Stationäre Versorgung: Finanzierung und Planung

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Stationäre Versorgung: Finanzierung und Planung Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 Quelle: vgl. Keun/Prott 2006 Systematik der deutschen Krankenhausfinanzierung Dualer Charakter der Krankenhausfinanzierung in Deutschland durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) seit 1972 > zuvor Monistik Steuern Steuerzahler Länder Investitionskostenfinanzierung Versicherte/ Patienten Beiträge Prämien Leistungen Krankenkassen PKV-Unternehmen Betriebskostenfinanzierung Krankenhäuser Abgrenzung erforderlich, welche Kosten von den Ländern und welche von Zahlern übernommen werden Abgrenzungsverordnung (AbgrV) (Zugriff: ) 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 Investitionskostenfinanzierung nach KHG Unter Investitionskosten versteht das KHG: a) die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter), b) die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter); zu den Investitionskosten gehören nicht die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihre Finanzierung ( 2 Abs. 2 KHG). 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Abgrenzung Wirtschaftsgüter Wirtschaftsgut Anlagegut Verbrauchsgut Errichtung und Erstausstattung Wiederbeschaffung ND 3 Jahre ND < 3 Jahre (Gebrauchsgut) Investitionskostenfinanzierung über staatliche Fördermittel Betriebskostenfinanzierung über das deutsche Fallpauschalensystem (G- DRG) Quelle: KHG/ Abgrenzungsverordnung/ Tuschen/Trefz Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Höhe der Investitionsmittel nach KHG Quelle: DKG Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Quelle: DKG Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 Arten der Investitionskostenfinanzierung I Investitionsfinanzierung Pauschalförderung Einzelförderung [Artikel 14 Gesundheitsstrukturgesetz] Zweckgebundene Bundesergänzungshilfe für die neuen Bundesländer 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 Arten der Investitionskostenfinanzierung II Pauschalförderung (für kurzfristige Investitionen) nach 9 Abs. 3 KHG wird i.d.r. pro Bett gezahlt, unterscheidet sich deutlich je nach Versorgungsstufe und Bundesland konserviert den Bettenüberhang, da viele Krankenhäuser an der Vorhaltung ihrer Betten festhalten Einzelförderung (mittel- bis langfristige Investitionen) nach 9 Abs. 1 und 2 KHG fördern die Länder auf Antrag des Krankenhausträgers entstehende Investitionskosten die Finanzministerien der Länder entscheiden über die Höhe der zur Verfügung stehenden Mittel in der Regel übersteigt das beantragte finanzielle Volumen die bereitgestellten Mittel Anträge werden in eine Rangfolge gebracht und nach ihrer Priorität bedient, Folge: Antragsstau 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 Verteilung der KHG-Fördermittel 2014 Seit 2013 Zusammenführung der Pauschal- und Einzelfördermittel in Form einer einheitlichen Investitionspauschale* Ohne Brandenburg** Einzelförderung einschließlich Baupauschale*** Quelle: DKG Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 Pauschalförderung (pro Bett) Quelle: DKG Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 Investitionsquoten (Krankenhäuser: nur KHG-Mittel) Quelle: DKG Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

12 Verteilung der Gesamtinvestitionsmittel, Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

13 Verwendung der Gesamtinvestitionsmittel, Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

14 Neuorientierung der KH-Finanzierung Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) im Jahr 2009 Versetzt Bundesländer in die Lage von der traditionellen Einzel- und Pauschalförderung von Krankenhausinvestitionen abzuweichen und in selbstbestimmten Umfang die vom InEK entwickelten Investitionsbewertungsrelationen (IBR) für eine leistungsgerechtere Verteilung der Investitionsmittel einzusetzen. IBR-Katalog erstmals für 2014 entwickelt (analog zum DRG-Katalog) Systematik: IBR x landesind. Investitionsfallwert = Investitionspauschale Bezugsgröße 2016 = mittlere Investitionskosten je Fall = 318,78 Umsetzungsstand: kein vollständiger Einsatz (Beschluss für Berlin) Weitere Details und Informationen auf den Seiten des InEK (Zugriff: ) 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

15 IBR-Katalog Beispiel Ein vollstationärer Fall mit 13 Tagen Verweildauer wird in DRG B20F Kraniotomie oder große Wirbelsäulen-Operation ohne komplexe Prozedur, [ ] gruppiert. Als effektive Investitionsbewertungsrelation ergibt sich für diesen Fall dann: 1, * 0,075 = 2, Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17

16 Krankenhausplanung als Steuerungsinstrument Sicherstellungsauftrag wird auf der Länderebene konkret umgesetzt: Jedes Bundesland ist nach dem KHG verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen. Die näheren Details der Planung und Finanzierung bzw. der Krankenhauspläne werden in den individuellen Landeskrankenhausgesetzen geregelt. Gegenstand der Krankenhausplanung sind die baulichen und apparativen Vorhaltungen und nicht die konkreten Leistungen. Grundlage für die Planung ist das Bett Einteilung in Versorgungs- und Leistungsstufen (früher häufig: Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung) 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

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18 Umsetzung der Krankenhausplanung I Im Krankenhausplan werden die bedarfsnotwendigen Krankenhäuser bestimmt: Orientierung an Zahl und Art der Krankenhausbetten, analytische Bettenermittlung nach Bevölkerungszahl, Verweildauer, Krankenhaushäufigkeit und Bettenauslastungsgrad Problem: der künftige Bedarf kann von staatlicher Seite her nicht adäquat bestimmt werden sehr unterschiedliche Detailtiefe der Krankenhausplanung Bsp. für detaillierte Planung: Krankenhausplan Berlin 2016: (Zugriff: ) 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

19 Berlin: Ist 2015, Plan , Plan 2016ff. 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

20 Charité: Ist 2015, Plan , Plan 2016ff. 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

21 Umsetzung der Krankenhausplanung II Der sog. Feststellungsbescheid ist ein Versorgungsauftrag bzw. quasi ein Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen (vgl. 108 SGB V): enthält eine Auflistung der Fachgebiete die zu betreibende Bettenzahl die Großgeräteausstattung Teilnahme an der Not- und Unfallversorgung Staatliche Angebotsplanung, da grundsätzlich nur die Leistungen abgerechnet werden können, die im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht wurden (Ausnahme Notfälle!) 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

22 Umsetzung der Krankenhausplanung III Zukünftig mehr Berücksichtigung von Qualität (z.b. in den Krankenhausplänen von NRW, Hamburg und Berlin): - Vorgaben zur Personalausstattung - Vorgaben zur Ausstattung einzelner Abteilungen - Vorgaben zur Krankenhaushygiene -> Im Ergebnis mögliche stärkere Leistungssteuerung 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24

23 Implikationen für den Krankenhausmarkt Investitionsstau von bis zu 12 Mrd. (DKG 2015) Theoretische jährliche Förderungslücke von 5 Mrd. Beides nur unter der Annahme, dass Krankenhauslandschaft so bleibt wie sie ist, d.h. alle Krankenhäuser erhalten bleiben Unterfinanzierung betrifft vor allem kommunale Krankenhäuser, da sie von den knappen öffentlichen Haushalte doppelt betroffen sind Verdrängungswettbewerb zwischen den Krankenhäusern aufgrund von strukturellem Bettenüberhang und zusätzlich stark gesunkenen Verweildauern widersprüchliche Anreize durch planwirtschaftliche Krankenhausplanung und -finanzierung und ein wettbewerblich ausgerichtetes Vergütungssystem Ansätze in Richtung einer leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung über IBR 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

24 Literaturempfehlungen Busse, Tiemann, Schreyögg (2013): Leistungsmanagement in Krankenhäusern. In: Busse, Schreyögg, Stargardt (Hrsg.) Management im Gesundheitswesen Tiemann, Büchner (2013): Finanzmanagement in Krankenhäusern. In: Busse, Schreyögg, Stargardt (Hrsg.) Management im Gesundheitswesen Geissler, Scheller-Kreinsen, Busse (2011): Germany: Understanding G- DRGs. In: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M (eds.) Diagnosis- Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Buckingham: Open University Press 01. Dezember 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26