Sekundärprävention nach einem koronaren Ereignis

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1 Ziele der Sekundärprävention Sekundärprävention nach einem koronaren Ereignis Prof. Dr. med. Franz R. Eberli Chefarzt Kardiologie Stadtspital Triemli, Zürich Stoppen der Progression der KHK Cholesterinsenkung (LDL <1,8 mmol/l) Kardiovaskuläres körperliches Training Verhindern von atherothrombotischen Ereignissen (Re- Infarkt, Stentthrombose) Antithrombotische Therapie Behandeln der Risikofaktoren Hypertonie (Ziel: <140/80 mmhg,<150/90 bei älteren Patienten ) Nikotin: Stopp Diabetestherapie Seite 1 Zusätzliche Ziele der Sekundärprävention 60-jähriger Mann mit stabiler koronarer Herzkrankheit Behandlung von residueller Ischämie Verhindern der LV Dilatation und Behandlung der Herzinsuffizienz Vorbeugende Behandlung von Rhythmusstörungen JL: Seit einigen Monaten Thoraxschmerzen unter Belastung. Zuerst aufgetreten während einer strengen Bergtour. CVRF: Nikotin (12 py, Stopp vor 20 Jahren), Dyslipidämie. Belastungs-EKG: Unspezifische ST-Senkung. SPECT: Grosse anteriore, septale und apikale Ischämie (>30 % des Myokards). 60-jähriger Mann mit Koronarer Zweigefässerkrankung RIVA RCA 60-jähriger Mann mit Koronarer Zweigefässerkrankung Mid proximaler RIVA Zwei Stents Positionieren der Stents vom RIVA zum Hauptstamm 1

2 60-jähriger Mann mit Koronarer Zweigefässerkrankung Resultat nach Öffnung der Stent Struts zur CX und POT im linken Hauptstamm 60-jähriger Mann mit koronarer Zweigefässerkrankung Endresultat nach Intervention am jähriger Mann PCI RIVA und Hauptstamm Antithrombotische Therapie nach PCI Doppelte Plättschenhemmung (DAPT) Wie soll die antithrombotische Therapie geführt werden? Aspirin und Clopidogrel (Plavix ) 75 mg/tag Aspirin und Prasugrel (Efient ) 10 mg/tag Aspirin und Ticagrelor (Brilique ) 2x90 mg/tag Nach elektiver PCI: Aspirin und Clopidogrel (Plavix ) 75 mg/tag Nach STEMI/NSTEMI: Aspirin und Prasugrel (Efient ) 10 mg/tag Aspirin und Ticagrelor (Brilique ) 2x90 mg/tag Dauer der doppelten Plättchenhemmung Abheilen nach Stentimplantation ist mit neuen Generation DES verbessert Wie kurz ist sicher? Wie lange ist vorteilhaft? Stefanini NEJM 2013 BMS 1. Generation DES Neue Generation DES 2

3 Neueste Generation DES sind sicherer als erste Generation vergleichbar mit unbeschichteten Stents Definite/Probable ST by Stent Type Overall P<0.01 Early vs newer DES P<0.002 Thrombozytenaggregationshemmer nach Koronarstents Dauer der doppelten antithrombotischen Therapie BMS nach elektiver PCI DES nach elektiver PCI ACS Patienten 1 Monat (1-)6 Monate 12 Monate 2.1% 1.3% 1.1% Eine Verkürzung oder Verlängerung der DAPT nach DES kann je nach Blutungsrisiko oder ischämischem Risiko durchgeführt werden. Stefanini G et al. Lancet 2013;382: Revascularisation guidelines ESC 2014; Eur Herart J 2014 NSTEMI Guidelines ESC: Eur Heart J 2015 Polymer Free DES BIOFREEDOM Stent ABSORB Stent Serruys PW et al. Lancet 2009;373: , Ormiston Circ Cardiovasc Interv 2012;5: Iqbal J et al. Eur Heart J 2014;35: ABSORB BVS 1.0 ABSORB BVS 1.1 Ein Monat DAPT genügend bei hohem Blutungsrisiko (LEADERS Free Trial) Absorption within 2 years Early recoil Late recoil and late luminal loss New design with in-phase zig-zag hoops linked by bridges Slower hydolysis Less early recoil Less late lumen loss Incomplete absorption within two years Mindestens 1 Jahr doppelte Plättchenhemmung nötig NEJM 2015 Titel der Präsentation Zürich, 1. Januar 2016 Abteilungsname Zeile 1 Abteilungsname Zeile 2 60-jähriger Mann PCI RIVA und Hauptstamm Anti-thrombotische Therapie: Aspirin und Clopidogrel (Plavix ) 75 mg/tag für 6 Monate Nach einem Monat meldet er sich, weil er das Plavix nicht verträgt. Von Anfang an hat er ein Völlegefühl gehabt. Neu beklagt er einen stammbetonten Hautausschlag. Wie vorgehen bei Plavix-Unverträglichkeit? Plavix-Unverträglichkeit Vorgehen: Wechseln auf einen anderen P2Y12 Inhibitor: Prasugrel (Efient ) oder Ticagrelor (Brilique ) Prasugrel (Efient ) Vorteile: Homogene, zuverlässige Tc-Hemmung Wenig Nebenwirkungen Einmal tägliche Dosis Dosis kann angepasst werden (Reduktion von 10 auf 5 mg in Pat. <60 kg >75 Jahre) 1,2) 1) Trilogy ACS NEJM ) Gurbel PA et al. JAMA 2012;308: Seite 18 3

4 Thrombozytenaggregationshemmer bei etablierter Arteriosklerose Richtlinien empfehlen lebenslange antithrombotische Therapie nach ACS ein Jahr doppelte antithrombotische Therapie (DAPT), dann Aspirin oder Clopidogrel Monotherapie Ungeklärte Frage: Hat eine doppelte antithrombotische Therapie im Langzeitverlauf eine günstige Wirkung? Soll Dauer der DAPT bei guter Verträglichkeit verlängert werden? Studien mit DAPT 12 vs Monate nach DES 12 Monate: Mehr Stentthrombosen, weniger Blutungen Stentthrombose Blutungen Giustino G. et al JACC 2015;65: Stentthrombosis DAPT Trial Effekt der Stenttyps auf Resultate Studien mit DAPT 12 vs Monate nach DES Verlängerung von DAPT verhindert MI fragliche Erhöhung der Mortalität Myokardinfarkt MACCE Mortalität NEJM 2014: DOI: /NEJMoa Giustino G. et al JACC 2015;65: Probleme der Studien mit DAPT 12 vs Monate nach DES Dauer der doppelten Plättchenhemmung kann entsprechend ischämischem respektive Blutungsrisiko angepasst werden. Nur Patienten ohne ischämische Ereignisse und ohne Blutungskomplikationen über ein Jahr eingeschlossen. Viele Patienten mit DES der ersten Generation eingeschlossen (DAPT Trial). NSTEMI Guidelines ESC: Eur Heart J

5 CHARISMA Trial AGLA Richtlinien 2017 NEJM 2006;354 Seite 26 CHARISMA Trial Kein zusätzlicher Effekt einer doppelten Plättchenhemmung gegenüber Aspirin allein im Langzeitverlauf CHARISMA Trial In Subgruppe der Patienten mit durchgemachtem Myokardinfarkt hat DAPT einen günstigen Effekt CAD patients with qualifying MI (N=3846) CAD patients without qualifying MI (N=1989) 10 RRR [95%CI]: 22.6 % [2.2, 38.7] 10 RRR [95%CI]: % [-58.0, 23.0] p = p = Primary outcome event rate (%) Clopidogrel CLOP PLAC Primary outcome event rate (%) Clopidogrel CLOP PLAC C: 1903 P: Months since randomization C: 989 P: Months since randomization NEJM 2006;354 Bhatt et al. N Engl J Med. 2006;354: Bhatt et al. Presented ACC PEGASUS TIMI 54 Trial PEGASUS TIMI 54 Trial Patient Characteristics 1:1:1 fashion, 21,162 patients who had had a myocardial infarction 1 to 3 years earlier to ticagrelor 90 mg twice daily, ticagrelor 60 mg twice daily, or placebo. Follow-up: 33 months NEJM 2015 DOI: /NEJMoa NEJM 2015 DOI: /NEJMoa

6 PEGASUS TIMI 54 Trial Ticagrelor beinflusst die kardiovaskulären Ereignisse günstig Primary Efficacy Endpoint: CV Death, Myocardial Infarction, Stroke -1,2% in 3 Jahren PEGASUS TIMI 54 Trial DAPT mit Ticagrelor führt zu mehr Blutungen Primary Safety Endpoint: Bleeding NEJM 2015 DOI: /NEJMoa NEJM 2015 DOI: /NEJMoa PEGASUS TIMI 54 Trial DAPT mit Ticagrelor ist mit zusätzlichen Nebenwirkungen verbunden Thrombozytenaggregationshemmer bei etablierter Arteriosklerose Monotherapie mit Aspirin oder Clopidogrel hat eine günstige Wirkung. Die doppelte antithrombotische Therapie bringt einen moderaten zusätzlichen Gewinn (bei Patienten nach Myokardinfarkt), ist aber mir vermehrten Nebenwirkungen verbunden. John F. Keaney: editorial to PEGASUS TIMI 54 Trial NEJM 2015 NEJM 2015 DOI: /NEJMoa Dauer der doppelten Plättchenhemmung Empfehlung der ESC AGLA Richtlinien 2017 NSTEMI ESC Guidelines; Eur Heart J 2015 Seite 35 Seite 36 6

7 60-jähriger Mann PCI RIVA und Hauptstamm Antithrombotische Therapie: Aspirin und Clopidogrel (Plavix ) 75 mg/tag für 6 Monate Nach 6 Monaten Stopp des Plavix. Weiterführen der Aspirin Therapie. JL: Meldet sich wegen starken Knieschmerzen beidseits. Hat früher immer Ibuprufen genommen. Möchte dies nun auch wieder tun. Kann man NSAR mit Aspirin kombinieren? Erhöhtes Blutungsrisiko, oder verminderte Wirkung von Aspirin? Interaktion Aspirin - NSAR Pharmakodynamische Interaktion gesichert Gleicher Wirkort an COX1 COX1-Bindung von ASA irreversibel, von NSAR reversibel Plasma-HWZ von ASA < Ibu Falls ASA gleichzeitig oder innert 2 Std. nach Ibu eingenommen -> kann nicht an COX1 binden 3xtgl Ibu blockiert Zugriff von ASA zu COX1 vollständig Konnte für Diclofenac nicht gezeigt werden -> anderer COX1-Docking site als ASA Klinisch dokumentierter Effekt in ASA-Prophylaxekohorten mit inkonsistenten Ergebnissen; keine RCT. Empfehlung: Nach Einnahme von Ibuprofen als Analgetikum mehrere Stunden bis zur Einnahme von Aspirin warten. In ASA-pflichtige Patienten (z.b. nach PCI): Naproxen oder Diclofenac (Voltaren) anstelle von Ibuprofen benützen. 60-jähriger Mann PCI RIVA und Hauptstamm ACTIVE-A Studie: Blutungskomplikationen unter Aspirin Antithrombotische Therapie: Aspirin und Clopidogrel (Plavix ) 75 mg/tag für 6 Monate Nach 6 Monaten Stopp der DAPT. Weiterführen der Aspirin Therapie. Nach einem Jahr Anämie wegen unterer GI-Blutung. Wie vorgehen bei Blutung unter Aspirin bei Patienten mit koronarem Stent? Patienten mit chronischem VHFli, die für eine OAK ungeeignet waren mean follow-up 3.6 Jahre NEJM 2009;360,2066 Blutungsrisiken unter Aspirin Absolute Frequenz abhängig von der untersuchten Population Je älter und je höher CV-Risiko, desto höher Blutungsrisiko V.a. GI-Blutungen 1 Prävention: GI-Blutungen absolut: 2.5% vs. 1.4% 28 Mt keine tödliche GI-Blutungen 2 Prävention NNT um eine (nicht fatale) Blutung zu provozieren: 100 NNT um ein Leben zu retten: 67 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849 Was machen nach einer GI-Blutung unter Aspirin? 1y nach einer peptischen GI-Blutung unter Aspirin: Wiederbeginn mit Aspirin: 14.8% Wechsel auf Clopidogrel 8.7% Aspirin + PPI % 1y nach einer unteren GI-Blutung unter Aspirin: alle Strategien: 4.6% Wiederaufnahme der Therapie abhängig vom erwarteten Risiko für ischämische Komplikationen ohne Aspirin 7

8 Aspirin in der Primär- und Sekundärprävention: Wirkung und NW vom Alter abhängig Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849 Seite 44 Patient mit Vorhofflimmern und koronarem Stent Wie weiter a) Antithrombotische Therapie? b) Antikoagulation? a) Vit K abhängige OAK? b) NOAK? c) Triple-Therapie? Triple-Therapie Aspirin plus P 2 Y 12 Inhibitor Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor plus Antikoagulation Vit K Antagonisten (Marcoumar) NOAC (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban, Edoxaban) E.H Triple-Therapie Wie hoch ist das Blutungsrisiko/Jahr unter Triple Therapie? a) 2,6% b) 3,7% c) 5,1% d) 12% Blutungsrisiko bei antithrombotischer Therapie und Antikoagulation nach Myokardinfarkt Sorensen R et al. Lancet 2009;374: Dänisches Infarktregister mit fast Patient Follow up15 Mt; 4.6% (1891pts) wurden wegen einer Blutung erneut hospitalisiert Drug/combination Bleeding-Incidence/year Aspirin 2.6% Clopidogrel 4.6% OAK 4.3% Aspirin/Clopidogrel 3.7% Aspirin/OAK 5.1% Clopidogrel/OAK 12.3% Clopidogrel/Aspirin/OAK 12.0% 8

9 HAS-BLED Blutungsrisiko Risikofaktor Score H Hypertonie 1 A Abnormale Nieren- oder je 1 Leberfunktion S Schlaganfall 1 B Blutung 1 L Labiles INR 1 E Elderly (>65 Jahre, gebrechlich) 1 D Drogen oder Alkohol je 1 Maximum 9 ESC Empfehlungen für die antithrombotische Nachbehandlung nach PCI bei Patienten welche eine orale Antikoagulation benötigen Elektive PCI: Neueste Generation medikamentös beschichtete Stents (DES) oder nicht beschichtete Stents (BMS) 1 Monat Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + (N)OAK) dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + (N)OAK) Langzeitbehandlung: Orale (N)OAK alleine Titel der Präsentation Zürich, 1. Januar 2016 Abteilungsname Zeile 1 Abteilungsname Zeile 2 Adaptiert von Eur Heart J Aug 29. pii: ehu278 ESC Empfehlungen für die antithrombotische Nachbehandlung nach PCI bei Patienten welche eine orale Antikoagulation benötigen PCI nach akutem Koronarsyndrom (ACS): Neueste Generation medikamentös beschichtete Stents (DES) oder nicht beschichtete Stents (BMS) 6 Monat Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + (N)OAK) (bei niedrigem Blutungsrisiko (HASBLED 3) 1 Monat Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + (N)OAK) (bei hohem Blutungsrisiko (HASBLED 3) dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + (N)OAK) Langzeitbehandlung: Orale (N)OAK alleine ESC Revascularisation Guidelines : Eur Heart J Aug 29. pii: ehu278 Triple-Therapie mit den NOAKs? Triple Therapy soll nicht mit Prasugrel oder Ticagrelor geführt werden. Die neuen ESC Guidelines erlauben NOAKs oder Vit K abhängigen OAKs in der Triple Therapy. 1) Bei Triple Therapy mit NOAKs Senken der NOAK-Dosis empfohlen. Bei einer Kombination DAPT und NOAK ist die Wirkung aller Substanzen gesichert, da es keine Interaktionen dieser Medikamente gibt. 2, 3) 1)Eur Heat J 2014 Aug 29. pii: ehu278 2)Dans AL. Circulation 2013;127: ) Heidbuchel H. Eur Heart J 2013;15: Triple-Therapie mit den NOAK Senken der NOAK-Dosis Empfehlung der ESC Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg/tag Dabigatran (Pradaxa) 2x110 mg/tag Apixaban (Eliquis) 2x2,5 mg/tag Edoxaban(Lixiana) (1x30 mg/tag) Eur Heart J Aug 29. pii: ehu278 ESC Guidelines on Revascuarization Ziele der Sekundärprävention Stoppen der Progression der KHK Cholesterinsenkung (LDL <1,8 mmol/l) Kardiovaskuläres körperliches Training Verhindern von atherothrombotischen Ereignissen (Re- Infarkt, Stentthrombose) Antithrombotische Therapie Behandeln der Risikofaktoren Hypertonie (Ziel: <140/80 mmhg,<150/90 bei älteren Patienten ) Nikotin: Stopp Diabetestherapie 9

10 60-jähriger Mann PCI von RIVA und linkem Hauptstamm am Austrittsmedikation: Aspirin 100 mg/d, Clopidogrel 75 mg/d, Atorvastatin 80 mg/d Verblieb ohne Angina Pectoris. Geplante Re-Angiographie in acht Monaten Cholesterin-Werte: Total Chol HDL-C LDL-C mmol/l mmol/l Verhindern der Progression der Arteriosklerose Senken des LDL Cholesterins ESC Guidelines 2011 Risikokategorien LDL-C Zielwerte in der Primärprävention ESC/EAS Guidelines Sekundärprävention Sehr hohes hochr. Hohes Risiko Mittleres mittel Risiko < 1.8 mmol/l 50% Reduktion < 2.5 mmol/l < 3.0 mmol/l Alle Patienten mit durchgemachtem Ereignis gelten als Patienten mit sehr hohem Risiko. Behandlungsziel ist <1,8 mmol/l oder mindestens 50 % Reduktion des Ausgangswerts. Niedriges Risiko < 4.0 mmol/l ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal (2011) 32, ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal (2011) 32, Steigern der Statindosis Steigen die Nebenwirkungen mit ansteigender Statindosis? Oder kann man unbeschränkt die Statindosis steigern? Muskelnebenwirkungen und Transaminasen steigen mit zunehmender Dosis der Statine Muskelsymptome Erhöhung der Lebertransaminasen Jacobson TA, AJC 2006; 97[suppl]:44C-51C 10

11 Nebenwirkung von hohen Dosen Simvastatin A to Z Trial: n = 4497 mit ACS 20 mg vs 80 mg Simvastatin SEARCH Trial: n = post-mi 20 mg vs 80 mg Simvastatin Primärer Endpunkt in beiden Studien nicht erreicht, dh. nur minimale Senkung der CV Ereignisse NW: Myopathy (CK >10xULN) A to Z: 0.04% vs 0.4% SEARCH: 0.02 vs. 0.9% FDA Warnung Juni 2011 Simvastatin 80 mg soll nicht verschrieben werden! Gefahr von Myopathien Lancet 2010;376: JUPITER-Trial: Erhöhtes Auftreten von Diabetes unter Rosuvastatin Steigt das Diabetesrisiko mit den höheren Dosen Statinen? Metabolic Syndrome in Men (METSIM) Study, Finnland Dosisabhängige Risikoerhöhung für D.m. von Statin-Therapie Praktische Empfehlung zur Erreichung der Zielwerte ESC pocket guidelines 2011: 40/80 simvastatin 20/40mg atorvastatin 10/20 simvastatin No statin 10mg atorvastatin No statin attainable with statin + ezetimibe attainable with statin monotherapy Diabetologia DOI /s

12 60-jähriger Mann PCI des RIVA und linken Hauptstamms am Rekoronarographie am jähriger Mann Rekoronarographie am Innert 8 Monaten Progression der koronaren Herzkrankheit trotz Therapie mit 80 mg Atorvastatin Weiteres Senken des LDL-Cholesterins Das Die Proprotein Hemmung Convertase von Proprotein Subtilisin/Kexin Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 (PCSK9) Type bindet 9 (PCSK9) an die LDL erhöht Rezeptoren die Expression in der von Leber LDL und Rezeptoren erhöht deren in der Abbau. Leber Dadurchund wirderhöht die Eliminierung den Abbau von LDL. reduziert. IMPROVE-IT Trial hat die Hypothese bestätigt, dass ein Senken des LDL-Wertes unter den mit Statinen zu erreichende Werte in der Sekundärprävention einen Nutzen bringt. Kann noch stärkeres Senken des LDL-Wertes, z.b. durch PCSK-9 Inhibitoren, noch grösseren Nutzen bringen? DECARTES: PCSK9 Decreases LDL >50% Above Maximal Therapy Verschiedene PCSK-9 Inhibitoren DESCARTES Trial, NEJM 2014 Seite 72 Courtesy W. Riesen 12

13 Repatha (Evolocumab) - Praluent (Alicorumab) Indikationen Krankenkasse Kostengutsprache für Repatha PCSK-9 Inhibitoren sind indiziert begleitend zu einer Diät und zusätzlich zu einer maximalen tolerierbaren Statin-Dosis mit oder ohne andere lipidsenkende Therapien zur Behandlung von: 1. Erwachsene mit klinisch atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung 2. Erwachsene mit einer schweren heterozygoten familiären Hypercholesterinämie 3. Erwachsene und Kinder ab einem Alter von 12 Jahren mit einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie, welche zusätzliche LDL-C-Senkung benötigen. Dosis: 140 mg sc. alle zwei Wochen 1 OP enthält zwei Pens a 140 mg. Preis Fr ohne MWST Unterschiede zwischen den PCSK-9 Inhibitoren Senkung des LDL Cholesterins über drei Jahre in unseren Patienten Praluent Zwei Dosierungen: 150 mg und 75 mg Intervall: Alle zwei Wochen Repatha Eine Dosierung: 140 mg Intervall: Alle zwei Wochen 140 mg oder jeden Monat 420 mg Stabilität: Praluent muss gekühlt aufbewahrt werden. Stabilität für 30 Tage. Repatha ist bei Zimmertemperatur 7 Tage stabil (USA 30 Tage) Study baseline i.e. EOS Cholesterin levels during treatment with Evolocumab in OSLER 2 (open label) La Place Studie La Place (12 LDL C Chol. Chol. Total LDL C Total Chol. LDL C Total Chol. LDL C Total Chol. LDL C Total Chol. LDL C Total Chol. LDL C Total Week Trial) mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l Aug 13 Dec 2013 Mar 2014 Aug 14 May 2015 Sep 15 Apr 16 week 12 week 24 week 48 week 84 week 104 Evolocumab Placebo Seite 75 LDL Cholesterol in OSLER Trial LDL Cholesterol 140 Standard of care alone Median LDL C (mg/dl) % reduction (95%CI 59-63%), P<0.001 Absolute reduction: 73 mg/dl (95%CI 71-76%) Evolocumab plus standard of care Baseline 4 weeks 12 weeks 24 weeks 36 weeks 48 weeks (Parent study) (OSLER) N=4465 N=1258 N=4259 N=4204 N=1243 N=3727 Abs. reduction (mg/dl) Abs. reduction (mmol/l) Sabatine et al. N Engl J Med Apr 16;372(16): (Suppl.):1-21 The dashed line indicate that patients were receiving either evolocumab or placebo during the period from baseline to enrollment into OSLER. Study Number of Subjects Baseline (Parent study), mmol/l Absolute Reduction with Evolocumab mmol/l* (% reduction) OSLER (-55%) OSLER (-64%) Combined (-61%) *Relative to standard of care alone. Reductions and achieved data are at 12 wks. Baseline and achieved LDL cholesterol are medians; reductions are means. Sabatine et al. N Engl J Med Apr 16;372(16): (Suppl.):

14 Cardiovascular Outcomes Adverse Events by Achieved LDL-C Cumulative Incidence (%) Composite Endpoint: Death, MI, UA hosp, coronary revascularization, stroke, TIA, or CHF hosp HR % CI P=0.003 Standard of care alone (N=1489) Evolocumab plus standard of care (N=2976) Days since Randomization 2.18% 0.95% Evolocumab subjects stratified by minimum achieved LDL-C <0.65 mmol/l (n=773) 0.65 to <1.03 mmol/l (n=759) <1.03 mmol/l (n=1532) 1.03 mmol/l (n=1426) All EvoMab (n=2976) Std of Care Alone (n=1489) Adverse Events (%) Any Serious Muscle-related Neurocognitive Lab results (%) ALT/AST >3 ULN CK >5 ULN Sabatine et al. N Engl J Med Apr 16;372(16): (Suppl.):1-21 Sabatine et al. N Engl J Med Apr 16;372(16): (Suppl.):1-21 Nebenwirkungen Praluent Nebenwirkungen Repatha Seite 81 Courtesy W. Riesen Seite 82 Regardless of How Low the LDL-C Level is, There Does Not Appear to be an Increase in Adverse Events in the IMPROVE-IT Study % patients (n/n) LDL-C at 1 month (mg/dl) < P=NS P=NS P=NS P=NS P=NS 0 Neurocognitive Gall bladder AE AST or ALT >3x AE Discont n Myalgia with CK Seite 83 Giugliano RP, et al. Presented at European Society of Cardiology, London,

15 EBBINGHAUS: Evaluating PCSK9 Binding Anti Body Influence on cognitive HeAlth in high cardiovascular risk Subjects Ongoing trial to show effect of evolocumab on cognitive health Sub-study of FOURIER Randomized into study FOURIER ~1972 subjects Excludes subjects with current or known past diagnosis of dementia or mild cognitive impairment Randomization Evolocumab SC Q2W or QM + effective statin dose Placebo Q2W or QM + effective statin dose Primary outcome measure: mean change from baseline over time in SWM index of executive function Secondary outcome measures: Mean change from baseline over time in SWM between error scores Mean change from baseline over time in PAL total errors adjusted Mean change from baseline over time in RTI median 5-choice reaction time PAL, paired associated learning; Q2W, once every 2 weeks; QM, once monthly; RTI, reaction time; SPW, special working memory. EBBINGHAUS: [Accessed 10 August 2015]. Total follow-up 4 years LDL-C is a Major Contributor to Atherosclerotic Progression LDL-C levels and atherosclerosis progression in coronary artery IVUS studies Median Change in Atheroma Volume (%) ASTEROID CAMELOT ACTIVATE 0.6 Can cholesterin loweringa-plus therapy effect a REVERSAL regression 0 of plaque burden and thus Statin Placebo REVERSAL of coronary artery disease? r 2 =0.95 P< Mean LDL-C (mg/dl) Sipahi I, et al. Cleve Clin J Med 2006;10:937 44; Nissen SE, et al. JAMA 2006;295: JAMA. 2016;315(15): doi: /jama Seite 87 JAMA. 2016;315(15): doi: /jama JAMA. 2016;315(15): doi: /jama

16 Wann ist eine Statintherapie nicht sinnvoll? Herzinsuffizienz? Betagte Patienten? JAMA. 2016;315(15): doi: /jama ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias Keine Statintherapie bei Herzinsuffizienz oder Aortenstenose Nutzen von Statinen bei älteren Patienten Fleg et al. Nat. Rev. Cardiol. 2011;8:13-28 Bei Patienten mit Herzinsuffizienz III-IV hat Rosuvastain im CORONA Trial und im GISSI-HF Trial keinen Effekt auf die kardiovaskulären Ereignisse gehabt. Atherosclerosis 217S (2011) S1-44 Lipidtherapie nach Revaskularisation ESC-Guidelines 2010 Eur Heart J 2010 Lipidtherapie nach Revaskularisation ESC-Guidelines 2010 Eur Heart J 2010 Omega -3 Fettsäuren in der Sekundärprävention (alpha-omega Trial) in der Primärprävention (ORIGIN Trial, RPS Trial keinen Effekt 16

17 Lipidtherapie nach Revaskularisation ESC-Guidelines 2010 Eur Heart J 2010 Lipidtherapie nach Revaskularisation ESC-Guidelines 2010 Eur Heart J 2010 Niacin HPS Thrive Trial abgebrochen wegen fehlender Wirksamkeit von Niacin und erhöhten NW von Niacin Niacin ist vom Markt genommen worden 17