplikationslose Behandlung zu versprechen. Ich bin in Kenntnis dieser Situation bereit, die Explantation durchführen und mich hierzu zu jeder Tages- und Nachtzeit abrufen zu lassen. Ich wünsche die Einleitung aller notwendigen Maßnahmen zur Vorbereitung einer Nierenspende. Dazu gehört auch die Weitergabe meiner personenbezogenen Daten einschließlich Gewebetypisierungsmuster etc. an Organisationen, die sich mit der Optimierung der Ergebnisse von Nierentransplantationen beschäftigen. Ich fühle mich ausreichend aufgeklärt, insbesondere wurde mir der technische Ablauf der Organspende und der Transplantation einschließlich Vor- und Nachbehandlung dargestellt. Unterschrift des Patienten/der Patientin Unterschrift des Arztes/der Ärztin Ort: Seite 1 von 9

4 I. Diagnosen Blutgruppe / Rh Faktor: (Bitte Kopie des Befundes beilegen!) Virologie HBs-AG: neg. / pos. Untersuchungsmethode: Anti-HBs-AK: neg. / pos. / Titer: Untersuchungsmethode: Letzte Impfung/Impfversuch Impfstoff/Dosis: Anti-HCV: neg. / pos. Untersuchungsmethode: HCV-PCR: Hepatitisanamnese: ja / nein Jahr: CMV: neg. / pos. IgG-Titer: IgM-Titer: Untersuchungsmethode: ELISA / KBR / IFT HIV: neg. / pos. Untersuchungsdatum: HLA-Typisierung: Seite 2 von 9

5 II. Anamnese (unter besonderer Berücksichtigung von: Nierenerkrankung; Hypertonie; Herzerkrankungen; Ulcusleiden; Lebererkrankungen; Gallensteinleiden; Diabetes mellitus; TBC; hämatologischen Erkrankungen; Infektionskrankheiten; Allergien; Operationen; Psychosen; cerebrale Krampfleiden; anderer Besonderheiten) III. Operationen Seite 3 von 9

6 IV. Klinischer Status Gewicht: kg Größe: cm BMI: Vorsorge (Gynäkologe/Urologe) Allergien Medikation V. Rehabilitation Erlernter Beruf: Ausgeübter Beruf: Rehabilitierungsgrad (Bitte setzen Sie im Kasten die Ziffer ein, die der Beschreibung am nächsten kommt) 1. Arbeitsfähig, voll berufstätig - einschließlich ganztägiger Hausfrauentätigkeit. 2. Arbeitsfähig, teilzeitbeschäftigt - einschließlich zeitweiser Hausfrauentätigkeit. 3. Arbeitsfähig, aber nicht berufstätig - kein entsprechender Arbeitsplatz verfügbar. 4. Arbeitsfähig, aber nicht berufstätig - Verdienstmöglichkeit geringer als Rente. 5. Arbeitsunfähig, lebt zu Hause, ist imstande, weitgehend für sich selbst zu sorgen. (braucht gelegentlich Hilfe). 6. Unfähig für sich selbst zu sorgen, benötigt stationäre oder gleichartige Pflege zu Hause. Seite 4 von 9

7 VI. Apparative Untersuchungen Röntgen Thorax pa/lateral obligat Angio-CT Abdomen mit Spätaufnahme zur Ureterdarstellung- obligat Weitere Röntgenuntersuchungen - fakultativ EKG - obligat Belastungs-EKG - obligat Sonographie des Abdomens - obligat Koloskopie bei Patienten älter als 50 J. obligat Seitengetrennte Nierenperfusionsszintigraphie mit Clearancemessung- obligat Spirometrie obligat 24h-Langzeitblutdruckmessung - obligat Weitere durchgeführte Untersuchungen: Seite 5 von 9

8 VII. Laboruntersuchungen Hb g/dl Blutzucker mg/dl Hämatokrit % Gesamteiweiss g/dl Leukozyten /nl Albumin g/dl Thrombozyten /nl Cholesterin mg/dl Triglyceride mg/dl Kreatinin mg/dl Harnstoff mg/dl SGOT U/l Harnsäure mg/dl SGPT U/l γ-gt U/l Calcium mmol/l Bili gesamt U/l Phosphat mmol/l Lipase U/l Parathormon (aktiv) pg/ml Alk. Phosphatase U/l TSH ANA bei pos. SLE- Familienanamnese PSA > 45 J. Thrombophiliediagnostik bei rez. Thrombosen: Faktor V-Mutation: Homocystein: Protein C: Prothrombinmutation: Anti-Phospholipid-AK: Protein S: Diurese / 24h: ml Gesamtclearance: ml / min / 1,73 m 2 Clearance rechte Niere: ml / min / 1,73 m 2 Clearance linke Niere: ml / min / 1,73 m 2 Proteinurie g/d Mikroalbuminurie g/d Seite 1 von 9

9 Zur Zusammenfassung bitten wir um Beantwortung der folgenden Punkte: nein 1. Der Patient/die Patientin ist älter als 50 Jahre 2. Obstruktive Uropathie 3. rezidivierende Harnwegsinfekte 4. Proteinurie 5. arterielle Hypertonie 6. Fundus hypertonicus Grad III / IV 7. Gefäßgeräusche in der Leistenregion 8. Koronare Herzerkrankung 9. Herzinsuffizienz 10. Perikarditisanamnese 11. Hepatitisanamnese 12. Hbs-Antigen positiv 13. HCV positiv 14. HIV positiv 15. Andere Leberfunktionsstörungen 16. Gastritis- / Ulcusanamnese 17. Diabetes mellitus 18. Hypertriglyceridämie über 300 mg% 19. Adipositas 20. Frühere abdominale / inguinale Operationen 21. Psychotische Reaktionen 22. Milz tastbar 23. Leukozyten unter 5000 mm 3 ja 28. Sonstige Besonderheiten : Seite 1 von 9