Das Handgelenk. Anatomie. Palpation

Transkript

1 1 Anatomie Palpation

2 Anatomie... 1 Palpation... 1 Untersuchung Das Mediocarpale Gelenk... 4 Funktionelle Anatomie der AB-, und AD-duktionsbewegung im Radiocarpalen Gelenk... 6 AB-, und AD duktion im Mediocarpalen Gelenk... 6 Funktionelle Anatomie der Flexion und Extension... 7 Manöver nach Watson... 8 Erklärung... 8 Palpation der Handwürzelknochen Palpation des Os Capitatums Palpation des Os Lunatums Palpation des Os Hamatum Palpation des Os Trapezium Das Os trapezoideum Das Os Scaphoideum Das Os Triquetrum Das Os Pisiforme Die Untersuchung der Hand Syndromen von Handgelenk und Hand Syndrome ausserhalb des Handgelenks Lokale Pathologie Anamnese: Inspektion Handgelenk Carpometacarpale I Finger Basisfunktionsuntersuchung Unterarm (Artt. Radio-ulanris proximal und distal) Handgelenk Daumen (Art. Trapeziometacarpea I) Fingergelenke Spezielle Tests: Test von Finkelstein: Schnelltest für die Greifkraft: Schnelltest für die AD und AB duktion der Finger Nachtesten der Pronation aktiv/ Passiv Nachtesten der Supination aktiv/ passiv Wiederstandstests für die Pronation und Supination Aktiv/ passiv nachtesten der Palmarflexion Aktiv/ Passiv nachtesten der Extension Aktiv/ Passiv nachtesten der Radialdeviation Aktiv/ passiv nachtesten der Ulnardeviation Wiederstandstest für die Extension Wiederstandstest für die Flexion Wiederstandstest für die ulnare Deviation Spezifische Untersuchung der Handwurzelknochen Flexion/ Extension zwischen Lunatum und Capitatum Flexion/ Extension zwischen Radius und Scaphoideum Flexion/ Extension zwischen Scaphoideum und Trapezium und Trapezoideum Die Radialabduktion... 26

3 Untersuchung 3 Die Bewegungen vom Handgelenk Flexion und Extension um die Transversalachse Ulnar-, und Radial Deviation um die Saggitale achse Als Resultante der beide obere Bewegungen gibt es auch noch Rotation um die longitudinale Achse Kapandji gibt folgende Massen fuer die Bewegungsausschläge, wobei man immer wieder bedenken muss das die interindividuell sehr verschieden sind. Bewegung Flexion Extension Ulnare Deviation Radiale Deviation Bewegungsausmass 85 Grad 85 Grad 30 Grad 15 Grad Bei Ulnare-, und Radiale Deviation fällt folgendes auf : 1. Die ulnare Deviation ist grösser als die radiale Deviation 2. Die ulnare Deviation ist grösser in Supination als in Pronation. 3. Bei gebogenes Handgelenk in Flexion oder Extension sind ulnare und radiale Deviation eingeschränkt weil die ventrale und dorsale Ligamente auf Spannung kommen kann man in zwei Gelenke einteilen : Das Radiocarpale Gelenk Das Mediocarpale Gelenk Das Radiocarpale Gelenk ist ein ellipsoidales Gelenk oder fast ein Kugelgelenk. Die Concave Seite wird geformd durch Radius und Ulna, die Convexe Seite von das Os Scaphoideum. Os Lunatum und das Os Triquetrum. Die Radiocarpale Ligamenten wie man sie im Bild hier unten sieht bestehen aus : 1. Ligamentum collaterale radiale 2. Ligamentum collaterale ulnae 3. Ligamentum radiocarpeum palmare 4. Ligamentum ulnocarpeum palmare. AA ist die transversale Achse BB ist die saggitale Achse In Fig bis 4-12 sehen wir wie bei ulnare und radiale Deviation nur die Collateralbänder auf Spannung kommen. In Fig bis 4-15 sehen wir wie bei Flexion und Extension nur die ventrale und dorsale Bänder auf Spannung kommen.

4 4 Im Bild auf der folgende Seite sehen wir links das Radiocarpale Gelenk geöffnet. Eine besondere Struktur ist die Diskus Artikularis die sich zwischen Ulna und Os Triquetrum befindet und so das Gelenk trennt. Sie ist dreieckig mit die Basis auf dem Radius und die Apex am Processus styloideus ulnae. 1. Os scaphoideum 2. Os lunatum 3. Os triquetrum 4. Os pisiforme 5. Os trapezium 6. Os trapezoideum 7. Os capitatum 8. Os hamatum 9. Das distale Ende der Radius 10. Konkavität im distalen Radiusende das mit dem convexe Os Scaphoideum articuliert. 11. Konkavität im distalen Radiusende das mit dem Os Lunatum articuliert. 12. Distaler Ansicht des Diskus Artikularis 13. Processus styloideus 14. Caput ulnae 15. unvolkommene Verbindung der Disckus Articularis mit der Basis, so das es eine Verbindung gibt zwischen das Radiocarpale Gelenk und das distale Radio-ulnargelenk. 16. Die Gelenkskapsel Das Mediocarpale Gelenk Das mediocarpale Gelenk befindet sich zwischen zwei Reihen Handwurzelknochen. Proximal finden wir von lateral nach medial das Os Scaphoideum, Os Lunatum und Os Triquetrum, distal liegen das Os Trapezium, Os Trapezoideum, Os Capitatum und Os Hamatum.

5 5 1. Laterale Fazette des Os Scaphoideums, welche articuliert mit das Os Trapeziums 2. Laterale Fazette des Os Scaphoideums welche articuliert mit das Os Trapezoideum. 3. Mediale Fazette des Os Scaphoideums welche articuliert mit das Os Capitatum 4. Gelenksfazette des Os Lunatums, welche articulier t mit das Os Capitatum 5. Gelenksfazette des Os Triquetrum welche articuliert mit das Os Hamatum 6. Os Pisiforme das articuliert mit der Vorderseite des Os Triquetrum, aber nicht teilnimmt an das mediocarpale Gelenk. 7. Proximale Fazette des Os Trapezium 8. Proximale Fazette des Os Trapezoideum 9. Caput des Os Capitatums 10. Proximale Oberfläche des Os Hamatums das articuliert mit dem Os Triquetrum 11. Proximale Oberfläche des Os Hamatums das articuliert mit dem Os Lunatum Auftrag : Bestimme welche der beide unten aufgenannten Gelenkspartner Convex und welcher Concaf ist. Scaphoideum Radius Lunatum Radius Triquetrum Radius Scaphoideum Trapezium Scaphoideum Trapezoideum Scaphoideum Capitatum Lunatum Scaphoideum Triquetrum Hamatum Concav Convex Kapandji teilt das mediocarpale Gelenk in zwei Teile (fig. 4-17) : A. ein laterales Teil geformd durch flache Fazetten (das Os Trapezium und das Os Trapezoideum in Contact mit das Os Scaphoideum) vom Typus Art. Plana. B. Ein mediales Teil, geformd durch das Caput vom Os Capitatum und das Os Hamatum welche kontakt machen mit die konkave Oberfläche der drei Knochen der proximale Gruppe. Dies wird eingestuft als eine Art. Condylaris

6 6 Funktionelle Anatomie der AB-, und AD-duktionsbewegung im Radiocarpalen Gelenk Während der AB- duktionsbewegung dreht die Handwurzel um eine Achse die von vorn nach hinten zwischen das Os Lunatum und das Os Capitatum verlauft, so das das Os Capitatum nach radial bewegt und das Os Lunatum nach medial verschiebt, so das der Mittelpunkt von dieses Knochenteil gerade distal liegt von das distale Radio-ulnare Gelenk. Röntgenaufnahmen zeigen das die Hanwurzel im ganzen nach radial bewegt und das das Os Triquetrum nach distal und medial geht und eine Abstand von 1,5 cm bis zum Radius hält. Man versteht auch das die AB duktions bewegung eingeschrånkter sein wird als die AD duktionsbewegung, weil bei der AB duktion das Os Scaphoideum auf der Processus styloideus radii stosst, das viel weiter nach distal reicht als der Processus styloideus ullnae. Während die AD duktionsbewegung findend die Verschiebungen in umgekehrte Richtung um die gleiche Achse statt. Das Os Capitatum dreht nach medial, das Os Lunatum bewegt nach lateral wobee das ganze jetzt unter dem Radius liegt. Das Mittelpunkt der Handwurzel bleibt noch unter dem Radius liegen und das Os Triquetrum komm etwas mehr nach proximal bis das es fast Kontakt macht mit dem Radius, während der freie Raum die liegt zwischen das Caput ulnae und die Handwurzel bedeutende weniger wird. AB-, und AD duktion im Mediocarpalen Gelenk Das mediocarpale Gelenk nimmt auf folgender Weise Teil and diese Bewegungen. a. Ein grosses Teil der AB und AD duktion findet im mediocarpalen Gelenk statt. In die totale Bewegung von 15 Grad findet die AB duktion fuer 8 Grad statt im mediocarpalen Gelenk, in die totale AD duktion von 45 Grad ist dieser Teil 15 Grad. b. Die AB und AD duktion werden möglich gemacht durch eine complexe Torsionsbewegung von die proximale Reihe Handwurzelknochen mit die distale Reihe Handwurzelknochen. Während die AB duktion dreht die proximale Reihe in der Richtung der combinierte Pronation- Flexionbewegun (Pfeil PF ), während die distale Reihe eine umgekehrte Verschiebung untergeht in die Richtung einer combinierter Supinations- extensions Bewegung (Pfeil SE) die diese Bewegung entgegen geht. Beachte das bei dieser Bewegung der proximale Reihe Ossa Carpalia das Os Scaphoideum etwas nach vorne schiebt und somit nicht direkt gegen dem Processus styloideus radii stosst. Im Röntgenbild ist dies gut sichtbar weil das Os Scaphoideum das in der Nulstellung eine Bananenähnliche Form hat jetzt die Form einer Orange kriegt. Man nennt dies auch das Ring-sign.Im unteren Röntgenbild ist das zu sehen. Das obere Bild ist das Handgelenk in Nullstellung

7 7 Während der AD duktion tritt das umgekehrte auf: die proximale Reihe dreht in eine Supinations- (PfeilSE) während die distale Reihe eine Pronations-flexionbewegung (Pfeil PF) macht extensionsbewegung die die erste Bewegung entgegen geht. Funktionelle Anatomie der Flexion und Extension In die Mittelstellung liegen Radius (1), das Os Lunatum (2), das Os Capitatum (3) und das Os Metacarpale III auf die gleiche Achse. Auffallend ist hier die dorsale Seite der Radius der etwas weiter nach distal verlauft als die ventrale Seite. Dies hat ein funktioneller Einfluss. Während die Flexionsbewegung ist der Ausschlag 50 Grad im radiocarpalen Gelenk und 35 Grad im mediocarpalen Gelenk.

8 8 Während die Extensionsbewegung ist es umgekehrt: 35 Grad in das radiocarpale Gelenk und 50 Grad in das mediocarpale Gelenk. Alles im allen kann man sagen das eine gute Mobilität im Mediocarpalen sowie im Radiocarpalen Gelenk eine Voraussetzung ist fuer das einwandfreie funktionieren im Handgelenk. Bei einefunktionsstörung ist wahrscheinlich die manuelle Therapie die angebrachte Therapie. Manöver nach Watson Das Manöver nach Watson ist ein Test fuer die Stabilität des Os Scaphoideum. 1. Mit beiden Daumen gibt man druck auf das Tuberculum vom Os Scaphoideum. Bei einer saubere Radialabduktion (ohne Palmarflexion oder Dorsalextension) spuert man, wie dieses Tuberculum in der Endphase dieser Radialabduktion zwanghaft nach palmar bewegt. 2. Die beiden dfaumen druecken das Os Scaphoideum während die Radialabduktion nach dorsal. Erklärung Die Ligamente muessen jetzt im Stande sein, trotz des Therapeutendrucks, das Os Scaphoideum nach palmar zu bewegen zu lassen. Die Ligamente zwingen das Os Scaphoideum zu dieser Bewegung. Wenn die Ligamente das nicht können und es eine Insstabilität gibt, wird das Scaphoid in irgendeine andere Richtung ausweichen. Ausserdem tritt ein Klickphänomen auf. Die Handwuerzel Die Handwurzel hat die Form einer Gosse, die durch die Ueberdachung von das Retinaculum Flexorum zum Tunnel wird. Diese Tunnelform ist gut zu beobachten auf ein Röntgenbild von das Handgelenk in maximaler Dorsalflexion. a. Lateral sehen wir das Tuberculum des Os Scaphoideums (1) und das Tuberculum des Os Trapeziums (2). b. Medial: das Os Pisiforme (3) und der Hamulus vom Os Hamatum (4) Im Durchschnitt in Fig sehen wir die proximale Reihe der Ossa Carpalia ( in Höhe von Pfeil A in fig ). Wir sehen von lateral nach medial : das Os Scaphoideum, das Caput des Os Capitatum ( mit oben und unten ein Teil des Os Lunatums), das Os Triquetrum und das Os Pisiforme. Im zweiten Durchschnitt durch die distale Reihe (Pfeil B in fig. 5-13) sehen wir von lateral nach medial : Das Os Trapezium, das Os Trapezoideum, das Os Capitatum und das Os Hamatum. Wir sehen das Retinaculum flexorum als gestrichelte Linie. Vertieft sich jetzt die palmare Höhle, vertieft sich der Carpale Tunnel auch ( gestrichelte Konturen ), dies geht zusammen mit ganz kleine Bewegungen in die intercarpale Gelenke. Die Vertiefung der palmare Höhlung geschieht durch das anspannen von Thenar und Hypothenarmuskulatur. Wie wir schon bei der Palpation bemerkt haben, können wir die Handwuerzel aufteilen in drei Säulen (fig. 5-14) Die Laterale Säule mit das Os Scaphoideum, das Os Trapezium, das Os Trapezoideum und die Ossa Metacarpalia I & II. Die mittlere Säule mit das Os Lunatum, Os Capitatum und das Os Metacarpale III. Die mediale Säule mit das Os Triquetrum, das Os Hamatum und die beide Ossa metacarpalia IV und V.

9 9

10 10 Palpation der Handwürzelknochen Es gibt acht Handwürzelknochen die alle zu palpieren sind: Os Scaphoideum Os Lunatum Os Triquetrum Os Pisiforme Os Hamatum Os Capitatum Os Trapezoideum Os Trapezium Ausserd em kann man ein par Merkmale am Handgelenk palpieren die die Suche nach die Handwurzelknochen vereinfachen. Processus Styloideus radii Processus Styloideus ulnae Tuberculum von Lister Tabatiére Anatomique Wir nähern uns die Handwurzelknochen am besten von dorsal weil hier am wenigsten Sehnenmaterial im weg liegt und es auch nicht die Vertiefung der carpaler Tunnel gibt. Als allererster palpieren wir die Processi styloidea radii und ulnae ( waren beim Ellenbogen schon dran ). Zwischen diese liegt der Gelenkspalt des Radiocarpale Gelenks. Den palpieren wir in dem das wir mit unser Zeigefinger der kranial von der Gelenkspalt ist jetzt nach kaudal rutschen. Wir merken wie er jedes mal in ein Loch fällt. So fahren wir fort vom Processus styloideus radii bis zum Processus styloideus ulnae. Wie man hier gut sieht ist die Gelenkspalt immer etwas mehr kranial gelegen als die beide Processi

11 11 Man kann sich die Handwürzelknochen auf viele Arten merken. Die für mich einfachste Art ist folgende: Man kann die Hand sehen als aufgebaut aus drei Säulen. Die mittlere Säule wird geformd durch Lunatum, Capitatum, Metacarpale III usw. Die laterale Säule durch Triquetrum, Hamatum, Metacarpalia IV & V usw. Die mediale Säule durch Scaphoideum, Trapezius und Trapezoideum, Metacarpalia I & II. Das Triquetrum ist nicht mit erwähnt weil es eigentlich kein Handwurzelknochen ist, sondern ein os Sesamoidea für den M. flexor carpi ulnaris. Wir können diese Einteilung in Vivo sehr schnell erreichen in dem das wir aus die Zwischenräume medial und lateral des Os metacarpale III zwei Striche senkrecht nach proximal ziehen Die Zwischenräume lassen sich leicht finden: in die Ecken die durch die Finger bei Abspreizen geformd werden oder bei eine geschlossene Faust in die Räume zwischen die Knöchel. In dem Raum zwischen beide Striche müssten sich jetzt ungefähr folgende Knochen befinden: Von distal nach proximal: Metacarpale III Capitatum Lunatum Vorgehensweise: Um die relativ kleine Knochen der Handwurzel zu finden orientieren wir uns an die grosse Knochen die sehr einfach zu finden sind: Die Ossa Metacarpalia, der Radius und die Ulna. Palpation des Os Capitatums Diese ist durch unsere zwei Hilfstriche jetzt sehr einfach. Wir lassen unser Zeigefinger oder Daumen zwischen die beide Striche von Distal nach proximal gleiten bis wir auf das proximale Caput von Metacarpale III landen.dies ist eine deutlich spürbare erhöhung. Direkt nach dem Caput fällt der palpierende Finger in ein Loch. In diesem Loch befindet sich das Os Capitatum. Wir flektieren und extendieren jetzt das Handgelenk und merken dabei wie bei Palmärflexion das Loch weniger tief wird und bei Extension tiefer. Bei Extension wird der Knochen nach ventral gepresst und bei Flexion nach dorsal. Palpation des Os Lunatums Wir wissen jetzt wo das Os Capitatum ist und stellen einen Daumen da drauf. Der andere Daumen kommt jetzt von proximal über die Radius, fällt in den Radiocarpalen Gelenkspalt und liegt jetzt ( wenn beide Daumen gegenübereinander liegen ) auf das Os Lunatum. Wir bewegen jetzt beide Knochenteile vorsichtig gegenüber einander ( unter leichte Traktion? ). Ist hier jetzt beweglichkeit möglich, befindet sich zwischen unsere beide Daumen der Gelenkspalt Zwischen Capitatum und Lunatum.

12 12 Palpation des Os Hamatum Wir wissen das das Os Hamatum an der Basis der beide Metacarpale IV un V liegen muss. Also machen wir jetzt ein Strich aus den Zwischenraum der Metacarpalia IV und V nach cranial ähnlich wie wir vorhin schon gemacht haben und rutschen da mit unser Zeigefinger runter. Genau unter der Basis der beide Metacarpalia befindet sich das Os Hamatum. Auch hier wird nach leichtes hin und her beweg en eine Gelenkspalt merkbar. Wenn wir uns nicht sicher sind können wir uns das Os Hamatum auch von der ulnäre Seite des Kleinfingers nähern. Wir rutschen mit den Zeigefinger an derulnäre Seite des Kleinfinger runter und fallen wieder in ein Loch. In dieses Loch liegt das Os Hamatum. Palpation des Os Trapezium Um zu wissen wo wir das Os Trapezium finden können ist es praktisch zu wissen wo sich die Tabatiére Anatomique befindet: Die Tabatiëre Anatomique oder anatomische Schnüpfdose ist wahr zu nehmen bei aktive Extension des Daumen an die Radiale Seite als ein Drei eck. Der Basis dieses Dreiecks wird geformd von der Processus styloideus radii. Die radiale Seite wird geformd von den M. Abductor pollicus longus ( 7 ) en den M. extensor pollicis brevis (8 ). Die ulnäre Seite wird vond den m. extensor pollicis longus ( 9 ) geformd. Um das Trapezium zu finden lassen wir unser Finger von das Metacarpale I nach proximal wandern bis wir in ein Loch fallen. Dieses Loch ist die obere Spitze der Tabatiére Anatomique und auf den Boden finden wir das Os Trapezium. Wir können jetzt das Trapezium fixieren und das Metacarpale I bewegen. Weil es sich hier um ein Sattelgelenk handelt muss es in vier Richtungen gut bewegbar sein. Das Os trapezoideum Dies finden wir in dem das wir, ähnlich wie beim Os Capitatum mit den Finger das Os Metacarpale II folgen bis wir in ein Loch fallen. Was sich im Loch unter meinem Finger befindet muss das Os Trapezoideum sein. Das Os Scaphoideum Wir starten jetzt von der Radius und palpieren dan nach distal. Anhaltspunkt ist der Processus styloideus radii. Von hieraus lassen wir wieder ein Finger nach distal gleiten der dan in ein Loch fällt. Dieses Loch ist die Basis der Tabatiére anatomique. Tief in diesem Loch finden wir das Os Scaphoideum. Wir finden also in die Tabatiére Anatomique zwei Knochen: das Os Trapezium kaudal und das Os Scaphoideum kranial. Das Os Triquetrum Das Os Triquetrum finden wir in dem wir ausgehen von der Processus styloideus Ulnae. Lassen wir unser finger von den Ulnären Rand der Processus nach distal gleiten fallen wir in das Loch wo sich das Os Triqetrum befindet.

13 13 Das Os Pisiforme Wie schon eher bemerkt gehört das Os Pisiforme nicht wirklich zu die Handwurzelknochen, es ist ein Hypomochlion ( Dreh-, und Stützpunkt eines Hebels ) für den Flexor carpi ulnaris. Um es zu finden machen wir Dorsalextension und Radialabduktion. Der meist ulnäre Punkt im Handgelenk ist jetzt das Os Pisiforme. Das Os Pisiforme ist ein Landmark für das finden des Hamulus os hamatii ein kleiner Haken am Os Hamatus das zusammen mit das Os Pisiforme der Tunnel von Guyon formt. Wir legen den Daumen auf das Os Pisiforme und zwar etwa mit dem Distalen Interphalangealen Gelenk ( DIP ) auf den Knochen und kippen jetzt den Daumen in etwa 45 Grad nach innen Das komische Zeichen sollte einen Daum darstellen und die gestrichelte Querlinie das DIP Gelenk.

14 Die Untersuchung der Hand 14 Die Hand ist ein universales Instrument, mit eine grosse Vielseitigkeit. Er kann greifen, Pianospielen, Stützen, Kommunikation usw. Ist unsere Handfunktion eingeschränkt oder sogar gar nicht vorhanden ist der Patient stark behindert. Syndromen von Handgelenk und Hand Die meiste Erkrankungen der Weichteile im Handgelenk/Handgebiet verursachen vor allem lokale Beschwerden. Es ist ein distales Gelenk und gibt daher wenig ubertragener Schmerz. Im Hand kommt aber viel übertragener Schmerz vor aus Ellenbogen, Schulter und HWS. Daneben kennen wir auch viele neurologische (Entrapments), thoracic outlet und vaskuläre Probleme. Deswegen ist eine gute Schmerzanamnese wichtig. Wir machen in die Pathologie ein Unterschied zwischen Pathologie die ihre Ursache ausserhalb des Handgelenk hat und die lokale Pathologie. Syndrome ausserhalb des Handgelenks Zentral motorische Nervenläsionen die spastische Hand Perifere Nervenläsionen z. B. Dropping Hand Radiculäre Probleme der HWS Arterielle Probleme wie z. B. Raynaud Neuro- vasculäres Kompressionssyndrom Vegetatives Überreizungssyndrom wie z. B. Südecks Dystrophie Lokale Pathologie Rheuma, oft erst erkennbar in die Sehnenscheiden und die metacarpophalangeale Gelenk. Ein besonderer Form ist der Dupuytren. Arthrosis Deformans, durch Trauma oder Biodegeneration. Vorzugsstellen sind die distale Fingergelenk und das Grundgelenk vom Daumen. Überbelastungerscheinungen von Muskeln oder Sehnen. Die Tenosynovitis des ersten Sehnenfachs (M. Quervain) ist am meisten bekannt. Status nach Traumata, wodurch (Sub)luxationen entstehen können. Tunnelkompressionssyndrome Frakturen von Capitatum und Lunatum Anamnese: Die Basisanamnese wird gemacht mit Nachdruck auf die untere Punkte. Beruf Sport und Hobby sind hier sehr wichtig. Erstens weil es Berufe und Sportarten gibt die viel das Handgelenk und die Finger belasten. Zweitens ist das ein wichtiger Hinweis auf den Mass an Behinderung das die Handverletzung für den Patient ist. Paraesthesien: Wo, wann und wie? Wie sind die Beschwerden entstanden? Trauma? Fraktur? Gipsbehandlung?

15 15 Inspektion Man achtet vor allem auf den Stand des Handgelenkes und die Gelenke der Hand; gibt es Schwellung der ganze Hand, wie bei Ödem oder ist vor allem lokaler Schwellung da? Achte auch auf Atrophie, vor allem von Thenar und Hypothenar und zwischen die proximale Phalangen. Farbveränderungen können auftreten zufolge von arterielle oder venöse Kompression, Stauung. Achte auf Änderungen der Haut, glänzend, trocken, trocken und rot, Flecke, Kalchnägel, was alles hinweisen kann auf eine vegetative Fehlversorgung. Zahlen nach Kaltenborn: Handgelenk M.L.P.P. Close-packed Position Kapselmuster: Leichte Ulnardeviation und leichte Palmarflexion Maximaler Dorsalflexion Extension und AB duktion gleich eingeschränkt. Carpometacarpale I M.L.PP In die Mitte zwischen maximaler AB duktion und AD duktion und die Mitte zwischen maximaler Flexion und Extension Close-packed Position Max. Dorsalflexion Kapselmuster: Dorsal und Palmarflexion gleichmässig eingeschränkt Finger M.L.P.P. Close packed Position Kapselmuster Leichte Flexion Maximaler Extension Flexion mehr eingeschränkt als die Extension Basisfunktionsuntersuchung Allererst eine schmerzprovozierende Bewegung (Anamnese) und ein par ADLfunktionen Wie greifen,schreiben usw. Unterarm (Artt. Radio-ulanris proximal und distal) Aktiv, passiv und mit Wiederstand Pro und Supination Handgelenk Aktiv, passiv und mit wiederstand Dorsalflexion Palmarflexion Ulnardeviation Radialdeviation

16 16 Daumen (Art. Trapeziometacarpea I) Aktiv, passiv und mit Wiederstand ( ist kein deutlicher Schmerz oder andere Zusammenhang mit diesem Gelenk braucht man die Tests nicht zu machen) Flexion Extension AB duktion AD duktion Opposition/ Reposition (nur aktiv) Fingergelenke Aktiv, passiv und mit Wiederstand Flexion Extension AB duktion AD dukt ion ( Bei der AB und AD- duktion reichen aktives Bewegen und ein Wiederstandstest aus. Für die Collaterale Bänder testen wir das Gelenk in 20 Grad Flexion. Hier kriegen wir ein Klaffen ähnlich wie beim Collateralbändertest für das Kniegelenk. Spezielle Tests: Test von Finkelstein: Provokationstest für die Sehnen in der ersten Loge. Der Daumen des Patienten wird mit seinen Fingern umschlossen und dann bewegt der Untersucher das Handgelenk in Ulnardeviation. Schnelltest für die Greifkraft: Der Therapeut hält seine Händer wie in dem Bild und lässt den Patient mit beide Hände zu kräftig wie möglich zukneifen. Schnelltest für die AD und AB duktion der Finger Der Therapeut lässt den Patient die Finger spreizen und streckt jetzt seine eigene Finger dazwischen. Jetzt lässt er den Patienten so kräftig wie möglich die Finger AD und AB duzieren.

17 17 Nachtesten der Pronation aktiv/ Passiv Ausgangsstellung: Sitz auf der Bank der Ellenbogen in 90 Grad Flexion. Erst lassen wir den Patient den Unterarm aktiv pronieren, danach testen wir passiv nach. Die fixierende Therapeutenhand ist am Ellenbogen.Die bewegende Therapeutenhand ist proximal vom Handgelenk. Erwartetes Endgefühl: Steif (Wir testen absichtlich in 90 Grad Flexion, weil so die Biarticulare Muskeln des Ellenbogengelenks ausgeschaltet sind), sollte man ein eher elastisches Endgefühl handeln sollte man links/ rechts vergleichen um zu gucken ob es an beide Seiten so ist. Ist dies so dann ist es wahrscheinlich für den Patienten ein normales Endgefühl.

18 18 Nachtesten der Supination aktiv/ passiv Ausgangsstellung: Sitz auf der Bank, Ellenbogen in 90 Grad Flexion Wieder lassen wir den Patient die Supination aktiv durchführen und testen die Bewegung dan passiv nach. Die Handfassung ist ähnlich wie bei der Pronation. Erwartetes Endgefühl: Steif (Wir testen absichtlich in 90 Grad Flexion, weil so die Biarticulare Muskeln des Ellenbogengelenks ausgeschaltet sind), sollte man ein eher elastisches Endgefühl handeln sollte man links/ rechts vergleichen um zu gucken ob es an beide Seiten so ist. Ist dies so dann ist es wahrscheinlich für den Patienten ein normales Endgefühl Wiederstandstests für die Pronation und Supination Ausgangsstellung: Sitz auf der Bank

19 19 Der Arm des Patienten ist 90 Grad gebogen. Die Hände des Therapeuten klemmen Ulna und Radius ein. Wir lassen den Patienten den Arm steif halten und versuchen den Arm nach innen zu drehen (Pronation) und nach aussen zu drehen (Supination) Aktiv/ passiv nachtesten der Palmarflexion

20 20 Ausgangsstellung: Patient in Sitz auf der Bank Eine Hand Umfasst so distal wie möglich der Radius und die Ulna, die andere flektiert jetzt das Handgelenk. Erwartetes Endgefühl: Steif, die dorsale Kapsel kommt auf Spannung Cave! Den Ellebogen sollte in Flexion sein, weil sonst die Biartikulare Muskeln die Flexion bremsen. Aktiv/ Passiv nachtesten der Extension Ausgangsstellung: Patient in Sitz auf der Bank. Der Therapeut umfasst der Radius und die Ulna so distal wie möglich, die andere Hand umfasst die Hand und bringt die in Extension. Erwartetes Endgefühl: Steif die ventrale Kapsel kommt auf Spannung Cave! Den Ellebogen sollte in Flexion sein, weil sonst die Biartikulare Muskeln die Extension bremsen.

21 21 Aktiv/ Passiv nachtesten der Radialdeviation Ausgangsstellung: Patient in Sitz auf der Bank. Der Therapeut umfasst der Radius und die Ulna so distal wie möglich, die andere Hand umfasst die Hand und bringt die in Radialdeviation Erwartetes Endgefühl: Steif durch auf Spannung kommen der ulnare Ligamenten und die Endbewegung vom Os Scaphoideum. Cave! Den Ellebogen sollte in Flexion sein, weil sonst die Biartikulare Muskeln die Radialdeviation bremsen. Aktiv/ passiv nachtesten der Ulnardeviation Ausgangsstellung: Patient in Sitz auf der Bank. Der Therapeut umfasst der Radius und die Ulna so distal wie möglich, die andere Hand umfasst die Hand und bringt die in Ulnarldeviation Erwartetes Endgefühl: Steif durch auf Spannung kommen der radiale Collateralbänder Cave! Den Ellebogen sollte in Flexion sein, weil sonst die Biartikulare Muskeln die Ulnardeviation bremsen.

22 22 Wiederstandstest für die Extension Ausgangsposition: Sitzen auf der Bank Die eine Hand fixiert der Radius und die Ulna so distal wie möglich. Die andere Hand befindet sich auf dem Dorsum der Hand. Der Patient hält die Hand steif und der Therapeut gibt Drück nach unten. Wiederstandstest für die Flexion

23 23 Ausgangstellung: Sitz auf der Bank. Die eine Hand fixiert der Radius und die Ulna so distal wie möglich. Die andere Hand befindet sich auf dem ventrum der Hand. Der Patient hält die Hand steif und der Therapeut gibt Drück nach oben. Wiederstandstest für die ulnare Deviation Ausgangstellung: Sitz auf der Bank Der Therapeut fixiert der Radius und die Ulna so distal wie möglich, die ander ist an de ulnare Handrand und gibt jetzt ein Druck in Radiale Richtung

24 24 Ausgangstellung: Sitz auf der Bank Der Therapeut fixiert der Radius und die Ulna so distal wie möglich, die ander ist an de radiäre Handrand und gibt jetzt ein Druck in ulnare Richtung Für eine sehr schönes Artikel über das Karpaltunnelsyndrom bitte nachgucken unter: Ist auf Deutsch. Nachsehen unter Neurologie A N Für eine sehr gut beschriebene Untersuchung des Handgelenkes kann man gucken unter: -orthop.com und dann suchen unter die Hand oder direkt unter: rthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/dumontier_synth/dumontier_us.shtml Leider ist diese Site nur auf Englisch und Französisch.

25 25 Spezifische Untersuchung der Handwurzelknochen In der Handwurzel ist nicht jeder Knochen gleich wichtig für die Beweglichkeit. Im Vorfeld sahen wir schon das wirkliche Bewegung nur im Radiocarpalen Gelenk und im Mediocarpalen Gelenk stattfindet und das die proximale Reihe stark funktionell zusammen arbeitet wie auch die distale Reihe. Eine wichtige Rolle spielen das Capitatum (durch ihm laufen die Achsen der Bewegung), das Lunatum und das Scaphoideum. Das Triquetrum ist nicht so wichtig für die Beweglichkeit weil es kaum kontakt macht mit den Ulna ausser in maximale Ulnarabduktion. Somit ist das Gelenk zwischen Triquetrum und Hamatum auch nicht das wichtigste. Ausser das Metacarpofalangeale Gelenk I werden die anderen nicht besprochen. Da findet so wenig Bewegung statt das es nicht von grosser Einfluss ist auf die Handfunktion (mit Ausnahme von MCP V vielleicht). In das Bild hier neben sehen wir wie das Triquetrum sich kaum an die Radialabduktion und Ulnarabduktion beteiligen. Sie werden hier dan auch nicht näher besprochen. Ausserdem kann man wahrnehmen das es zwischen Lunatum und Capitatum relatif viel spiel geben muss um eine Radialabduktion zu machen Wie bei der Palpation untersuchen wir die Hand jetzt auch nach dem Säulenmodell. Als erster untersuchen wir die mittlere Säule von Radius, Lunatum, Capitatum. Hauptbewegungen von Radius und Lunatum sind Flexion und Extension. Der Radius ist der Concave Gelenkspartner, das Lunatum der convexe. Das heisst das bei Flexion das Lunatum nach ventral rollt und nach dorsal gleitet.bei Extension rollt das Lunatum nach dorsal und gleitet nach ventral. Diese Bewegung ist schlecht zu fühlen weil das Lunatum für ein grosses Teil unter das überstehende Teil des Radius verschollen ist. Traktion und Translation um einen Eindrück zu kriegen von die Bewegungsmöglichkeit sind meistens leichter. Mann nimmt mit den Daumen und Zeigefinger Hier sehen wir noch mal wie die Flexion und Extensionsbewegung in die mitlere Säule ablaufen. Es sollte deutlich sein das diese Verbindungen eine wichtige Rolle spielen bei Flexions- oder Extensionseinschränkungen. Bei der Flexion findet die meiste Bewegung im radiocarpalen Gelenk statt. Bei der Extension die meiste im mediocarpalen Gelenk. von die eine Hand der Radius und mit den Daumen und Zeigefinger von der andere Hand das Lunatum und versucht erst eine Flexions/Extensionsbewegung. Hier macht man am besten eine dichotome Entscheidung über die Beweglichkeit ( Das Gelenk bewegt/ Das Gelenk bewegt nicht). Bewegt das Gelenk nicht will ich wissen ob es sich traktieren oder translieren lässt. Geht es bei die Unbeweglichkeit um eine Art verkeilung wird wahrscheinlich die Beweglichkeit nach der Translationen schon besser werden. Lässt es sich auch nicht traktionieren oder translieren (was eigentlich nicht vorkommt) habe ich zu tun mit eine Arthrodese, oder eine starke Blokkade von das Os Scaphoideum oder Os Triquetrum mit dem es ja durch starke Bänder verbunden ist.

26 26 Haben wir wie im ersten Fall eine Flexions und Extensionsbewegungsmöglichkeit aber ist auf Grund der Bewegungsausschläge in der aktiv/passiv Untersuchung doch das Vermuten da das ein Wir sehen hier die Palmarflexion mit die Bewegungen von Scaphoideum und Trapezium (links) und die Bewegungen von Lunatum und Capitatum (rechts). N.B. Das Trapezium wird hier dargestellt als seiende concav im Gegensatz was im Text behauptet wird. Es gibt unterschiedliche Angaben in die Literatur, wahrscheinlich gibt es da interindividuelle Unterschiede. Roll/Gleitf ehlverhältn is da ist können wir eine Technik wählen um dies zu verbessern. Flexion/ Extension zwischen Lunatum und Capitatum. Hier herschen die gleich Verhältnisse wie bei Radius und Lunatum. Der Proximale Gelenkspartner ist concav und der distale convex. Die Untersuchung ist hier wesentlich leichter weil beide Knochen an der Oberfläche liegen. Wir machen den gleichen Durchgang wie bei der Radius und das Lunatum. Auch die Handfassung ist Hier sehen wir die Dorsalflexion. Links ist die Bewegung des Scaphoids und des Trapezium aufgezeichnet. Rechts sieht man die Bewegung zwischen Capitatum und Lunatum. gleich. Flexion/ Extension zwischen Radius und Scaphoideum Diese Technik ist gleich an die vom Radius und Lunatum. Man sollte allerdings dabei beachten die Hand sauber zu flektieren/ extendieren weil bei Radialabduktion die Ausweichbewegung vom Scaphoideum stattfindet. Flexion/ Extension zwischen Scaphoideum und Trapezium und Trapezoideum Weil es sich bei diese Gelenke um ein Artikulatio Plana handelt braucht man nur die Translationen nach ventral/ dorsal zu testen. Die Radialabduktion Die Radialabduktion geht vor allem einher mit eine relativ grosse Bewegung des Scaphoids und eine relative Supination der distale Reihe gegenüber die proximale Reihe (siehe Anatomieteil) Das Scaphoid rollt nicht nur nach Radial sondern auch nach ventral, gezwungen durch der Processus styloideus radii. Das Trapezium bleibt dabei relativ still stehen bzw. rollt nach dorsal. Das Lunatum, ligamentär stark verbunden mit dem Scaphoid macht die Bewegung mit. Das Capitatum aber bleibt wieder relativ still stehen bzw. rollt nach dorsal.

27 27 Im Bild links sehen wir wie bei die Radialabduktion das Scaphoid nach ventral rollt und nach dorsal gleitet. Das Trapezium rollt nach dorsal und gleitet nach dorsal. Im Bild rechts sehen wir wie das Lunatum zusammen mit das Scaphoid nach ventral rollt und nach dorsal gleitet. Das Capitatum dagegen rollt nach dorsal und gleitet nach ventral. Die Ulnarabduktion Die Ulnarabduktion geht zusammen mit eine Aufrichtung oder Extension des Scaphoideums, das heisst ein rollen nach dorsal und ein gleiten nach ventral. Gleichzeitig bewegt sich das Trapezium nach Flexion, das heisst ein rollen nach ventral und ein gleiten nach ventral. Das Lunatum folgt wieder das Scaphoideum und rollt nach dorsal und gleitet nach ventral. Gleichzeitig bewegt sich das Capitatum in die Flexion, das heisst er rollt nach ventral und gleitet nach dorsal. Im Bild sehen wir die Ulnarabduktion. Im linken Bild sehen wir wie das Scaphoid nach dorsal rollt und nach ventral gleitet. Das Trapezium rollt nach ventral und gleitet nach ventral. Im Bild rechts sehen wir wie das Lunatum folgt und nach dorsal rollt und nach ventral gleitet. Das Capitatum dahingegen rollt nach ventral und gleitet nach dorsal. In diesem Bild wird noch mal gezeigt das die ligamentäre Verbindungen in zwischen die proximale und die distale Reihe nicht vorhanden sind wodurch die Pronations/Supinationsbewegung gegenüber einander durch zuführen ist. Man versteht dan auch das das Lunatum das Scaphoideum ins seine Bewegungen folgt ( das Triquetrum dahingegen bewegt sich kaum mit)

28 28