Gastro Highlights 2008

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1 Gastro Highlights 2008 Werner Schwizer UniversitätsSpital tsspital Zürich

2 Highlights

3 Gastro Highlights 2008 Ösophaguserkrankungen Motilitätsstörungentsstörungen Refluxkrankheit Barrett Ösophagus Ösophagus-Karzinom

4 Achalasie Langzeit-Resultate nach Myotomie 149 Pat mit Heller Myotomie mit posteriorer partieller Fundoplicatio (270 ) Follow-up 6 Jahre (1 27 Jahre), Pat über 10 Jahre 36 Pat über 15 Jahre Postoperative Kontrollen: Jährliche klinische Kontrolle 1 und alle 5 Jahre: Endoskopie, Röntgen, R Mano- und 24h ph- Metrie Ortiz A. Ann Surg 2008 Feb; 247(2):

5 Achalasie Langzeit-Resultate nach Myotomie Hospitalisation 6 Tage (3-22), Mortalität: t: 0% Morbidität t (12%): 7 Wundinfektionen (4.7%),( 6 Narbenhernien (4%), 3 linksseitige basale Pneumonie (2%), 2 Splenektomien (1.3%), 2 subphrenische Abszesse (1.3%). Keine Reoperationen nötig. n Ortiz A. Ann Surg 2008 Feb; 247(2):

6 Achalasie Langzeit-Resultate nach Myotomie Hospitalisation 6 Tage (3-22), Mortalität: t: 0% Morbidität t (12%): 7 Wundinfektionen (4.7%),( 6 Narbenhernien (4%), 3 linksseitige basale Pneumonie (2%), 2 Splenektomien (1.3%), 2 subphrenische Abszesse (1.3%). Keine Reoperationen nötig. n Ortiz A. Ann Surg 2008 Feb; 247(2):

7 Achalasie Langzeit-Resultate nach Myotomie Hospitalisation 6 Tage (3-22), Mortalität: t: 0% Morbidität t (12%): 7 Wundinfektionen (4.7%),( 6 Narbenhernien (4%), 3 linksseitige basale Pneumonie (2%), 2 Splenektomien (1.3%), 2 subphrenische Abszesse (1.3%). Keine Reoperationen nötig. n Ortiz A. Ann Surg 2008 Feb; 247(2):

8 Achalasie Langzeit-Resultate nach Myotomie Hospitalisation 6 Tage (3-22), Mortalität: t: 0% Morbidität t (12%): 7 Wundinfektionen (4.7%),( 6 Narbenhernien (4%), 3 linksseitige basale Pneumonie (2%), 2 Splenektomien (1.3%), 2 subphrenische Abszesse (1.3%). Keine Reoperationen nötig. n Ortiz A. Ann Surg 2008 Feb; 247(2):

9 Achalasie Take home message 1) Eine Reoperation bei persistierender oder erneuter Dysphagie ergibt ein gutes Resultat 2) Das postoperative Resultat nach Myotomie verschlechtert sich langsam über die Jahre Gutes Resultat in >75% nach 15 Jahren 3) Depletion der interstitiellen Zellen von Cajal möglicherweise Schlüsselrolle bei der Achalasie

10 Refluxkrankheit Langzeitresultat laparoskopische Antireflux-Operation 441 Pat operiert Prospektive Erfassung von Symptomen, Funktionsteste, Operationsdetails und follow-up 288 Pat (65%) 2004 kontaktiert 147 (51%),, 141 (49%), Follow-up 69 Mo (48 116) Alter bei Operation 47 Jahre (13 81) Symptome mittels Fragebogen erhoben Oelschlager BK. Am J Gastroenterol 2008;103(2):280-7

11 Refluxkrankheit Langzeitresultat laparoskopische Antireflux-Operation 6 Jahr postoperativ symptomfrei Magenbrennen 67% Regurgitation 70% Dysphagie 62% Husten 40% Heiserheit 47% Oelschlager BK. Am J Gastroenterol 2008;103(2):280-7

12 Refluxkrankheit Langzeitresultat laparoskopische Antireflux-Operation 119 (41%) nahmen Medikamente wegen Reflux 66 (23%) PPIs 10 (3%) Reoperation Patientenbeurteilung 60% "excellent 23% "good" 7% "fair 10% "poor happy mit der Operation; 90% yes,, 10% "no" Oelschlager BK. Am J Gastroenterol 2008;103(2):280-7

13 Nicht-erosive Refluxkrankheit erosive Refluxkrankheit (NERD) und Symptome Refluxsymptome sind häufig h : 10% bis 20% 1 Schlechte Korrelation Symptome und Endoskopiebefund 2 70% der Pat mit typischen Refluxsymptomen haben keine Ösophagitis (NERD) 2 NERD Pat sprechen schlechter (20-30%) auf PPI an 3 Operation schlechter in NERD & physiologischem Reflux 30 50% der NERD Pat haben physiologischen Reflux 4 funktionelles Magenbrennen (FH) 5 1 Gut 2005;54: Scand J Gastroenterol 1997;32:974 9 & Eur J Gen Pract 1995;1: Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: Gut 1995;37: & Aliment Pharmacol Ther 2003;17: Gastroenterology 2006; 130:

14 Nicht-erosive Refluxkrankheit erosive Refluxkrankheit (NERD) und Symptome Säure wichtigster Triggerfaktor für f r Symptome Wichtig für f r Symptom-Entstehung Proximale Ausdehnung des Refluxes Refluxdauer Interaktion zwischen Ösophagus-Motilität und Säure-Sensitivität Sensitivität t bei NERD unklar Thoua NM. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27(5):

15 Nicht-erosive Refluxkrankheit erosive Refluxkrankheit (NERD) und Symptome Physiologische Veränderung unter Säureinfusion 12 gesunde Kontrollen 39 Patienten 14 Refluxösophagitis 11 funktionelles Magenbrennen (physiologischer Reflux) 14 NERD (keine Ösophagitis aber pathologischer Säurereflux Salzsäure vs. NaCl Perfusion der Speiseröhre Analyse der Ösophagusmotorik und Schmerzwahrnehmung Thoua NM. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(5):

16 Nicht-erosive Refluxkrankheit erosive Refluxkrankheit (NERD) und Symptome NERD Patienten Empfindlicher auf Schmerz als Ösophagitis-Patienten oder Gesunde Säure im proximalen Ösophagus schmerzhafter als distal Patienten mit funktionellem Magenbrennen reagieren empfindlicher auf Säure S und NaCl KEINE Veränderung der Ösophagus-Motilität Thoua NM. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27(5):

17 Nicht-erosive Refluxkrankheit erosive Refluxkrankheit (NERD) und Symptome Patienten mit funktionellem Magenbrennen (FH) leiden an einem hypersensitiven Ösophagus nicht nur Säure S sondern auch NaCl löst Symptome aus PPI sind häufig h wenig wirksam Bei Versagen von PPI bei FH, Versuch mit einem Antidepressivum? Thoua NM. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(5):

18 Nicht-erosive Refluxkrankheit erosive Refluxkrankheit (NERD) und Peristaltik Fragestellung: Verminderte sekundäre Peristaltik in NERD, Ursache der Refluxsymptome? Analyse der primären ren und sekundären Motilität 20 Pat mit NERD 20 gesunde Probanden (Alter und Geschlecht Manometrie während Wasserschluck und Ösophagus- Distension Iwakiri K.J Gastroenterol Hepatol 2007 Dec;22(12):

19 Nicht-erosive Refluxkrankheit erosive Refluxkrankheit (NERD) und Peristaltik Kein Unterschied in NERD vs. Gesunden Sphinkterdruck, Ösophagus-Motilität,, primäre re Peristaltik Motilität t der sekundären Peristaltik (falls vorhanden) In NERD selten sekundäre Peristaltik NERD 20% (0-40%) sekundäre Peristaltik Gesunde 90% (70-100%) Verlängerte Kontaktzeit von Säure, S Ursache für f r Symptome? Iwakiri K. J Gastroenterol Hepatol 2007 Dec;22(12):

20 Frage: Refluxkrankheit Reflux Symptome unter PPI Was sind die Gründe, dass ca 20% der GERD Pat trotz PPI weiter unter Reflux-Symptomen leiden? 20 Pat mit Refluxsympomen trotzt 2xPPI tägl ambulante 24 h ph-impedanz Charakteristika von sympomatischen und asyptomatischen Refluxepisoden Zerbib F. Gut 2008;57(2):

21 Refluxkrankheit Reflux Symptome unter PPI 1273 Reflux Episoden 19% sauer (ph <4) 80% schwach sauer (ph >4 - <7) 1%) schwach basisch (ph >7) 59%) rein flüssige Reflux Episoden 55% Reflux Episoden bis proximalen Ösophagus 25% Reflux Episoden symptomatisch Zerbib F. Gut 2008;57(2):

22 Refluxkrankheit Reflux Symptome unter PPI Symptomatischer Reflux Häufiger bei proximalem Reflux (53% vs 34%, p = Magenbrennen (vs. Regurgitation) häufiger wenn Reflux flüssig (p=0.009) and sauer (p=0.027) Längere Clearance Zeit (p<0.001) Tiefes ph (4.8; vs. 5.5; ; <0.001 Häufig vorausgehende saure Refluxepisoden (p<0.001) 1. Persistierender hoher Reflux verursacht Symptome 2. Magenbrennen ist multifaktoriell (Zusammensetzung Refluat, Sensibilisierung durch Säure S und Bolus Clearance) Zerbib F. Gut 2008;57(2):

23 1. Antireflux Operation Refluxkrankheit Take home message Resultat bei Heiserkeit, Husten, Dysphagie schlechter 25% nehmen nach 6 Jahren wieder PPI 2. NERD Patienten sprechen schlechter auf PPI an bis zur Hälfte H leiden an funktionellem Magenbrennen schlechte sekundäre Peristaltik (Clearance) 3. Hoher Reflux kritisch bei Beschwerden unter PPI 4. GERD bei Schlafapnoe suchen und behandeln

24 Refluxkrankheit Laparoscopic Clam Shell Partial Fundoplication Toupet Operation mit anteriorem fundic flap Ziele der neuen Operation dynamische und nicht rigide zirkumferentielle Antireflux Barrière re wirksame Reflux Kontrolle (im Vergleich zu Toupet) vermeiden von postoperativer Dysphagie, gas bloating,, Verletzung des Vagus el-sherif AE. Ann Thorac Surg 2007;84(5):1704-9

25 Refluxkrankheit Laparoscopic Clam Shell Partial Fundoplication 1 (A arrow): first gastropexy suture to the right diaphragmatic crura at the 11 o clock position (B arrow): second gastropexy suture between mobilized gastric fundus and the crura near the arcuate ligament el-sherif AE. Ann Thorac Surg 2007;84(5):1704-9

26 Refluxkrankheit Laparoscopic Clam Shell Partial Fundoplication 3 Transfer of the gastric fundus over the anterior aspect of the distal esophagus and suturing of it to the right crus at approximately the 11:30 o clock position on the crural arch. el-sherif AE. Ann Thorac Surg 2007;84(5):1704-9

27 Refluxkrankheit Laparoscopic Clam Shell Partial Fundoplication 5 Completed clam shell fundoplication el-sherif AE. Ann Thorac Surg 2007;84(5):1704-9

28 Refluxkrankheit Laparoscopic Clam Shell Partial Fundoplication 140 Pat (Nov 2002 Mai 2006, 82 F, 53 J) Refluxkrankheit: : 94 Pat grosse paraösophageale Hernie: 46 Pat Präoperative Untersuchungen Endoskopie, Manometrie, ph-metrie,, Bariumschluck, Szintigraphie Ösophagus und Magenentleerung Postoperative Untersuchungen nach 6 Mo, dann jährlichj Bariumschluck, Szintigraphie Ösophagus und Magenentleerung el-sherif AE. Ann Thorac Surg 2007;84(5):1704-9

29 Refluxkrankheit Laparoscopic Clam Shell Partial Fundoplication Postoperativ deutliche Verbesserung aller Symptome! Dysphagie Magenbrennen Gas bloating el-sherif AE. Ann Thorac Surg 2007;84(5):1704-9

30 Barrett Ösophagus Essgewohnheiten und Barrett-Risiko Inzidenz Ösophagus Adeno-Ca stark steigend Barrett Mukosa mit Säure/Galle-Reflux assoziiert Barrett starker Risikofaktor für f Adeno-Ca (30-40x) Adeno-Ca Risiko negative Korrelation mit Antioxidantien,, Früchte, Gemüse und Belaststoffe positive Korrelation mit Fett, gesättigte Fette und Cholesterin Kubo A Am J Epidemiol. 2008;167(7):839-46

31 Barrett Ösophagus Essgewohnheiten und Barrett-Risiko Case-control study ( ) 2005) Kaiser Permanente Northern California Bevölkerung 296 Barrett Pat 308 Reflux Pat 309 Kontrollen Ernährungsfragebogen (110-item food frequency questionnaire) Einfluss von Ernährungsverhalten auf Barrett-Entstehung 1. "Western" (high in fast food and meat) 2. "health-conscious" " (high in fruits, vegetables,, and nonfried fish). Kubo A Am J Epidemiol. 2008;167(7):839-46

32 Barrett Ösophagus Essgewohnheiten und Barrett-Risiko Eine Ernährung reich an Früchten, Gemüse und nicht frittiertem Fisch reduziert das Riskio eines Barrett Ösophagus Menge Western Diät Health-conscious Diät Odds ratio 95% confidence interval Odds ratio 95% confidence interval wenig 1 1 mittel viel sehr viel Western Diät erhöht ht Risiko gesunde Diät vermindert Risiko Kubo A Am J Epidemiol ;167(7):839-46

33 Barrett Ösophagus BMI und Barrett-Risiko Refluxkrankheit (GERD) und hoher BMI sind Risikofaktoren für die Entstehung eines Barrett Frage: : Sind es unabhängige ngige Faktoren? Meta-Analyse ( ) 295 Studien, 121 Review Vergleich zu GERD Patienten & gesunder Bevölkerung nur 10 erfüllten Kriterien (>30 Pat, Vergleichsarm) Cook MB. Am J Gastroenterol 2008;103(2):

34 Barrett Ösophagus BMI und Barrett-Risiko Barrett Ösophagus Risko bei erhöhtem BMI im Vergleich zu GERD Risikoabnahme Risikozunahme Hoher BMI ist kein Riskiofaktor für f r die Entwicklung eines Barrett bei GERD Patienten Cook MB. Am J Gastroenterol 2008;103(2):

35 Barrett Ösophagus Zentrale Adipositas und Barrett-Risiko Nur ätiologischer Zusammenhang mit Reflux ist gesichert, andere Faktoren sind unklar Epidemiologie: Zusammenhang Adeno-Ca des Ösophagus mit Übergewicht (bis 40% der Fälle) Barrett Mukosa einzig bekannter Ca-Präkursor Aktuelle Hypothese: Reflux Entzündung ndung Metaplasie Adenokarzinom Edelstein ZR. Gastroenterology ;133(2): Eur J Cancer ;42: N Eng J Med. 2003;348:

36 Barrett Ösophagus Zentrale Adipositas und Barrett-Risiko Case-control Studie (Washington) Frage nach Zusammenhang zwischen BMI, zentraler Adipositas,, Rauchen und Barrett-Risiko 193 Pat mit neu diagn. Barrett (4 4 Klinik Okt 1997-Sept 2000) Quadraten Biopsien 211 Kontrollen strukturiertes Interview zu Hause, Mo n. Endoskopie 45 min, Demografie, Rauchen und Alkohol, Diät, Medikamente Grösse, Gewicht, Hüft und Bauchumfang Edelstein ZR. Gastroenterology ;133(2):

37 Barrett Ösophagus Zentrale Adipositas und Barrett-Risiko BMI (kg/m 2 ) No. control specialized metaplastic epithelium No. cases OR (95% CI) P value No. Cases visible Barrett OR (95% CI) P value long segment Barrett No. cases OR (95% CI) < ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Waist-to-hip ratio < Low High ( ) ( ) 5.1) ( ) P value Abnehmen möglicherweise m wirksame Barrett- und damit Adeno-Ca Prävention Edelstein ZR. Gastroenterology. 2007;133(2):

38 Barrett Ösophagus Leptin und Barrett-Risiko Adipositas: : verändert Leptin & Adiponectin,, gelten als mögliche Mediatoren der Karzinogenese Leptin ein Adipokin, sezerniert von Adipozyten und Hautpzellen im Magen (gastric chief cell), wichtig für Energie Balance abhängig vom Körperfett, Adiöse sind Hyperleptinäm mitogen und angiogen, induziert Proliferation in verschiedenen Zelltypen, z.b. Ösophagus-Ca Adiponectin reguliert Hunger, erhöht ht Insulinwirkung Kendall BJ Gut Apr;57(4):448-54

39 Case-control Studie Barrett Ösophagus Leptin und Barrett-Risiko Neu entdeckte Barrett Pat (Brisbane; Feb 2003-Jun 2006 Population 1,5 Mio, 1714 Pat (Hist. Diagn.. in Brisbane) 1096 (64%) einverstanden 393 in Studie eingeschlossen Pilotstudie 118 Teilnehmer (67 controls, 51 cases) Analyse Zusammenhang Leptin und Adiponectin mit Barrett Ösophagus Validationsstudie: : 615 (309 controls, 306 cases) Analyse Zusammenhang Leptin und Barrett Ösophagus Kendall BJ Gut Apr;57(4):448-54

40 Barrett Ösophagus Leptin und Barrett-Risiko Keine Assoziation mit Adiponectin Männer 3fach erhöhtes htes Risiko bei hohen Leptinspiegeln (OR 3.3; 95% CI 1.7 to 6.64; Serum-Leptin 4.Quartile) (OR 2.4, 95% CI 1.1 to 5.2) korriegiert für Refluxsymtome Frauen Risiko nimmt mit zunehmenden Leptinspiegel ab! Kendall BJ Gut Apr;57(4):448-54

41 Erklärung rung Barrett Ösophagus Leptin und Barrett-Risiko Bei Frauen sezernieren periphere Adipocyten mehr Leptin als omentale Adipozyten Männer sezernieren zentral und peripher gleich Frauen mit zentraler Adipositas und gleichem BMI sezernieren daher weniger Leptin = neg. Korrelation Kendall BJ Gut Apr;57(4):448-54

42 Case-control Studie Barrett Ösophagus H. pylori und Barrett Risiko Kaiser Permanente Northern California Population 318 Pat mit neu diagnostiziertem Barrett (cases) 312 GORD Pat und 299 Kontrollen Interview, Antikörpertiter für r H. pylori und CagA (cytotoxin- associated gene product A) Barrett Pat im Vergleich zu Kontrollen seltener H. pylori (OR = 0.42; CI ) 0.70) mit BMI < 25 fast nie H. pylori (OR = 0.03; CI ) 0.20) Corley DA. Gut 2008 Jun;57(6):727-33

43 Barrett Ösophagus H. pylori und Barrett Risiko H pylori Kolonisation schützt vor der Entstehung eines Barrett-Ösophaguses Barrett Risiko ist höher h her bei Fehlen eines H.p.. Infektes aber nicht unabhängig ngig vom Vorliegen eines Refluxes! Eradikation von H.p.. beim Barrett Ösophagus erhöht ht möglicherweise das Risiko an einem Adenokarzinom zu erkranken Corley DA. Gut 2008 Jun;57(6):

44 Barrett Ösophagus Take home message 1. Gesunde Ernährung vermindert Risiko 2. BMI ist kein unabhängiger ngiger Risikofaktor 3. Zentrale Adipositas erhöht ht Risiko 4. Metabolisches Syndrom erhöht ht Risiko 5. Hoher Leptinspiegel erhöht ht Risiko 6. H. pylori Eradikation erhöht ht Risiko

45 Ösophaguskarzinom Vitamine und Ca-Risiko Schützen Multivitamine und Mineralstoffe vor Adenokarzinom? Seattle Barrett's Esophagus Program 339 Barrett Pat; prospektive Studie Baseline und periodisch Endoskopie, Diätfragebogen, Lifestyle Fragen Follow-up 5 Jahre 37 Adenokarzinome,, 42 Tetraploidie,, 34 Aneuploidie Dong LM. Nutr Cancer 2008 Jan-Feb;60(1):39 Feb;60(1):39-48

46 Ösophaguskarzinom Vitamine und Ca-Risiko Multivitamine (tägl 1 Tabl) geringeres Risiko einer Tetraploidie: HR = 0.19; 95% CI = eines Adenokarzinoms: HR = 0.38; 95% CI = Vitamin C 250 mg vs. kein: HR = 0.25; 95% CI = Vitamin E 180 mg vs. kein: HR = 0.25; 95% CI = Multivitamine und Anitoxidantien schützen vor Karzinom Dong LM. Nutr Cancer 2008 Jan-Feb;60(1):39 Feb;60(1):39-48

47 Ösophaguskarzinom Neoadjuvante Chemotherapie: Operationsrisiko und outcome Ändert metabolic response Stratifizierung das operative Risiko und Outcome bei lokal fortgeschrittenem Ösophagus/Kardia-Karzinom? Karzinom? Metabolic response FDG-PET* vor und 2 Wochen nach Beginn neoadjuvanter Chemotherapie Metabolic Responder: : Tumor standard uptake value um 35% abgenommen * 18-Fluor-Deoxyglukose Siewert JR Ann Surg 2007;246(4):624-8 Lordick F. Lancet Oncol 2007;8(9):

48 Ösophaguskarzinom Neoadjuvante Chemotherapie: Operationsrisiko und outcome Neoadjuvante Chemotherapie Cisplatin (50 mg/m 2 ) Tag 1, 15, and 29 (1 Std Infusion) plus Folsäure (500 mg/m 2 über 2 Std) ) und 5-FU 5 (2000 mg/m 2 über 24 Std) ) Tag 1, 8, 15, 22, 29 und 36 bei GFR<60 ml/kg/min, Oxaliplatin (85 mg/m 2 über 2 Std) ) anstelle von Cisplatin Responder 2 Zyklen Operation (Responder) Innerhalb von 4 Wo (2 Wo NonResp) ) nach letzter Chemotherapie Siewert JR Ann Surg 2007;246(4):624-8 Lordick F. Lancet Oncol 2007;8(9):

49 Ösophaguskarzinom Neoadjuvante Chemotherapie: Operationsrisiko und outcome 28 Monate follow-up 55.8% Tumorrezidiv (58/104) 42% Rezidiv bei Metabolic Responder (21) 68% Rezidiv bei Metabolic Nonresponder (37); P < 0.001) Tumorfrei 29.7 Monate (95%CI: ) 35.7) vs Monate (CI: ) hazard ratio 2.18 (95% CI: ; 3.62; p < 0.002) Mediane Überlebenszeit?? Monate bei Resp. vs Monate [95% CI: ] bei NonR hazard ratio 2.13 (95% CI: ; p < 0.015) Siewert JR Ann Surg 2007;246(4):624-8 Lordick F. Lancet Oncol 2007;8(9):

50 Ösophaguskarzinom Take home message Multivitamine, Vit. C, E, schützen vor Adenokarzinom Vermeidung unnötiger Chemotherapie mittels Messung des Tumormetabolismus (PET) Non-Responder: neoadj.. Chemotherapie ohne Nutzen Responder profitieren stark von Chemotherapie Unklar ob Nonresponder von Operation profitieren

51 Schöne Ferien!

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