Name, Vorname: weiblich männlich. Geburtsdatum: Vers.-Nr. Straße: PLZ/Ort: Telefonnr.: Mobilnr.: -Adresse: Sportart: Verein: Trainer:

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1 Angaben zur Persn Datum:.. Name, Vrname: weiblich männlich Geburtsdatum: Vers.-Nr Krankenkasse: Straße: PLZ/Ort: Telefnnr.: Mbilnr.: -Adresse: Sprtart: Verein: Trainer: VGKK BVA SVA andere Vm Sprtservice auszufüllen: Rechnung an: Persn andere Adresse: Verein Kperatin Landesförderung: Kader U19 Kader Ü19 Vereinsmitglied keine

2 Erkrankungen in der Familie (Familie bedeutet: Mutter, Vater, Geschwister, Grßeltern) 1. Ist jemand füh (vr 60 Jahren) verstrben? Wenn ja, wer, wran? In welchem Alter? Jahre 2. Gibt es Herzinfarkte in der Familie? Wenn ja, wer? In welchem Alter? Jahre 3. Ist / War jemand in der Familie zuckerkrank? Wenn ja, wer? Ab welchem Alter? Jahre 4. Liegt bei einem nahen Verwandten eine Herzkrankheit vr? Wenn ja, welche? 5. Ist ein Schlaganfall in der Familie aufgetreten? Bei wem? In welchem Alter? Jahre Eigene frühere Erkrankungen 6. Bisherige Operatinen 7. Unfälle / Brüche Wenn ja, welche / wann? 8. Bisherige der aktuelle schwere der chrnische Erkrankungen Wenn ja, welche / wann? 9. Hat Ihnen ein Arzt gesagt, Sie hätten ein vergrößertes Herz? Wenn ja, wann? 10. Ist bei Ihnen eine Herzkrankheit bekannt? Wenn ja, welche / seit wann? 11. Fühlen Sie sich jetzt gesund? Wenn nein, welche Beschwerden haben Sie? Spezielle Fragen 12. Hatten Sie in den letzten zwei Jahren: Bewusstlsigkeit der Schwindel beim Sprt? Wenn ja, wann? Herzschmerzen beim Sprt? Wenn ja, wann? Herzstlpern beim Sprt der in Ruhe? Wenn ja, wann? 13. Besteht ein erhöhter Blutdruck? Wenn ja, seit wann? 14. Haben Sie Beschwerden an Muskeln der Gelenken?

3 15. Haben Sie irgendwelche Beschwerden? Wenn ja: Schlafstörungen Appetitmangel Verstpfung Beschwerden beim Wasserlassen Snstiges 16. Leiden Sie unter Atembeschwerden? Atemnt Husten Auswurf 17. Sind Ihnen Allergien bekannt? Wenn ja, welche? 18. Haben Sie in den letzten 4 Wchen deutlich an Gewicht verlren (> 2 kg)? 19. Hatten Sie in den letzten 3 Wchen einen Infekt / Erkältung? Risikfaktren 20. Bestehen bei Ihnen sgenannte Risikfaktren? Rauchen Übergewicht Fettstffwechselstörung Zuckerkrankheit Alkhlknsum ı regelmäßig ı gelegentlich ı nie Medikamente 21. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche? 22.Trainingsanamese: Hauptsprtart: Trainingseinheiten pr Wche: Trainingsstunden pr Wche: Warum betreiben Sie Sprt? Möchte gerne wieder mit dem Sprt beginnen, da ich seit längerer Zeit nichts mehr gemacht habe! Möchte mich einfach fit halten! Möchte gern abnehmen! Möchte gern an einem Wettkampf teilnehmen! Betreibe Sprt leistungsmäßig! Haben Sie schn mal an einem Wettkampf teilgenmmen? Was war ihr letzter (wichtiger) Wettkampf? Zeit: Platzierung: Planen Sie demnächst wieder an einem Wettkampf teilzunehmen?

4 Wenn ja, welcher? Persönliches Ziel: 23. falls zutreffend: Sprtstunden in der Schule pr Wche: 24. In welcher Trainingsperide befinden Sie sich? ı Vrbereitung ı Wettkampf ı Übergangsperide 25. Bestand in der letzten Zeit eine Sprtpause vn mehr als zwei Wchen? Wenn ja, warum? 26. Machen Sie derzeit eine Diät der streben Sie durch Sprt eine Gewichtsabnahme an? Wenn ja, welche Diät? Und wie viel Kil möchten Sie gern abnehmen? Hiermit erkläre ich, dass ich mich freiwillig einem Leistungstest beim Sprtservice Vrarlberg unterziehe. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass dem Sprtservice Vrarlberg und dessen Mitarbeiter im Falle vn aus dem Test entstandenen gesundheitlichen Schäden keine rechtlichen Flgen entstehen. Falls zutreffend: Ich bin damit einverstanden, dass die Ergebnisse dieser Untersuchung mit den zuständigen Trainern besprchen werden. ja nein Datum:.. Ort: Unterschrift:

5 Zustimmung zur Datenweitergabe Drnbirn,.. Dem Olympiazentrum Vrarlberg ist die Wahrung der Privatsphäre, der Patientenrechte und des Datenschutzes ein grßes Anliegen. Dennch ist es wichtig, dass swhl zur individuellen Entwicklung eines/r Sprtler/in als auch zur Weiterentwicklung des Leistungsvermögens in einer Sprtart Daten auch in einem größeren Zusammenhang analysiert und zur Entscheidungsfindung herangezgen werden können. Ich stimme der Weitergabe meiner im Rahmen der Leistungserbringung der Sprtservice Vrarlberg GmbH erhbenen Daten an den jeweils genannten Persnenkreis zu. Diese Zustimmung gilt hne zeitliche Beschränkung bis zu meinem schriftlichen Widerruf. Fachbereiche Sprt im Olympiazentrum Medizinische Daten Vereinstrainer/in, Verein Leistungsdiagnstische Daten Verbandstrainer/in, Fachverband Labrdaten Österr. Olympisches Cmité Annymisierte Nutzung (dh keine Möglichkeit zum Rückschluss auf einzelne Persnen) in Studien Einschränkungen der bigen Auswahl (zb Weitergabe medizinischer Daten an den Vereinstrainer nicht gestattet) als handschriftliche Anmerkung: Vrname, Nachname (in Blckbuchstaben): Geburtsdatum:.. Gegebenenfalls Vrname, Nachname des/r Erziehungsberechtigten (in Blckbuchstaben): Unterschrift (bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechtigten)

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