Das richtige Timing zur Dialyseshuntanlage aus shuntchirurgischer Sicht

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1 Das richtige Timing zur Dialyseshuntanlage aus shuntchirurgischer Sicht R. Kellersmann Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäßund Kinderchirurgie (Chirurgische Klinik I) Direktor: Prof. Dr. C.-T. Germer

2 Timing zur Shunt-Anlage Ziel: Beginn der Hämodialyse mit funktionierender a.v.-fistel Dialysekatheter assoziiert mit erhöhter Letalität P<0,001 1,53 (1,41: 1,67) 0, favours catheter favours fistula

3 Timing zur Shunt-Anlage a.v.-fistel-anlage möglichst rechtzeitig rechtzeitig = Zeit für Fistelreifung = Zeit für Korrektureingriffe = Vermeidung unnötiger Shunt-Anlagen ( zu früh ) Leitlinien: Vorstellung zur Planung Shunt-Anlage ab bestimmtem GFR-Wert oder definierten Zeitraum vor dem zu erwartenden Dialysebeginn

4 Murad et al., J. Vasc. Surg. 2008;48:31S-3S Studien mit Vergleich unterschiedlicher Zeitpunkte der Vorstellung zur Shunt-Anlage Zielkriterien: - Versterben, Ergebnisse: - Zugangs-bezogene Sepsis, - Hospitalisierung wg. Zugangskomplikationen keine Studie von 107 beantwortet Zielkriterien

5 Timing zur Shunt-Anlage - Interdisziplinärer Dialog - Green et al., Nephron Clin Pract 2013; 122: Prädiktion des Dialysebeginns Prädiktion der Fistel-Reifung n = 184 Patienten, GFR 13,8 ml/min/1,73m 2 63,6±15,1 Jahre Vorhersage des Dialysebeginns innerhalb der nächsten 12 Monate Sensitivität: 95% Spezifität: 62%

6 Prädiktion der a.v.-fistel-maturation Lok et al., Semin Nephrol. 2012; 32: Failure to mature (FTM) risk score Score Baseline + 3 Alter AVK + 3 KHK + 2,5 Kaukasisch - 3

7 Bedeutung des präoperative Ultraschalls Wong et al., J Vasc Surg. 2013; 57: Frage: Routine Ultraschall vor a.v.-fistel-anlage notwendig? Systematischer Review von randomisierten Studien (n=3, 402 Patienten) Odds ratio für a.v.-fistel-outcome (nutzbar für Dialyse) Mihmanli ,67 (1,58 25,16) Nursal ,00 (0,33 3,01) Ferring ,68 (0,87 3,27) kombiniert 1,96 (0,85 4,5) favours US P=0,11

8 Vorhersagbarkeit der a.v.-fistel-maturation Lauvao et al., J. Vasc. Surg. 2009;49: Ziel: Vorhersagbarkeit einer a.v.-fistel-reifung auf der Basis anatomischer Variablen und Patientenfaktoren Multivariate logistische Regressionsanalyse Risiko-Faktor P-Wert Odds ratio Alter ,672 0,79 Geschlecht 0,254 0,52 Diabetes 0,482 1,56 Hypertonus 0,749 1,36 Größter Venendurchmesser* 0,002 0,15 Brachio-cephale Fistel 0,170 0,45 * > 4 mm

9 Vascular mapping mit Ultraschall Peterson et al., Clin. J. Am. Soc. Nephrol 2008;3: Frage: Kann der präoperative Routine-US die Rate an a.v.- Fistel-Versagen vorhersagen? retrospektive Daten (n=205) Antwort: NEIN! Venen-/Arteriendurchmesser hämodynamische Parameter prädiktiver Wert: Patientenalter, Geschlecht auch bei adäquatem Gefäß-Diameter bestimmen funktionelle Faktoren das Outcome der a.v.-fistel-reifung

10 Bedeutung einer frühzeitigen Shunt-Anlage Weber et al., ASAIO J. 2009;55: prospektive, uni-zentrische Kohorten-Studie Voraussetzung: GFR < 25 ml/min + geeignet für a.v.-fistel a.v.-fistel-anlage vor Dialysebeginn (AVF Gruppe; n=125) vs. nach Dialysebeginn (no AVF Gruppe; n=198), keine Randomisierung Benutzte Dialysezugänge 6-Monate nach Dialysebeginn % AVF Katheter AVF no AVF P=0,001 1/3 der Pat. mit GFR < 25 ml/min zum Studienbeginn waren nach 2 Jahren noch ohne Dialyse

11 Unnötige a.v.-fisteln O Hare et al., Semin Dial 2010;23: Verhältnis >85 Lebensalter Verhältnis nicht notwendiger zu notwendiger a.v.- Fistel-Anlage wenn bei Shunt-Anlage GFR 25ml/min. Dilemma: a.v.-fistelreifung mit zunehmendem Lebensalter verzögert GFR als Parameter für Timing wichtig, aber mit zunehmendem Lebensalter komplexere Entscheidung

12 Hindernisse für eine frühzeitige a.v.-fistel-anlage Lopez-Vargas, Am. J. Kidney Dis 2011 Ziel: Identifizierung von Hindernissen für adäquates Timing zur a.v.-fistel- Anlage Prospektive, multi-zentrische Kohorten-Studie Ergebnisse: 1. Zu späte Vorstellung bei einem Nephrologen (Ø 6 7 ml/min/1,73m 2 ) 2. Ablehnung des Patient zur Dialyse 3. zu spätes vascular mapping 4. Zentren ohne definierten Behandlungspfade Patientenaufklärung bei GFR < 25ml/min/1,73m 2 Vorstellung beim Chirurgen bei GFR < 20ml/min/1,73m 2 a.v.-fistel-anlage < GFR 15ml/min/1,73m 2

13 Timing zur Shuntanlage: Einfluss auf Kosten Solid et al., Am J Nephrol. 2012; 35: Frage: Beeinflusst das Timing zur a.v.-fistel-anlage die Behandlungskosten? Methode: Analyse von Medicare Daten Kosten-Bestimmung 2 Jahre vor HD 1 Jahr vor HD HD Beginn 1 Jahr nach HD Beginn Definition der Ko-Morbiditäten

14 Timing zur Shuntanlage: Einfluss auf Kosten Solid et al., Am J Nephrol. 2012; 35: n= Dialysebeginn mit reifer a.v.-fistel (n=3.046) Dialysebeginn mit reifender a.v.-fistel (n=2.381) a.v.-fistel-anlage nach Dialysebeginn (n=6.909) $ $ $ Bei 100% Dialysebeginn mit reifer a.v.-fistel: $ jährliche Kostenersparnis in den USA

15 Timing zur Shunt-Anlage GFR Patienten-Alter Gefäßstatus Progression der Nierenerkrankung Lebenserwartung

16 Was kann der Shuntchirurg für ein gutes Timing tun? 1. Patientenaufklärung: Angst vor Shunt-Anlage nehmen! 2. Profunde Gefäßevaluation (klinisch + radiologisch) 3. Berücksichtigung extravaskulärer Faktoren des Patienten 4. Aktiver Dialog mit Nephrologie 5. Bereitwilligkeit zur dringlichen Shunt-Anlage

17 Schlechtes Timing

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