Entwicklungslinien der jugendlichen Borderline-Persönlichkeitsstörung

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1 Entwicklungslinien der jugendlichen Borderline-Persönlichkeitsstörung F. Resch Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Universitätsklinikum Heidelberg Innsbruck, 2017

2 Borderline-Persönlichkeitsstörung anhaltend - umfassende Instabilität Zwischenmenschliche Beziehungen Selbstbild Affektregulation Impulsivität Scientific American, 2009

3 Borderline-Persönlichkeitsstörung (DSM-5-Kriterien) 1. Verzweifelte Versuche, tatsächliches oder vorgestelltes Verlassenwerden zu vermeiden 2. Muster von instabilen und intensiven Beziehungen 3. Identitätsstörung mit durchgängig instabilen Selbstbild oder Selbstwahrnehmung 4. Impulsives Verhalten mit potentiell selbstschädigenden Verhaltensweisen

4 Borderline-Persönlichkeitsstörung (DSM-5-Kriterien) 5. Wiederholte suizidale Handlungen, Suizidandrohungen oder selbstverletzendes Verhalten 6. Affektive Instabilität 7. Chronisches Gefühle der inneren Leere 8. Unangemessene, sehr heftige Wut oder Schwierigkeiten Wut zu kontrollieren 9. Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome

5 BPD bei Jugendlichen: Drei Mythen Mangel an Validität: Instabilität von Affekt, Selbstbild und Beziehungsmustern altersgemäß? nein: Entwicklungsgefährdung Mangel an Stabilität: Kategorielle Diagnose/Symptombelastung: 2-jahresstabilität wie bei Erwachsenen Keine Therapie nur Stigma: Störungsspezifische Psychotherapie Kaess & Brunner 2016

6 Borderline- Persönlichkeitsentwicklungsstörung Frühformen und prodromale Zeichen schon bei Kindern Subjektive Beeinträchtigung Schwere Bindungsprobleme mit Bezugspersonen Schul- und Leistungsprobleme Frühe Anzeichen frühe Intervention (Kaess et al. 2012)

7 Mittleres Alter = 16 (SD = 1.5), N BPD- = 102, N BPD+ = 78

8 kritische Entwicklungsperioden biologische psychologische soziokulturelle Faktoren Traumatische Einflüsse Dynamische Interaktion

9 Heidelberger Schulstudie, n=5832: Brunner et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(7)

10 Heidelberger Schulstudie: Brunner et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(7)

11 suizidales Verhalten wird von den Eltern nur selten erkannt

12 Prävalenz von selbstverletzendem Verhalten im Jugendalter Seyle-Studie: n = (Brunner*, Kaess* et al., 2014)

13 Entwicklungswege in die BPD ~20% SVV bei 15 jr. Jugendlichen ~30% ~90% 0.5% bis 5.9% (median 2.8%) BPD bei 25 jr. Erwachsenen Prädisponierende Faktoren? Definition spezifischer Vulnerabilität?

14 Genetische Studien 1 Heritabilitätsschätzung (Zwillingsstudien, Familienstudien): 35%-45% (Torgersen et al. 2008; Kendler et al. 2008; Distel et al. 2009, 2011) Unterschiedliche genetische Faktoren (Kendler et al. 2008) negative Emotionalität Impulsivität Introversion Chromosom 9 wahrscheinlichstes Kandidatengen (Distel et al. 2008)

15 Genetische Studien 2 Komplexe Gen-Umwelt Interaktion Sensitiver Genotyp prädisponierende Umweltrisiken Sensitiver Genotyp erhöhte Wahrscheinlichkeit sich negativen Lebensereignissen auszusetzen (siehe Übersicht bei Chanen & Kaess, 2012)

16 Molekulare Befunde 1 Serotonin-Transporter-Gen-Promotor (5 HTTLPR) Polymorphismus Stress life events Suizidales Verhalten SVV Depression erhöhtes Risiko wenn s-allel-carrier (nicht wenn l/l homozygot) (Lin et al., 2004; Brent u. Mann, 2005)

17 Molekulare Befunde 2 Serotonin-Transporter-Gen-Promotor (5 HTTLPR) Polymorphismus moduliert den Zusammenhang zwischen kritischen Lebensereignissen und Impulsivität bei Patienten mit BPD (Wagner et al. 2009) Probleme der Replikation der Ergebnisse (Pasqual et al. 2008; Tadic et al. 2010) Träger des s-allels im Kindes- und Jugendalter haben die deutlichsten BPD Persönlichkeitszüge (Hankin et al. 2011)

18 Rolle von Traumen in der Ätiologie? Prospektive Studien (CIC study) Child abuse/neglect (4x BPD Risko) körperliche Misshandlung sexueller Missbrauch Vernachlässigung Kindesmisshandlung (BPD odds ratio = 7.7) Inkonsistenz in der Erziehung + Überinvolviertheit Frühe Trennungserlebnisse (in den ersten 5 Lebensjahren) (Cohen et al. 2005, 2008; siehe Übersicht bei Chanen & Kaess 2012)

19 Borderline-Symptome und traumatische Kindheitserlebnisse CECA-Interview, SKID-II Interview, n = 187, r = , p < 0.001

20 BPD und graue Substanz Rechter dorsolateraler prefrontaler Cortex Linker dorsolateraler prefrontaler Cortex Linker orbitofrontaler Cortex Graue Substanz verringert bei Jugendlichen mit BPD im Vergleich zu gesunden Kontrollen, FWE-korrigiert, p<0.05, k=50 (Brunner et al., 2010, Neuroimage)

21 Neuropsychologie Stärkere Orientierung auf negative Gesichtsausdrücke Haften an negativen Gesichtsausdrücken, wenn depressiv Hypermentalisierung / Überinterpretieren der Motive anderer Präferenz unmittelbarer Belohnung Kaess et al 2014

22 Instabilität Findet affektive Instabilität auf vegetativ/somatischer Ebene oder in der Kognitiven Reflexion statt?

23 SVV und Stressantwort Trier Social Stress Test, 15 Jugendliche mit SVV, 20 gesunde Kontrollen, Alter SVV Gruppe hat verringerte Cortisol-Response, aber normale Pulse-Response. (Kaess et al. 2012)

24 BPD und Schmerzwahrnehmung Weibliche Jugendliche, Alter 16±2, 20 Patientinnen mit BPD, 20 gesunde Kontrollen, Quantitative Sensory Testing mit TSA-2001 Thermoden. Bei BPD erhöhte Schmerzschwelle aber normale Wahrnehmungsschwelle (Ludäscher et al, 2015).

25 Vorläufersymptome und frühe Wutanfälle Symptome häufiges Weinen / forderndes Verhalten (BPD-Risiko erhöht 30 Jahre später) Verhaltensprobleme + emotionale Störungen Oppositionelle Störungen / ADHS in Kindheit und Jugendalter + Depression Impulsives Risikoverhalten Substanzmissbrauch (Alkohol) SVV (Chanen & Kaess 2012)

26 affect attunement Emotionaler Dialog Differenzierte Antwort auf Gefühlsausdrücke durch veränderte Antwortamplitude Modulation social referencing Soziale Referenzierung / Bedeutungsgebung joint attention Gemeinsame Aufmerksamkeit auf ein Drittes

27 Emotionaler Dialog 6-12 Wo.: Konversationsähnlicher Austausch Protokonversation Unterscheidung von Person und Ding (Brazelton 1974; Trevarthen 1974; Tarabulsy et al. 1996; Übersicht bei Dornes 2006)

28 Affect Attunement Depression und Dissoziation bei traumatisierten Müttern stört empfindlich den emotionalen Dialog Kinder mit Einschränkungen der Kontaktfähigkeit beeinflussen die Dialogfähigkeit der Mutter

29 Joint attention Kind folgt dem Finger Bezugsperson Kind zeigt Bezugsperson folgt dem Finger (bringt eventuell) Kind zeigt Bezugsperson benennt

30 Borderline-Persönlichkeits-Störung Entwicklungsstörung der wichtigen Bindungen Störung des emotionalen Dialogs Störung der Selbstregulation KEINE apriori-hyperreagibilität und Stressempfindlichkeit!

31 Entwicklung der Borderline- Persönlichkeitsstörung wiederholte interpersonelle Traumata somatische Einflüsse genetische Disposition psychosoziale Entwicklungseinflüsse Fragilität vs. Plastizität der kindlichen Persönlichkeit Fundamentale Störung der Affektregulation und Selbstregulation Fehlen von protektiven Faktoren, Störungen im Bindungskontext, Mangel/Vernachlässigung Vulnerables Selbst DepressiveVerstimmungen Depersonalisation Somatisierung Selbstverletzung Suizidalität Suchtmittelmissbrauch

32 Warnzeichen Repetitives SVV + Suizidalität Häufige emotionale Ausbrüche Häufige Streitsituationen Selbstwertprobleme Identitätsprobleme

33 Frühintervention bei BPD Reduktion der kumulativen Traumatisierung Misshandlung, Missbrauch Reduktion komorbider Störungen Depression, Substanzmissbrauch Reduktion von iatrogenen Schäden Langzeithospitalisierung, Polypharmakotherapie Reduktion negativer sozialer Folgen Beruf, Ausbildung, soziales Netz Kaess 2016

34 AtR!Sk Ambulanz für Risikoverhalten und Selbstschädigung Selbstverletzung Suizidalität Substanzmissbrauch Internetsucht Promiskuität Schulverweigerung Impulsives und delinquentes Verhalten Krankenkassenmodell Dietmar-Hopp-stiftung

35 AtR!Sk - Ambulanz Stufe 1: offene Sprechstunde Stufe 2: umfassende Diagnostik Stufe 3: ambulante Behandlung Psychosoziales Management, Psychotherapie Stufe 4: Eskalationsstufe Krisenintervention, Suizidprophylaxe

36 Dialektisch-behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) Akzeptanz der Gegenwart Veränderung der Gegenwart Veränderung durch Akzeptanz

37 DBT-A Konzept STEP Einzeltherapie 2x in der Woche Gruppentherapie: Skillsgruppe (2x in der Woche) Unterstützung durch Pflege- und Erziehungsdienst

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