ID # Bestellbogen Liam. HMV-Nr XXX (beantragt)

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1 ID # Bestellbogen Liam HMV-Nr XXX (beantragt)

2 2 ID # LIAM Ausstattung Grundmodell n 6 km/h Hinterradantrieb n 45 Ah (AGM) Batterien n 5 A Ladegerät n Penny + Giles VR2 Bedienmodul n Antriebsräder 14, Luftbereifung n Lenkräder 9, Luftbereifung n Stützräder n Hinterrad-Federung n Feste Halterung für Steuerung, rechts n Scheinwerfer, Licht und Blinker n Sitzbreite cm n Sitztiefe cm n Rückenwinkel 0º / 3º / 6º / 9º n Sitzkantelung 0º / 3º / 6º (bei SH 42 cm 9º / 12º/ 15 ) n Wegschwenkbare Beinstützen mit Fersenband n Max. Nutzergewicht: 120 kg n Gesamtgewicht ab 98 kg inkl. Batterie n Gesamtlänge ab 108 cm n Gesamtbreite ab 62 cm n Transportösen (gem. ISO ) n Rahmenfarbe: Anthrazit n Akzentfarbe: YOU-Q Grün Preis Grundmodell (EUR zzgl. 7% MwSt) 4.250,00

3 3 ID # Bestellbogen analog bearbeiten Drucken Sie den Bestellbogen aus, konfigurieren Sie durch Ankreuzen der einzelnen Komponenten das Produkt und faxen Sie den unterschriebenen Bestellbogen an: Fax: Bestellbogen digital bearbeiten Wenn Sie das Dokument in Acrobat öffnen, erscheint am oberen Rand eine farbig unterlegte Menüleiste. Wenn die Option»Vorhandene Felder markieren«angewählt ist, werden alle beschreib- und anwählbaren Felder angezeigt. Kreisrunde Auswahlfelder weisen darauf hin, dass innerhalb der jeweiligen Komponente eine Auswahl getroffen werden muss. Quadratische Auswahlfelder unterliegen keiner Bedingung und sind frei an- und abwählbar. Sichern Sie das Formular auf Ihrem Computer mit einem frei wählbaren Namen und schicken Sie es per an: info@dietz-reha.de oder drucken Sie es danach aus und faxen es an: Fax:

4 4 ID # Bestellbogen Liam Angaben zur Bestellung: Sanitäts-Fachhaus Kunden-Nr. Auftrag Angebot Basis VK Angebot Basis EK Name des Patienten/Kommission Lieferanschrift Bemerkung Stempel Datum und Unterschrift

5 5 ID # Bestellbogen Liam Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * SITZ- UND RÜCKENBREITE cm Einstellbar von 36-44cm cm Einstellbar von 41-49cm cm Einstellbar von cm Sitzkissen (Höhe 5cm, Breite 36cm, Tiefe 42cm) 49, Sitzkissen (Höhe 5cm, Breite 36cm, Tiefe 45cm) 49, Sitzkissen (Höhe 5cm, Breite 41cm, Tiefe 45cm) 49, Sitzkissen (Höhe 5cm, Breite 41cm, Tiefe 51cm) 49, Sitzkissen (Höhe 5cm, Breite 46cm, Tiefe 51cm) 49,00 RÄDER Antriebsräder 14" Luftbereift Standard " Pannensicher 184,00 Lenkräder 9" Luftbereift Standard " Pannensicher 184, " Luftbereift 149, " Pannensicher 170,00 Schutzblech Schutzblech für 14" Antriebräder 46, Schutzblech für 9" Lenkräder 46,00

6 6 ID # Bestellbogen Liam Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * BATTERIEN 45 Ah AGM Standard Ah AGM 49, Ah Gel 286,00 RAHMEN Akzentfarben YOU-Q grün Standard Silber 21, Bordeaux Rot 21, Candy Pink 21, Royal Orange 21,00 BEDIENMODUL Joystick-Halterung Rechts montiert Standard Links montiert 0,00 starr montiert Standard abschwenkbar 182, Schutzbügel für Joystick 68,00

7 7 ID # Bestellbogen Liam Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * BEINSTÜTZEN Abschwenkbare Beinstützen Standard Abschwenkbare Beinstützen mit winkelverstellbaren Fußplatten, links und rechts 48, Beinstütze winkelverstellbar, rechts 120, Beinstütze winkelverstellbar, links 120, Amputationsauflage, rechts 89, Amputationsauflage, links 89,00 KOPFSTÜTZE fach verstellbar in Winkel, Höhe und Tiefe mit PU Kopfpolster 281,00 THERAPIETISCH Therapietisch bis SB 45cm 128, Therapietisch für SB 46-51cm 148,00 ALLGEMEINES ZUBEHÖR Beckengurt Standard 1,90 m 93,00 Beckengurt Lang 2,90 m 95,00 Spiegel montiert Bedienmodulseite 63,00 Spiegel montiert gegenüber Bedienmodulseite 94,00 Stockhalter für 2 Stöcke 51,00

8 8 ID # Liam: Messpunkte Aufmaße / Höhen Hinterradantrieb Minimale Gesamtlänge (A) 108 cm A C Radstand (C) 42,5 cm Sitzhöhe ohne Sitzkissen 14 Antriebsräder 42 / 44,5 / 47 cm Rückenlehne ohne Kopfstütze und ohne Sitzkissen Höhe Höhe Rückenpolster 56 cm 45 cm Transporthöhe 14 Antriebsräder 9 Lenkräder 58 / 60,5 / 63 cm Gesamthöhe ohne Kopfstütze 14 Antriebsräder 98 / 100,5 / 103 cm

9 9 ID # Liam: Messpunkte Breiten / Tiefen Gesamtbreite 14 Antriebsräder 62 cm SB Gesamtbreite Sitz PU Armlehnen Sitzbreite + 15 cm Beispiel SB = 48 cm dann Gesamtbreite = 63 cm Sitzbreite PU Polsterung Effektive Sitzbreite cm (Kissenbreite 36 cm) cm (Kissenbreite 41 cm) cm (Kissenbreite 46 cm) Sitztiefe 41 / 44 / 46,5 / 49 / 51 cm 900 Kissenbreite 36 / 41 / 46 cm

10 Manuelle Rollstühle Elektro-Rollstühle Rollatoren Gehhilfen Scooter Elektro-Antriebe Bad & WC XXL-Produkte Beatmungshilfen Mobilitäts- & Alltagshilfen Anti-Dekubitus CustomLine (XXL-Sonderbau) DIETZ GmbH Reha-Produkte Reutäckerstraße 12 D Karlsbad-Ittersbach Telefon / Telefax / info@dietz-reha.de QVH-Zertifizierung Die DIETZ GmbH wurde für den hohen Standard ihrer Beratungs- und Servicequalität mit dem QVH-Gütesiegel ausgezeichnet DIETZ GmbH Technische Änderungen der Produkte, Druckfehler und Farbabweichungen behalten wir uns vor. Stand 11/14. V 01