ISOLATION SCREENING - DEKOLONISATION

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1 Extended-spectrum Beta-Laktamase (ESBL) bildende Bakterien ISOLATION SCREENING - DEKOLONISATION 15. September 2007 Prof. Dr. Kathrin Mühlemann Klinik und Poliklinik für Infektionskrankheiten Universität Bern, INSELSPITAL

2 Enterobacteriaceae und ESBL Keim ESBL Escherichia coli +++ Klebsiella pneumoniae / oxytoca +++ Proteus mirabilis / penneri ++ Citrobacter diversus + Salmonella spp., Shigella spp. + Enterobacter spp + Citrobacter freundii, Serratia spp., Providencia spp. Proteus spp., Hafnia spp.? Infektionen: ambulant: nosokomial: Harnwege, Diarrhoe Harnwege, Wundinfektion, Pneumonie etc. 2

3 Extended-spectrum Beta-Laktamase (ESBL) Penicilline Cephalosporine Aztreonam SHV, TEM, CTX-M, etc. Andere Resistenzgene Va assoz. mit CTX-M Was ist ein ESBL Klon? 3

4 Empfindlichkeit von ESBL für Antibiotika Klasse Antibiotikum In vivo β - Laktam Antibiotika Penicilline Cephalosporin Carbap enem Ampicillin Amoxicillin / Clavulansäure Piperacillin / Tazobactam Cephalotin, Cefuroxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefepime Imipenem, Meropenem Ertapenem Cotrimoxazol Ciprofloxacin R R? R? R R R R S S S S Häufig Multi-Resistenz 4

5 ESBL und Kontrollmassnahmen ISOLATION? DEKOLONISATION? SCREENING? 5

6 ESBL und Isolationsmassnahmen Pro: Multi-resistent, klinisch relevant Übertragbar bis epidemisch Übertragung: Kontakt P - zu - P Rolle der Umwelt, Tiere etc.? Kontra: Wirksam? epidemisch - endemisch 6

7 ESBL und Isolationsmassnahmen endemisch Transplantations Kohorte, 18 Monate Total Gescreent Träger 1298 Eintritte 303 neu Transplantierte 24%, davon 1/3 bei Eintritt schon kolonisiert Standardhygiene Follow-up 19 Tage (0-400) Übertragung? Risikofaktor praktisch alle Isolate nicht-klonal (PFGE) Antibiotika (va 3. Gen. Cephalosporine) Gardam MA et al. J Infect Dis 2002;186:1754: Toronto, Canada 7

8 ESBL und Isolationsmassnahmen Epidemie Epidemie Isolationsmass. intensiviert Pat. mit ESBL Enterobacteriaceae Lucet J.-C. et al. Clin Infect Dis 1999;29:1411 8

9 ESBL und Dekolonisationsbehandlung - Keine kontrollierten Studien - In der Literatur verwendete Schemen ZEIGEN KEINEN NUTZEN Antibiotika: systemisch (Norfloxacin) 5 d selektiv Darm (Polymyxin, Gentamicin), 5 d Paterson DL et al. Clin Infect Dis 2001;33:126 9

10 ESBL und Dekolonisationsbehandlung Epidemie Dekontam. Isolationsmass. intensiviert Pat. mit ESBL Enterobacteriaceae Lucet J.-C. et al. Clin Infect Dis 1999;29:

11 ESBL und Dauer des Trägertums? Ref. Pat. Keim Screening Trägertum Reddy P CID 2007 Hosp. Risiko ESBL-E Ceftazidim 2 μg/ml (VACC), rektal -1 J: 38% >1 J: 14% Kola A J Hosp Infect 2007 Hosp. Träger ESBL-E Ceftazidim 1 μg/ml (Mac Conkey) Bis >3 J Eradikation: 7% Trick WE et al. IDSA 1999 Langzeit ESBL-E? ESBL < MRSA, VRE Pacio GA ICHE 2003 Langzeit P. aerug. Acineto. kein bis 100 d Sensitivität der Methoden? Gentransfer? 11

12 ESBL und Isolation / Dekolonisation ISOLATION? JA: «Barrier precautions» Kontaktisolation Wie lange? Immer*: Kulturresultate**: Risikofaktoren: ganze und spätere Hospitalisation 3 negative Screenings (>1 Wo Intervall, keine AB) solange Hautläsionen, DK, Tracheostoma DEKOLONISATION? NEIN * Paterson DL et al. Clin Infect Dis 2001;33:126. ** Kola A et al. J Hosp Infect 2007;66:46 12

13 Screening für ESBL? Welche Methode? Welche Patienten? Personal? Umwelt? Wann, wo, wie häufig? Welche Bakterien? Welche Samples? Welche Tests? 13

14 ESBL und Labortests Pfaller MA, Segreti J, Clin Infect Dis 2006;42:S153 14

15 ESBL und Patientenscreening Welche Labormethode? Screening Medium - MacConkey + Ceftazidim 1-2 μg/ml - McConkey + Ceftriaxon 1 μg/ml - MacConkey + Ceftazidim (AES) Drigalski + Cefotaxim - Chromagar + Cefpodoxim (biomérieux) chromid ESBL 24h/48h Cady A et al. - Sensitivität 88 / 94 - PPV + 39 / 29 erfasst auch AmpC - PPV - 99 / 99 chromid ESBL (biomérieux) Glupczynski Y et al. ICAAC 2006 Ceftazidim: TEM, SHV; Cefotaxim: CTX-M 15

16 ESBL und Patientenscreening Welche klinische Proben? andere Körperstelle positiv GIT kolonisiert: 69% negativ: 12% Christiaens G J Hosp Inf 2005 GIT positiv And. Körperstelle kolonisiert: 22% Kola A J Hosp Inf

17 ESBL und Patientenscreening Welche Patienten? Hochrisiko Bereich, Pat, 2.3% ESBL + * ESBL Bakteriämie Screening + Screening - kein Screening 55% 34% 11% 241 Patienten-Eintritte (Med. Abt) Stuhl: ESBL + 11% Univariate Risikofaktoren - Pflegebedürftig, Pflegeinstitution - Dekubitus - Niereninsuffizienz, Dialyse - Dauerkatheter - Antibiotika (zz) - H2 Blocker * Bakteriämie im Verlauf: 8.5% ambulant-erworbene ESBL vorallem CTX-M Reddy P et al. Clin Infect Dis 2007;45:846. Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 2006;42:925 17

18 ESBL und Patientenscreening: Kosten Gardam MA et al. J Infect Dis 2002;186:

19 ESBL und Patientenscreening LABOR ESBL gemäss Standards sucht und entdeckt Patientenscreening? Epidemiesituation? Kontaktpatienten? Studien Nicht als Ersatz für andere Kontrollmassnahmen 19

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