Das AGnES-Konzept. Delegation hausärztlicher Tätigkeiten an nicht-ärztliche PraxismitarbeiterInnen. Claudia Meinke, Wolfgang Hoffmann

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1 Das AGnES-Konzept Delegation hausärztlicher Tätigkeiten an nicht-ärztliche PraxismitarbeiterInnen Claudia Meinke, Wolfgang Hoffmann Institut für Community Medicine, Abt. Versorgungsepidemiologie und Community Health Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Expertentagung für Medizinische Fachangestellte (MFAs), , FEZ, Witten

2 Demographischer Wandel Zunahme der Lebenserwartung, Alterung geburtenstarker Jahrgänge Der Spiegel 10/2006 Abnahme der Geburtenraten, Stabilisierung auf niedrigem Niveau

3 Entwicklung Ambulante der Versorgung Patientenzahlen für ausgewählte Erkrankungen in MV Prävalenz (20-84 jährige Bev.)* Hypertonie Diabetes Myokardinfarkt Schlaganfall Osteoporose Krebs (Dickdarm) Krebs gesamt Demenz Inzidenz** Bevölkerungsprognose: Rostocker Zentrum +6,5% ( ) +21,1% ( ) +23,5% (+9.816) +16,3% (+5.178) +27,4% ( ) +30,7% (+213) +22,6% (+1.897) +86,9% (+5.097) * SHIP-0 / SHIP-1 ** Krebs: GKR-NBL (2004), Demenz: Bickel, H. (2002) ICM EMAU 2009

4 Hochrechnung: Anzahl der Arztkontakte / Jahr Ambulante Versorgung beim Allgemeinarzt in MV Tausend Kontakte ,6% Alter in Jahren (Datenbasis: Inanspruchnahme: SHIP-1, Bevölkerungsprognose: Rostocker Zentrum, MPI-Demographie) Institut für Community Medicine, 2008 ICM EMAU 2009

5 Ambulante Versorgung Veränderung der Zahl der 2006 in MV tätigen Ärzte von 2006 bis 2020 (Annahme: Ruhestandsalter 68 J) Anzahl 2006 Anzahl 2020 Wiederbesetzungsbedarf (in Prozent) Neurologen ,2% Hausärzte ,6% Chirurgen ,0% Urologen ,9% Gynäkologen ,3% HNO-Ärzte ,5% Augenärzte Internisten Orthopäden ,5% 24,8% 20,2%

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7 Umsatzgarantien haben nach Angaben der KV Brandenburg seit 2003 nur 13 Kollegen zur Niederlassung bewogen. Investitionszuschüsse zwischen bis Euro pro Praxis lockten nur 7 neue Kollegen. Nach Zählung der KVBB ist die hausärztliche Versorgung trotzdem in 18 Kreisen bedroht.

8 AGnES: Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention Hausarztunterstützung durch qualifizierte PraxismitarbeiterInnen (Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, med. Fachangestellte, ArzthelferInnen) Basis: Delegation ärztlicher Tätigkeiten, insbesondere von Hausbesuchen, durch den Hausarzt Umfassende Qualifikation 7 Erfolgreiche Modellprojekte in 4 Bundesländern (MV, Brandenburg, Sachsen, Sachsen-Anhalt, unterschiedliche Settings, Zeitraum: )

9 Das Aufgabenfeld der AGnES Hausbesuche/Patientenbetreuung in Delegation des Hausarztes: Unterstützendes Monitoring / diagnostische- und therapeutische Leistungserbringung auf Delegationsbasis Schulung und Betreuung der Patienten und der Angehörigen Prävention, z. B. Sturzprophylaxe, Medikamentenkontrolle Geriatrisches Assessment, z. B. kognitive Fähigkeiten Aufgaben in der palliativmedizinischen Betreuung Koordination und Einsatz von Telemedizin und TeleCare in Kooperation mit dem Hausarzt Kommunikation mit weiteren am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen sowie dem sozialen Umfeld des Klienten

10 Ausgewählte Ergebnisse Anzahl der Patienten: Alter: durchschnittlich 78,6 Jahre Multimorbidität: durchschnittlich 6 Diagnosen 89,6% der Patienten waren nicht oder nur eingeschränkt mobil 41,1% der Patienten hatten eine Pflegestufe Insgesamt Hausbesuche Medikamentenanamnesen bei 783 Patienten 547 Sturzprophylaxen und Kontrollen der Empfehlungsumsetzungen 414 geriatrische Assessments Insgesamt beteiligt: 53 Hausärzte, 32 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen, 6 Arzthelferinnen.

11 Ausgewählte Ergebnisse Etwa 300 unterschiedliche delegierte Tätigkeiten: 50%: Erhebung diagnostischer Parameter (z. B. Blutdruck- und Blutzuckerwerte, Puls, Gewicht, Peakflow, Temperatur, EKG) 35%: Standardisierte Beurteilung des Gesundheitszustandes, Dokumentation von Symptomen und medizinisch relevanten Ereignissen, Beratung zu z. B. Flüssigkeitsaufnahme, Ernährung, Umgang mit Heil- und Hilfsmitteln 15% medizinische Tätigkeiten (z. B. Blutentnahmen, Injektionen und Wund- und Dekubitusbehandlungen, keine regelmäßige Verbandswechsel)

12 Zuordnung der Tätigkeiten zu 3 Leistungsbereichen AGnES-Grundleistungskomplex: bei jedem Hausbesuch / allen Patienten Standardisierte, umfassende Einschätzung und Beurteilung des Gesundheitszustandes, psychischer Verfassung, soziales Umfeld, Pflegesituation Ausführung der durch den Hausarzt delegierten Leistungen Indikationsspezifische Module: bei spezifischen Indikationen Geriatrisches Assessment Modul für Palliativmedizin Weitere Module: Arzneimittelkontrolle/Medikamentenanamnese Sturzprophylaxe Telecare

13 Ausgewählte Ergebnisse (2008) Akzeptanz (N=667 Patienten) 94,3% : AGnES übernimmt Hausbesuche und spezielle Themen, der Hausarzt nur noch bei dringendem medizinischen Bedarf 98,7% : AGnES ist kompetente Ansprechpartnerin bei Gesundheitsfragen

14 Ausgewählte Ergebnisse (2008) Systemische Effekte (Einschätzung Hausärzte, N=42) 90,5%: AGnES-Konzept ist arztentlastend 88,0% : AGnES positiv für die Compliance der Patienten Medizinische Qualität (Bewertung durch Hausarzt, N=657 Patienten) Die gemeinsame medizinische Betreuung des Patienten von Hausarzt und AGnES (auf Delegationsbasis) wies im bisherigen Projektzeitraum eine vergleichbare Qualität mit einer üblichen hausärztlichen Betreuung auf. stimme sehr zu (N=503) bzw. stimme ziemlich zu (N=102) für 92,1% der Pat.

15 Produktivität: Ergebnisse (AGnES Brandenburg) Entwicklung der Hausbesuche (HB) bei Arzt und AGnES im Med. Zentrum Lübbenau (6 Hausärzte, 3 AGnES-Fachkräfte) Anzahl Hausbesuche HB Arzt HB AGnES Nurse HB gesamt Quartal Quartal Quartal Quartal Quartal Quartal Quartal 2008 Erhöhung der Produktivität der Praxen um etwa 1000 Patienten/Quartal Gesamtbesuchsrate: keine statistisch signifikante Änderung Leichte Erhöhung der Hausbesuche (gesamt) um etwa 150 HB/Quartal Besuchsrate Verringerung der der Hausärzte: Hausbesuche statistisch durch signifikante die HÄ um etwa Abnahme 400 HB/Quartal (-23%, p=0,027) (von 1000 auf 600 HB/Quartal)

16 Gutachten des Sachverständigenrates 7 / 2007 Kapitel 2: Die Entwicklung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe als Beitrag zu einer effizienten und effektiven Gesundheitsversorgung ( ) unterstützen vor allem Bundesländer mit geringer Bevölkerungsdichte die Sicherstellung der ambulanten Versorgung durch arztentlastende und gemeindenahe Projekte, wie das Projekt AGnES. Diese Projekte sichern die ambulante Gesundheitsversorgung der ländlichen, von Bevölkerungsrückgang und einem Rückgang der Zahl der Ärzte betroffenen Regionen und sind als arztentlastende und gemeindenahe Netzwerke konzipiert. ( )

17 Implementation und Vernetzung Praxisprojekte M-V Brandenburg Sachsen, Kassenärztliche Vereinigungen, Kostenträger, Ministerien, Vertreter der Pflege, Daten, Evidenz Ökonomie Qualität Wirksamkeit BMG Novelle SGB XI, Änderung SGB V Gesetzliche Grundlagen: Delegation Haftung Berufsrecht Curriculum Community Medicine Nursing Länderübergreifende AG der Gesundheitsministerien

18 Aus Aus der der Beschlussempfehlung Begründung durch den des Ausschusses Gesundheitsausschuss für Gesundheit vom Ausschussdrucksache (Drucksache 16(11)936neu 16/8525): ( ) Ein Beispiel für die beschriebene Delegation ärztlicher Leistungen auf nichtärztliches medizinisches Personal ist das seit 2005 in den neuen Bundesländern durchgeführte Modellprojekt der Gemeindeschwester AGnES. 28 Abs. 1 Satz 2: Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.

19 Ärzteblatt, Die Delegierten befürworten aber eine Delegation in der medizinischen Versorgung an Gesundheitsfachberufe unter der Voraussetzung der therapeutischen Gesamtverantwortung des Arztes. Eine Substitution ärztlicher Tätigkeiten lehnen wir jedoch ab (Dr. Windhorst, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe)

20 Kernfrage Qualifizierung: Das AGnES Curriculum Insgesamt: 622 Std. Qualifizierung Primärqualifikation und 200 Std. Praktikum Berufserfahrungen Fort- und Weiterbildungen 1. PROFESSIONALISIERUNG, EINFÜHRUNG & GRUNDLAGEN (54 Std.) 2. MEDIZINISCHE KOMPETENZEN I (132 Std.) 3. DIE HAUSARZTPRAXIS ALS UNTERNEHMEN (40 Std.) individuelle Zusammenstellung 4. AGnES IM NETZ DER der SOZIALEN- Qualifizierungsmodule UND GESUNDHEITSDIENSTE (40 Std.) 5. BERATUNG/ GESPRÄCHSFÜHRUNG (56 Std.) 6. Aus MEDIZINISCHE dem Brief an den KOMPETENZEN Bewertungsausschuss, II (188 Std.) Anlage 2 (RA Kleinke): 7. EDV Das / zentrale TELEMEDIZIN Ergebnis (112 der Std.) juristischen Bewertung ist, dass das umfängliche Leistungsspektrum im AGnES-Konzept als Ganzes von den Medizinischen 8. PRAKTIKUM IN EINER HAUSARZTPRAXIS (200 Std.) Fachangestellten/Arzthelferinnen als auch von den Gesundheits- und Krankenpflegern erbracht werden kann, wenn diese zusätzlich die AGnES- Qualifikation absolviert haben.

21 Symposium am in Berlin

22 7 März 2009 ISBN Erschienen: März 2009

23 Ausgewählte Ergebnisse Bewertungsausschuss (3/2009) Leistungen: Vergütung: einschließlich Wegekosten - - vom 17 Arzt (Erstbesuch delegierte im Hilfeleistungen Quartal, EBM 40870) - - Ausführung 12,50 (Folgebesuche standardisierter im Quartal, Tests (zur EBM Ermittlung 40872) kognitiver, psychischer und sozialer Fähigkeiten) Regionen: - Anlegen Langzeit-Blutdruckmessung und Langzeit-EKG - bestehende oder drohende ärztliche Unterversorgung oder - Bestimmung von Laborparametern vor Ort zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf - Dokumentation der Arzneimittel und des Einnahmeverhaltens Patienten mit: Qualifizierung: mind. 3jährige Berufserfahrung - schwerwiegender chronischer Erkrankung oder Bedarf einer - Max. 220 Std. (Theorie + Notfallmanagement, MFA, < 5 J. dauerhaften ärztlichen intensiven Betreuung und Mindestalter Berufserfahrung) von 65 Jahren oder akuter schwerwiegender Erkrankung - Ermittlung AGnES Qualifizierungsbedarf: 622 Std.!

24 Zusammenfassung AGnES Modellprojekte mit hoher Akzeptanz bei allen Beteiligten Gesetzliche Grundlagen sind hergestellt (Basis: AGnES-Curriculum) Einführung der EBM-Pauschalen und zur Vergütung Wichtige Voraussetzung: Qualifizierung, qualitätsgesichertes Curriculum AGnES-Curriculum auf Grundlage des bundesweit einzigen in der Praxis erprobtem und wissenschaftlich evaluiertem Konzept zur Arztentlastung durch Delegation entwickelt Regelversorgung!

25 Weiterentwicklungen des AGnES-Konzeptes Im Klinik- und Facharztbereich, z. B. Onkologie Psychiatrie Neurologie Thematische Spezialisierungen, z. B. Telemedizin Palliativmedizin Demenzversorgung

26 Integrierter Funktionsbereich Telemedizin (IFT) im Universitätsklinikum Greifswald, AöR Projektziel: Einrichtung und modellhafte Erprobung eines Integrierten Funktionsbereichs Telemedizin (IFT) im Universitätsklinikum Greifswald unter aktiver Einbeziehung der Hausärzte der Region. Integratives Konzept: Aktiver Beitrag zur Vernetzung der verschiedenen Haus - arzt Akteure in Gesundheitswesen in der Region Steigerung der Akzeptanz von Telemedizin Pat. AGnES Aufgaben des IFT: Support für niedergelassene Haus- und Fachärzte IFT Pflege - Pat. Support für Klinikärzte: telemedizinische Überwachung von Patienten im Rahmen der poststationären Betreuung Uniklinik kraft IFT IFT Pflege - kraft Pat. Haus - arzt

27 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!

28 Ausgewählte Module

29 Modul: Sturzprophylaxe Timed up&go-test Ermittlung von Risikofaktoren Wohnungsbegehung Empfehlungen Überprüfung der Umsetzung der Empfehlungen ICM, EMAU 2009

30 Medikamentenmodul Datenerhebung durch die AGnES- Fachkraft, z.b.: Medikamente (auf Rezept und over-the-counter) Dosierung Einnahmezeitpunkt, Einnahmemodus Lagerung Nebenwirkungen Apotheker Medikamentenanamnese Medikamentenplan Medikamentendispenser Medikamenteneinnahme Medikamentenlagerung AGnES Patient Vitalwerte des Patienten Anpassung der Pharmakotherapie Diskussion der klinischen Relevanz identifizierter unerwünschter Arzneimittelwirkungen sowie potentieller Arzneimittelwechselwirkungen Anpassung der Pharmakotherapie Arzt Prüfung durch den Apotheker: Prüfung auf klinisch relevante Wechselwirkungen Prüfung Nebenwirkungen (Plausibilität) Prüfung Einnahmezeitpunkt, -modus, usw. Falls nötig: Empfehlung / Bericht an den Hausarzt Hausarzt: eventuell Therapie-Änderung Medikamentenanamnesen bei 783 Patienten

31 Modul: Geriatrisches Assessment Standardisiertes Geriatrisches Assessment in der Häuslichkeit: Ermittlung kognitiver, physischer und psychischer sowie sozialer Fähigkeiten, Ressourcen und Defizite der Patienten Instrumente (standardisierte Tests): DemTect (kognitive Fähigkeiten) Uhrentest (visuell-räumliche Fähigkeiten) Timed-Up-and-Go Test (Mobilität)

32 Modul: Palliativmedizin Komplexes, standardisiertes Modul für Palliativmedizin in der Häuslichkeit Gemeinsame Patientenbetreuung durch Hausarzt und AGnES-Fachkraft Entlassungsmanagement Eigenständige Komponenten: Stammblatt Karnofsky Index MIDOS Fragebogen Brief Pain Inventory (BPI) Schmerztagebuch (Patient) Entwicklung des Moduls: Inst. für Community Medicine Palliativmedizinisch tätige Hausärzte Ärzte des Universitätsklinikums Greifswald Externe Experten

33 Modul: Telecare Telecare in den AGnES-Projekten Brandenburg, M-V, Sachsen-Anhalt: alternative / substituierende oder weiterführende / intensivierte Überwachung AGnES-Fachkraft: Schulung und Unterstützung der Patienten bei der Anwendung von Telecare-Systemen in der Häuslichkeit Installation / Konfiguration der Telecare-Systeme Kontrolle der Geräte Kontrolle der korrekten Anwendung und Integrität der gesendeten Daten Fotos: Fonium GmbH, idoc Gmbh & Co.KG

34 Videokonferenz über (Breitband)UMTS bzw. Satellit