Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik

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1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik Hiermit beantrage ich die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik in der vertragsärztlichen Versorgung. Name, Vorname des/der Antragsstellers/-in Niederlassungsdatum (bei Angestellten: Name des/der Anstellenden) Name, Vorname des/der Angestellten Anstellungsdatum Fachrichtung Ich bin niedergelassen in Einzelpraxis Überörtlicher - Berufsausübungsgemeinschaft Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Ich bin angestellt im MVZ... (Name des MVZ) Ich bin angestellt gemäß 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V (mit Leistungsbegrenzung) 95 Abs. 9 SGB V (ohne Leistungsbegrenzung) Ich habe eine Ermächtigung seit/ab...und bin im Krankenhaus...tätig. (Name des Krankenhauses) Die Leistungen beantrage ich für den/die Standort/e der Betriebsstätte/n: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ

2 Ich beantrage folgende radiologische Leistungen: gesamte Röntgendiagnostik (ausgenommen CT, Knochendichte und Mammographie) Thoraxorgane Extremitäten Schädel Zähne und Panoramaschichtaufnahmen des Ober- und / oder Unterkiefers gesamtes Skelett einschl. Schädel ohne Schädelteilaufnahmen Harntrakt und / oder Geschlechtsorgane Abdomen (Verdauungstrakt und / oder Gallenwege) Durchleuchtungen Bildwandlergestützte Interventionen an der Wirbelsäule Qualifikationsnachweise Facharzturkunde Fachkunde im Strahlenschutz Weiterbildungszeugnis über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik Bestätigung über Ihre personenbezogene Anmeldung bei der zuständigen Behörde (Amt für Arbeitsschutz) über den Umgang mit Röntgenstrahlen Bitte fügen Sie die entsprechenden Urkunden, Zeugnisse, Bescheinigungen und Weiterbildungsnachweise diesem Antrag in Kopie bei.

3 Apparative Ausstattung Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung füge ich einen Gerätenachweis, ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, bei. Die Röntgeneinrichtung ist mein Eigentum und steht in meiner Praxis. Die Röntgeneinrichtung ist mein Eigentum und befindet sich in meinem ausgelagerten Praxisteil. Standort der Auslagerung: Die Röntgeneinrichtung wird in Apparategemeinschaft mit der Praxis genutzt Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: Die Röntgeneinrichtung wird in Apparategemeinschaft mit dem Krankenhaus: genutzt Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: Da sich das von mir genutzte Gerät nicht an meinem Praxissitz befindet, beantrage ich die Nutzung an einem ausgelagerten Praxisteil. Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes:

4 Einverständniserklärung Ich bestätige hiermit, dass ich 1. aufgrund 28 der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung) vom 08. Januar 1987 das vorgeschriebene Röntgentagebuch führen werde und erkläre mich hiermit einverstanden, dass das Röntgentagebuch bzw. die Röntgentagebücher jederzeit von der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eingesehen werden können. 2. für die Durchführung der Röntgendiagnostik eine entsprechende Haftpflichtversicherung abschließen werde. 3. dass geeigneter Strahlenschutz für Personal und Patienten vorhanden bzw. bestellt ist. 4. jede Veränderung an dem zugelassenen Gerät (durch Verlegung, Umbau oder Neuanschaffung), sowie Änderungen der Bauartzulassung unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg schriftlich anzeigen werde. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die KV Hamburg die zuständige Sachverständigen - Kommission beauftragen kann, meine im Betrieb befindliche Einrichtung darauf zu ü- berprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß dieser Vereinbarung entspricht. Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie vom in der Fassung vom Bitte beachten Sie, dass die Ausführung und Abrechnung erst nach Erteilung einer Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg zulässig ist. Gebühren Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 bitte ich mit sofortiger Wirkung von meinem aktuellen Honorarkonto bei der Kassenärztlichen Vereinigung abzubuchen. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 zahle ich auf das Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg, Nr Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg, BLZ Vermerk Gebühr für Q/Genehmigung

5 Bitte berücksichtigen Sie dabei, dass Ihr Antrag erst bearbeitet werden kann, wenn die Gebühr bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eingegangen ist. Rechtlicher Hintergrund Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für besondere Verwaltungstätigkeiten auf der Grundlage des 59 Abs. 1 der Satzung KVH Datum Unterschrift Antragssteller/in Datum Unterschrift Angestellte/r

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