Kundeninformation. 1 IPL Germany Tel : Sehr geehrte Kundin, Sehr geehrter Kunde,

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1 Kundeninformation Sehr geehrte Kundin, Sehr geehrter Kunde, Wir bitten Sie folgende Informationen während Ihrer Behandlung zu beachten: Für die dauerhafte Haarentfernung werden in der Regel mehrere Sitzungen benötigt. Auf Grund des Individuellen Wachstumszyklus der Haare können mehrere Behandlungen nötig sein. Innerhalb von 3 Wochen nach der Behandlung fallen fast alle Haare aus, wachsen aber zu ca. 80% wieder nach. Zum Behandlungstermin müssen die jeweiligen Körperpartien rasiert sein. Dies sollte im optimalen Fall zwischen 6-10 Stunden vor der Behandlung erfolgen. Ausnahme: Rücken, falls nicht korrekt rasiert, müssen wir ein Kostenpauschal in Höhe von 10,- für den Bereich berechnen. Behandlungstermine, die nicht eingehalten werden können, müssen 48 Stunden vor Behandlungsbeginn abgesagt werden. Ohne Ausnahme berechnen wir eine Kostenpauschale in Höhe von 20,- pro Behandlung bzw. Stunde. Der Betrag in Höhe von 20,- wird auch bei 5 abgesagten Termine eingefordert. Die letzte intensive Sonnenbestrahlung sollte ca. einen Monat zurückliegen. Nach der Behandlung sollte die betroffene Hautpartie eine Woche vor intensiver Sonnenbestrahlung geschützt werden. Durch die Bräune können Verbrennungen 1. Grades entstehen, für die wir keinerlei Haftung übernehmen. Bei einer bestehenden Schwangerschaft können wir keine Behandlung durchführen. Auch eine Behandlung bei Diabetikern im Endstadium ist nicht möglich. Bei der Einnahme von Johanniskraut und Antibiotika kann nicht behandelt werden. Die Medikamente sind eine Woche vor Behandlungsbeginn abzusetzen (siehe Fragebogen). Bei Lichtkrankheiten muss vorher der behandelnde Arzt befragt werden. Bei Hautkrebserkrankungen darf nicht behandelt werden (nur bei Nachweis, dass die Krankheit seit mind. 2 Jahren geheilt ist, kann die Behandlung durchgeführt werden), Hautpartien mit Tätowierungen und Permanent Make Up können nicht behandelt werden. An den behandelten Stellen kann es zu leichten Rötungen kommen, welche nach spätestens 24 Stunden wieder abklingen. Sollten sich Veränderungen Ihres Gesundheitszustandes während des Behandlungszeitraumes ergeben, bitten wir Sie uns davon in Kenntnis zu setzen. Ich bin damit einverstanden, während ich in Behandlung bin, allen Empfehlungen zu folgen. Es ist mir bewusst, dass ein Mangel an Zusammenarbeit den Behandlungserfolg mindern kann. Ich bestätige, dass ich alle Punkte der obigen Ausführungen zur Behandlung sowie Erklärungen dazu vollständig gelesen und verstanden habe und damit einverstanden bin. Ich hatte die Gelegenheit, dem Berater jede Frage zur vorgeschlagenen Behandlung zu stellen. (Unterschrift des Kunden) (Unterschrift des Behandlers) 1 IPL Germany - service@ipl-germany.de - Tel :

2 Medikamentenliste Medikamente Einsatzgebiete Ja Nein Antiarrhythmikum Amiodaron Herzrhythmusstörungen Antidepressiva Amitriptylin Paroxetin und Sertralin Cortison Johanniskraut Depressionen,langfristigen Schmerzbehandlung Nebennierenrindeninsuffizienz Mangel an körpereigenem Cortsol Depressionen, Schlafstörungen, Unruhezustände Furosemid Dopingmittel, Aszites Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Ödem, Lungenödem, Nierenversagen Diuretika Hydrochlorothiazid Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Ödem, Lungenödem, Leberzirrhose, Chronisches Nierenversagen, Antibiotika Ciprofloxacin Tetrazyklin und Sulfamethoxazol Ausschwemmung bei Vergiftungen Infektionen, Mukoviszidose, Entzündungen, chronische Bronchitis Bitte Beachten sie, wenn eine Medikamenteneinnahme erforderlich ist, Rücksprache mit dem zuständigen Arzt zu halten. Wenn eine IPL Behandlung durchgeführt werden soll müssen die Medikamente Zwei Wochen vor der Behandlung abgesetzt werden. Eine schriftliche Bestätigung des zuständigen Arztes ist hierbei notwendig. Besteht eine regelmäßige Einnahme der oben genannten Medikamente? Wenn ja, welche: (Nach Rücksprache mit dem Arzt muss die Medikamenteneinnahme 4-6 Wochen vorher abgesetzt werden) 2 IPL Germany - service@ipl-germany.de - Tel :

3 Fragebogen Sehr geehrte Kundin, Sehr geehrter Kunde, bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe aus und besprechen Sie ihn, falls erforderlich, mit einem unserer Mitarbeiter. Ihre Antworten erleichtern es uns, die bestmögliche Behandlung für Sie zu wählen. Name: Geburtsdatum: (Mindestalter 18 ) Straße/Nr. Telefon: Vorname: Geburtsort: PLZ: Mobile Nr.: (Bitte zutreffendes ankreuzen) Haben Sie derzeit irgendwelche Ja Nein Allgemeinbeschwerden? Wenn ja, welche: 3 IPL Germany - service@ipl-germany.de - Tel :

4 Fragebogen Leiden Sie an folgende Krankheiten oder waren Sie in der Vergangenheit davon betroffen: Krankheit Ja Nein Neurodermitis Schuppenflechte Blutungsneigung /Bluter Hautkrebs Herzschrittmachern Epilepsie Infektionskrankheiten Diabetes Lichtallergie Aids (HIV) Hepatitis Hautkrebs Akute Hautkrankheiten( z.b. Pilzerkrankungen) Akuter Herpes Akutes Fieber Hypertonie (Bluthochdruck) Sarkoidose Vitiligo (Weißfleckenkrankheit) Schilddrüse Bitte lassen Sie ihre Kunden vom zuständigen Arzt beraten und bescheinigen, dass eine IPL Behandlung durchgeführt werden darf. Wenn ja, welche: 4 IPL Germany - service@ipl-germany.de - Tel :

5 Fragebogen Sind Sie zurzeit Schwanger? Ja Nein Waren Sie in den letzten 4-12 Wochen intensiver Ja Nein Sonnenstrahlung ausgesetzt (auch Solarium) Hautkrankheiten Ja Nein Ekzeme Schuppenflechte Neurodermitis Vitiligo (Weißfleckenkrankheit) ( Wenn Ja, Behandlung verschieben oder diesen Bereich bitte aussparen) Implantate Ja Nein Zahnimplantate Schwangerschaftsverhütende Implantate Sonstige Metallhaltige Implantate Silikonimplantate /(Brust, Lippen etc.) ( Wenn Ja, diesen Bereich bitte aussparen) 5 IPL Germany - service@ipl-germany.de - Tel :

6 Einverständniserklärung Mit meiner Unterschrift bestätige ich die oben ausgefüllten Informationen und ich habe diese Angaben nach besten Gewissen gemacht, desweiteren werde ich mich auf meine eigene Verantwortung behandeln lassen, da ich im Vorfeld über die Risiken der Behandlungen ausführlich informiert wurde. Ebenso Verpflichte ich mich bei Veränderung der Behandelnden stelle sie unverzüglich zu Informieren. (Ort,Datum) (Unterschrift des Kunden) Bemerkung Bei Hormonstörungen und Hirsutismus (Bezeichnung der Körperbehaarung nachdem männlichen Verteilungsmuster bei der Frau) ist eine Rücksprache mit dem zuständigen Arzt notwendig, da die IPL- Behandlung erfolglos enden kann. *Bei Einnahme von lichtempfindlichen Medikamenten sollten Sie bitte Rücksicht nehmen, dass der Kunde vorab nicht behandelt werden darf. Nach Rücksprache mit dem Arzt muss die Medikamenteneinnahme 4-6 Wochen vorher abgesetzt werden. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass Ihre Kunden (auch bei Hautkrankheiten) Ihnen eine ärztliche Bescheinigung vorlegen müssen worüber der zuständige Arzt informiert worden ist und eine IPL Behandlung befürwortet. 6 IPL Germany - service@ipl-germany.de - Tel :

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