Hirntumoren in den Kantonen Graubünden und Glarus eine Übersicht

Transkript

1 Krebsregister Graubünden Glarus Krebsregister Bulletin 2009/2 Hirntumoren in den Kantonen Graubünden und Glarus eine Übersicht Dr. med. Harald Frick, EMBA Registerleiter Anna-Maria Abutillo Leit. Datamanagerin Petra Müller Datamanagerin Franziska Derungs Datamanagerin

2 Bulletin Hirntumoren in den Kantonen Graubünden und Glarus eine Übersicht Einleitung In dieser Übersicht sollen die intrakraniellen Tumoren, also die Neubildungen der Hirnhäute und des Gehirnes besprochen werden. Ausgeklammert werden dabei die Knochentumoren des Kopfes sowie die Augentumoren. Die Inzidenz der Gliome (ortsständige primäre Hirntumoren) wird in der Literatur mit 3,5-5,5/100'000 Einwohner und Jahr, bei den Meningeomen (Tumore der Hirnhäute) mit ca. 1,5-3,0/100'000 Einwohner und Jahr angegeben. Gliome sind Erkrankungen des Erwachsenen, wobei die Altersverteilung der höhergradigen/aggressiveren Tumoren (wie das Glioblastoma multiforme) eine grösser Spannbreite zeigt. Männer sind etwas häufiger betroffen. Dagegen zeigen die Meningeome eine leichte Bevorzugung des weiblichen Geschlechts. Tumoren aus embryonalen neuroglialen Vorläuferzellen werden bei Kindern mit einer Häufigkeit von bis 3/100'000 und Jahr angegeben. Dabei sind die sog. Medulloblastome und die pilozytischen Astrozytome am stärksten vertreten (zusammen gut 50%). Im Kanton Graubünden wurden bei den Männern in den Jahren von bis zwischen 5 und 12 Neuerkrankungen pro Jahr festgestellt; bei den Frauen zwischen 5 und 10, wobei für beide Geschlechter das Jahr (Tab.1) die höchste Neuerkrankungsrate erkennen lässt. Number of new cases Age group GR SE Gender Year Total Total Total Total '730 Yearly average Tab.1 Inzidenz der Hirntumoren für den Kanton Graubünden im Vergleich zur Schweiz (SE)

3 Im Kanton Glarus ist die Beurteilung aufgrund der kleinen Fallzahlen erschwert; für beide Geschlechter liegt der jährliche Durchschnitt um eine bis höchsten zwei Neuerkrankungen. Number of new cases - three last periods ## Age group Yearly Sex Period Total average Total Total Tab.2: Inzidenz im Kanton Glarus bis. Ätiologie Für viele hereditäre Syndrome, die gehäuft mit Tumoren des Nervensystems einhergehen, sind die genetischen Veränderungen bekannt. Die Mehrzahl der Hirntumoren entsteht sporadisch oder in Assoziation zu einer genetisch determinierten Erkrankung. Die Suche nach exogenen Noxen liess bis heute keine gesicherten Daten erheben. Die Publikationen zum Mobilfunk geben oft divergierende wenn nicht widersprüchliche Informationen wieder. Da der Mobilfunk eine Technik der jüngeren Generation ist, werden Langzeitbeobachtungen dazu noch nötig sein. Die derzeitige Datenlage lässt eher rückläufige Neuerkrankungsraten feststellen - und nicht einen Zunahme, wie bei gesichertem Einfluss zu erwarten wäre. In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass die kleineren Fallzahlen aus den untersuchten Regionen je nach Betrachtungsweise unterschiedliche Interpretationen zulassen. In der Drei-Jahresübersicht scheint eine Regredienz seit der Periode bis vorzuliegen, die allerdings in einer Ein-Jahresübersicht nicht gleichermassen eindrücklich ist (s.o und Tab.3). Number of new cases - three last periods ## Age group Yearly Sex Period Total average Total Total Tab.3: Drei-Jahresinzidenz im Kanton Graubünden.

4 Dennoch gilt eine (auch medizinisch indizierte) Bestrahlung des Kopfes als gesicherter ätiologischer Faktor. Sekundäre Sarkome des ZNS nach Bestrahlung eines Hirntumors werden nach einer Latenz von ca. 10 Jahren beobachtet. Pathogenese Onkogene und Tumorsuppressorgene spielen in der Entwicklung von Hirntumoren eine grosse Rolle. Dabei scheint nicht nur die Tumorentwicklung, sondern auch die Dedifferenzierung, also ein Gestaltwandel in höhergradige maligne Varianten durch Schlüsselproteine und Gene, bzw. durch deren Beeinflussung der Zellzyklusregulation, gesteuert zu sein. Dies findet eine Bestätigung in der Tatsache, dass die verschiedene ZNS-Tumore auch verschiedene genetische Alterationen aufweisen. Pathologie Die morphologische Einteilung/Beschreibung der ZNS-Tumoren richtet sich nach den Ursprungszellen, aus denen die Neoplasien entstanden sind. Mischformen sind möglich. Aus sogenannten Vorläuferzellen entstehen schnell proliferierende aggressive Tumore. Die Einteilung der Hirntumoren hat in den letzten Jahren aufgrund ständiger neuer neuroonkologischer Erkenntnisse häufige Anpassungen erfahren. Aufgrund der besonderen Anatomie des Hirngewebes richtet sich die Einteilung in "gutartig" oder "bösartig" nicht nach gleichen Kriterien wie man es von der Klassifikation anderer Tumoren gewohnt ist. Ein Einbruch in Gefässe ist selten, eine Fernmetastasierung ungewöhnlich. Gliome weisen aber eine ausgeprägte Invasionsbereitschaft und Destruktivität im Bereich des umliegenden nicht neoplastischen Hirngewebes auf. Sie zeigen keine Enkapsulierung. Daher wird die zelluläre Differenzierung zur Gradierung herangezogen. Abb.1: Beispiel eines pilozytischen Astrozytomes (aus der Gruppe der Gliome)

5 Abb.2: Zytologisches Tupfpräparat des Tumors von Abb.1. Tumoren der Hirnhäute (Meningeome) machen etwa 25-30% der intrakraniellen Tumoren aus. Sie werden von den arachnoidalen Deckzellen abgeleitet und zeigen in der Regel eine scharfe Grenze zum Hirngewebe. Maligne (anaplastische, rhabdoide, atypische) Varianten sind bekannt. Primitive Neuroektodermale Tumoren (PNET) und Medulloblastome sind hochaggressive Neoplasien, die aus neuroektodermalen Vorläuferzellen hervorgehen. Plexuspapillom und Plexuskarzinome entstehen im Ventrikelsystem, daher zeigen sie oft eine Streuung entlang des Liquorsystemes. Aufgrund der besseren therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung anderer somatischer Primär-Tumoren (z.b. Lunge, Brustdrüse, Magen) könnten in Zukunft vermehrt Spätmetastasen in das Gehirn zu erwarten sein. Prognose und Klinik Neben der Zellmorphologie, dem histologischen Grading sind guter Gesundheitszustand bei Diagnosestellung und Lebensalter massgebend. Eigentliche Prognosefaktoren wie man sie bei anderen Tumoren kennt, sind bei Hirntumoren wenig etabliert. Eine allfällige spinale Metastasierung ist prognostisch ungünstig. Infiltrationsverhalten und Lokalisation im Gehirn sind weitere entscheidende Kriterien, die das Überleben beeinflussen. Klinisch machen Hirntumoren durch epileptische Anfälle, Hirnleistungsstörungen und/oder Lähmungen auf sich aufmerksam. Morgendlicher Kopfschmerz mit Erbrechen kann ebenfalls eine erstes klinisches Zeichen sein, genauso wie Persönlichkeitsveränderung, Schwindel und Gangunsicherheit. Bildgebende Verfahren (MRI, CT) helfen die Diagnose zu stellen. Die Krankengeschichte und der klinische-neurologische Befund geben u. U. Hinweise auf intracerebrale Lokalisation der Geschwulst und lassen evtl. auch Rückschlüsse auf die Entstehungszeit zu. Meningeome können nach langsamem Wachstum erst bei beträchtlicher Grösse Symptome verursachen. Rasch wachsende aggressive Tumoren machen i.d.r früher durch Symptome auf sich

6 aufmerksam. Die Liqourdiagnostik kann einen spinalen Befall ausschliessen oder nachweisen lassen. Stereotaktische Biopsien oder intraoperative Schnellschnittdiagnostik werden zur Artdiagnose eingesetzt, um das definitive Behandlungs-Procedere zu entscheiden. Therapie Neben chirurgischer Behandlung werden Bestrahlung vor allem bei Gliomen, Medulloblastomen und Ependymomen eingesetzt. Die Chemotherapie hat einen vergleichsweise geringeren Stellenwert. In die Nachbehandlung müssen bei Patienten mit Hirntumoren neben der lokalen Therapie auch Beurteilung von kognitiven Leistungen und eine möglichst umfassende soziale Integration (die auch eine Beurteilung der Fahrtauglichkeit einschliesst) berücksichtig werden. Epidemiologie Im Kanton Graubünden wurden in den Jahren bis (Abb.3) Hirntumoren vorwiegend bei über 50-jährigen Patienten festgestellt. Interessant ist der Peak für beide Geschlechter im Jahre, resp, für die Altersgruppe über 80 Jahre. Da dieser Trend in den Folgejahren nicht anhält, kann nicht von einer lokal relevanten nachhaltigen Krebsbelastung ausgegangen werden. Die Beurteilung resp. Ursachenfindung für diese Beobachtung gestaltet sich allerdings auch nicht einfach. Änderungen im Registrierungsprozedere und der Nomenklatur der Hirntumoren könnten nicht unerheblich zu dieser Beobachtung beitragen. 25 Crude rates by age group Abb.3: Hirntumoren im Kanton Graubünden bis Wichtig scheint aber die Tatsache, dass seit für beide Geschlechter die altersstandardisierten Raten für Hirntumoren über dem Schweizer Durchschnitt liegen (Abb.4).

7 14.0 Age standardized rates GR Abb.4: Alterstandardisierte Raten für die Hirntumoren in GR im Vergleich zur Schweiz Für beide Geschlechter scheint im Kanton Graubünden eine erhöhte Krebsbelastung vorzuliegen. Die Trendentwicklung (Abb.5) zeigt für die Männer seit ein Anstieg für die Altersgruppe Jahre, dagegen scheint bei den Frauen seit vor allem die Altersgruppe über 70 Jahre betroffen zu sein. SE Trends by Age Abb.5: Trendentwicklung der Hirntumoren in Altersgruppen im Kanton GR Für jüngere Patienten (unter 50 Jahre) scheint der Trend für beide Geschlechter stabil.

8 18 Crude rates by age group Abb.6: Hirntumoren im Kanton Glarus nach Alter und Geschlecht Abbildung 6 verdeutlicht die Problematik einer detaillierten Jahresübersicht für eine kleine Stichprobe. Wird der Kanton Glarus alleine betrachtet, so ergeben sich stark undulierende Kurven, wenn auf Standardpopulation hochgerechnet wird. Die höchsten Neuerkrankungsraten sind auch hier für die hochbetagten Patienten festzustellen Age standardized rates Abb.7: Standardisierte Raten für Glarus im Vergleich zur Schweiz GL Im Vergleich zur Schweiz fallen stärkere Schwankungen auf; tendenziell zeigt sich auch für Glarus ein über dem Schweizer Durchschnitt liegender Trend. Die in den Registern erfassten Daten entsprechen etwa 58-60% der gesamten Bevölkerung der Schweiz. Die Gesamtbelas- SE

9 tung für die Schweiz entspricht hier einer Hochrechnung (SE = swiss estimates). Die Beurteilung verlangt daher nach entsprechender Zurückhaltung, nicht zuletzt auch aufgrund der starken Schwankungen der Kurven. Die Tendenz lässt aber einen Angleich an die Gesamtbelastung in der Schweiz erkennen, so dass hier nicht von einer besorgniserregenden regionalen Tumorbelastung auszugehen ist, da die "Spitzen" in der Vergangenheit auffällig waren ( bis ) und seit ein "Negativtrend" vorzuliegen scheint. Für die Kantone Graubünden und Glarus zusammen (Abb.8) ergibt sich eine Graphik, die derjenigen des Kantones Graubünden alleine ähnelt, was aufgrund der unterschiedlichen Fallzahlen nicht verwundert. Nach wie vor fällt ein ungünstiger Trend für die Frauen über 70 Jahre auf. Die muss in den nächsten Auswertungen ab 2005 sicher weiter beobachtet und untersucht werden Trends by Age Abb.8: Trendentwicklung der Hirntumoren in Altersgruppen in den Kantonen GR und GL 12.0 Trends in Standardised Rates Area Abb.9: Standardisierte Raten für Graubünden und Glarus im Vergleich zur Schweiz SE

10 Die Trendentwicklung im Vergleich zur Schweiz lässt, wie oben schon erwähnt, ein auf das hochgerechnete Schweizer Niveau sich angleichenden Kurvenverlauf erkennen. Die erhöhte Krebsbelastung in den späten 90er Jahren scheint sich zu beruhigen. Offen bleibt allerdings, was um zu diesem Anstieg geführt hat. Einerseits dürfte ein angepasstes Reporting mitursächlich sein. Da Hirntumoren nach heutigem Wissen in erster Linie durch endogene Faktoren bedingt sind, dürften exogene Einflüsse weniger in Betracht zu ziehen sein. 8 Age Spe cific Rates M - M - F - F Abb.10: Periodenraten im Vergleich Die Demographische Entwicklung ist im Hinblick auf die erhöhte Inzidenz bei betagten Patienten sicher als massgeblicher Faktor zu berücksichtigen. Im Periodenvergleich bis und bis ergeben sich insgesamt keine Feststellungen, die eine unverzügliche Intervention verlangen würden.

11 Mortalität Nicht unerwartet liegt die Mortalität bei den Hirntumoren auch leicht über dem Schweizer Durchschnitt (Abb.11 und Abb.12). 3 Trends by Age Abb. 11: Trend Mortalität in den Kantonen GR/GL Trends in Standardised Rates Area Abb.12: Trendentwicklung im Vergleich zur Schweiz CH Aufgrund der hohen tumorassoziierten Mortalität insbesondere für höhergradige Gliome lassen die Graphen eine sehr ähnlichen Verlauf zur Inzidenz erkennen. Insgesamt fällt eine leichte Zunahme der Mortalität für beide Geschlechter seit auf, nachdem bis die Mortalität unter dem Schweizer Durchschnitt gelegen hat. Zumindest für die Frauen wirft die Betrachtung der standardisierten Raten für das Jahr (Abb.13) noch Fragen auf, da der Rückgang der Mortalität weder aus biologischer Sicht noch aufgrund veränderter Rahmen-

12 bedingungen erklärt werden kann. Diesbezüglich wird die Beobachtung der nachfolgenden Periode massgebliche Informationen liefern müssen. 9.0 Age standardized rates Abb.13: Alterstandardissierte Raten der Mortalität. GG Ein möglicher Hintergrund könnte in der demographischen Entwicklung und anderer alterspezifisch assoziierter Todesursachen in den Altergruppen über 70 Jahre gefunden werden (Abb.14). CH 12 Crude rates by age group Abb.14: Todesraten nach Altersgruppe für beide Kantone GR und GL Für die Männer bleibt die tumorassoziierte Sterblichkeit bei undulierendem Verlauf in etwa konstant mit leichtem Anstieg für die Altersgruppe Jahre. Für die Frauen allerdings fällt ein deutlicher Rückgang für alle Altersgruppen nach auf. Wichtig ist die Beobachtung, dass auch für die Mortalitätszahlen für einen Peak bei den Männern über 80 Jahre und bei den Frauen erkennen lässt. Das unterstreicht die Annahme, dass unerwartete Anstieg der Inzidenz (s.o.) während dieser Jahre einem reellen Ereignis entspricht.

13 Fazit Hirntumoren sind im Vergleich zu anderen somatischen Neoplasien (wie Brustkrebs, Lungenoder Dickdarmkrebs) seltene Erkrankungen. Dennoch stellen sie eine grosse Herausforderung für Patienten und Ärzte dar, da die tumorassoziierte Sterblichkeit sehr hoch ist, und Morbidität sowie soziale Konsequenzen einschneidende Veränderungen bedingen. Neben direkter medizinischer Behandlung der Geschwulst, ist eine unterstützende Therapie zur Sicherstellung der sozialen Integration und kognitiven Funktionen massgebend. Weiterreichende Aussagen zu einer möglichen Beeinflussung durch den Mobilfunk lassen sich erst in Zukunft machen, wenn die Beobachtungsperioden ab 2005 zweifelsfrei eine Zunahme der Inzidenz der Hirntumoren (insbesonder der Gliome oder eines aggressiveren Subtyps) erkennen lassen würden. Spekulationen dazu sind hier nicht angebracht, wenngleich die Diskussionen um dieses Thema durch die dokumentierten Fallzahlen nicht ausschliesslich durch Argumente wie demographische Entwicklung zu entkräften sind. Einzig bei den Meningeomen werden exogene Einflüsse, wie ein Zustand nach Unfall/Trauma, ätiologisch in der Literatur diskutiert. Vernarbungen sollen gem. einigen Literaturangaben einer Meningeomentstehung vorausgehen. Für viele, vor allem in den 80er und 90er Jahren schon breit diskutierten und in Studien untersuchten, exogenen Noxen lassen sich keine klaren Beweise für eine Kausalität erbringen. Genetische Prädisposition könnte aber eine entsprechende Reaktionsbereitschaft des Hirngewebes auf exogene Einflüsse (mit-)bedingen. Oberflächlich betrachtet könnte man sich zur Aussage hinreissen lassen, dass für die Männer in Graubünden zwischen (6 Neuerkrankungen) und (12 Neuerkrankungen) eine Verdoppelung der Fallzahlen festzustellen ist. Eine solche Betrachtung ist jedoch nicht zulässig und würde einer Polemik entsprechen. Vielmehr gilt es bei den kleinen Fallzahlen eine Trendentwicklung subtil zu beobachten und die Resultate der Erhebung vorsichtig zu würdigen. Alterstandardisierte Raten und Vergleiche in Relation zur Demographie erst lassen vernünftige Rückschlüsse zu. Ein konkreter Interventionsbedarf (auch im Hinblick auf Prävention - zumal auch konkrete Angriffspunkte fehlen) scheint derzeit nicht ablesbar zu sein.

14

15

16

17

18

19

20

21