Sind Einsparungen in ManagedCare- Modellen nachhaltig?

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1 Sind Einsparungen in ManagedCare- Modellen nachhaltig? Health Insurance Days, Interlaken, 15. April 2016 Lukas Kauer, PhD CSS Institut für Empirische Gesundheitsökonomie

2 Zu meiner Person Volkswirtschaftsstudium an der Uni Zürich Dort Vorlesung «Soziale Krankenversicherung» bei Wissenschaftlicher Mitarbeiter am WIG/ZHAW bei In dieser Zeit Teilnahme am Symposium Forum Managed Care Lukas Kauer 2

3 Lukas Kauer 3

4 Einleitung Managed Care (MC) wurde eingeführt in der Hoffnung den Anstieg der Gesundheitskosten zu brechen. Koordiniert die Behandlung, reduziert doppelte Behandlung. Wenn mit Capitation oder Bonus bezahlt, verändert MC die Anreize der Leistungserbringer, so dass Überbehandlung eingedämmt wird. Zahlreiche Studien zu Kosteneinsparungen, v.a. aus den USA aber auch der Schweiz Lukas Kauer 4

5 Evidenz aus der Schweiz Studie Jahre Modell Unkorrigierte Korrigierte Einsparung Einsparung HMO Capitation 62% 40% Lehmann & Zweifel Hausarzt Bonus 34% 10% (2004) JHE Hausarzt Liste 39% 21% Schwenkglenks et al. (2006) J Epidem Comm H 2000 Hausarzt Liste 8% (n.s.) 15%-19% Grandchamp & Gardiol (2011) HE Telemedizin 57%-62% 4% Trottmann, Zweifel, Beck HMO/Hausarzt (2012) JHE Capitation 42% 12%-19% Beck (2013) HMO/Hausarzt Capitation 59% 9% Reich, Rapold, Flatscher- HMO/HA Capitation 30% 21% Thöni (2012) Hausarzt Bonus 21% 16% IntJIntegCare Telemedizin 22% 4% Lukas Kauer 5

6 ManagedCare Marktentwicklung in CH 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HMO/Hausarzt mit Capitation Hausarzt ohne Capitation Telemedizin Standard Quelle: Datenpool Lukas Kauer 6

7 Forschungsfragen Mindestens 3 Fragen bleiben unbeantwortet: 1. Sind die Effizienzgewinne nachhaltig (für mehr als 4 Jahre) oder beobachten wir eine Regression zur Mitte? Sir Francis Galton (1886): Kinder besonders grosser Eltern sind kleiner; Körpergrösse bewegt sich Richtung des Durchschnitts, das heisst «zur Mitte». Madden Curse: Auf dem Cover des beliebten Videospiels abgebildete Sportler erzielen in diesem Jahr mediokre Leistungen. Lukas Kauer 7

8 Forschungsfragen Mindestens 3 Fragen bleiben unbeantwortet: 1. Sind die Effizienzgewinne nachhaltig (für mehr als 4 Jahre) oder beobachten wir eine Regression zur Mitte? 2. Ist die Qualität langfristig ein Problem? Kommt es aufgrund von Abweisung oder Unterversorgung zu höheren Kosten? 3. Wo/warum ist MC effizienter? Lukas Kauer 8

9 Identifikationsstrategie Selektion: Eher junge, gesunde Versicherte wählen HMO- Modell. Nicht korrigierter Vergleich überschätzt Einsparungen massiv. Identifikationsproblem: Wir beobachten immer nur ein Outcome: Person entweder im HMO-Modell oder nicht. Entscheidende Frage: Welche Kosten fallen an bei Person, welche im HMO-Modell ist, wäre diese nicht im HMO-Modell gewesen. Goldstandard: Randomisierte Zuteilung ins Versicherungsmodell (vgl. Medikamente) Lukas Kauer 9

10 Identifikationsstrategie Propensity score matching: 1. Schätze die Neigung (=Wahrscheinlichkeit), dass eine Person ein HMO-Modell wählt. 2. Vergleiche zwei Personen mit derselben Neigung (statistischer Zwilling), wobei eine das HMO-Modell tatsächlich gewählt hat, die andere nicht. Wichtigste Annahme: Ich beobachte alle Variablen, die sowohl die Leistungen als auch die Entscheidung ein HMO-Modell zu wählen, beeinflussen. Lukas Kauer 10

11 Daten CSS Versicherung Jahre HMO Eintritt im Jahr X vs. Standard über gesamt Periode Start- oder «Matching»-Zeitpunkt: Vorjahresdaten über 2 Jahre, Resultate über 10 Jahre Lukas Kauer 11

12 Daten Lukas Kauer 12

13 Deskriptive Statistik 1 Lukas Kauer 13

14 Deskriptive Statistik 2 (continued) Lukas Kauer 14

15 Outcome Variablen Bruttoleistungen Mortalitätsrate Anzahl Konsultationen Anzahl stationäre Tage Wahrscheinlichkeit positive Bruttoleistungen Wahrscheinlichkeit mindestens 1 Konsultation Lukas Kauer 15

16 Resultate Bruttoleistungen Alle Resultate: HMO Standard Standard Reduktion der Kosten in % Grauer Bereich: 95%-Konfidenzintervall In absoluten Werten: Reduktion der Kosten (Zähler) variieren zwischen 760 und 1660 CHF. Jahr Lukas Kauer 16

17 Resultate Konsultationen Reduktion der Konsultationen in % Jahr In absoluten Werten: ca. 1 Konsultation weniger. Lukas Kauer 17

18 Resultate Anzahl stationäre Tage Reduktion der stationären Tage in % Jahr Lukas Kauer 18

19 Resultate Mortalitätsrate Mortalitätsrate Im HMO-Modell: 4.1% Im Standard-Modell: 5.8% Hohe Kosten vor Tod könnten (hohe) Einsparungen erklären, deshalb Analyse ohne Todesfälle: Reduktion der Kosten in % Jahr Lukas Kauer 19

20 Resultate W keit positive Leistungen Differenz P(BL>0) in %-Punkten Jahr Lukas Kauer 20

21 Resultate W keit mind. 1 Konsultation Differenz P(Konsultation>0) in %-Punkten Jahr Lukas Kauer 21

22 Externe Validität Personen, welche 2005 ins HMO-Modell gewechselt haben, könnten nicht repräsentativ sein. Switchers: mit HMO Unzufriedene wechseln Modell. Von 749 bleiben 54% in MC (hauptsächlich Hausarztmodell). Analyse der Kosten im letzten Jahr im HMO-Modell und in den zwei folgenden: è Keine systematische Evidenz, dass deren Kosten höher sind. Leavers: mit HMO Unzufriedene wechseln Versicherung. Pro Jahr verlassen ca. 2.9% der Versicherten die Versicherung. Analyse der Kosten im letzten Jahr im HMO-Modell: è Signifikant tiefere Kosten è eher Gesunde Lukas Kauer 22

23 Fazit Substantielle, langfristige Kostenreduktion, weniger Konsultationen in HMOs Obwohl Wahrscheinlichkeit positive Gesundheitsausgaben bzw. mindestens eine Konsultation zu haben, gleich wenn nicht grösser bei HMO-Versicherten. Deutet darauf hin, dass HMOs unnötige Konsultationen/Kosten verhindern. Keine Hinweise auf Qualitätsprobleme oder Unzufriedenheit, stattdessen Mortalität tiefer bei HMO-Versicherten und steigende HMO-Versichertenzahl. Lukas Kauer 23

24 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Lukas Kauer 24