Antidepressiva bei Demenz - PRO -

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1 12. Oktober 2016 PRO!! Contra!! Universitätsklinik Ulm, Bereich Safranberg Prof. Dr. C. Schönfeldt-Lecuona & Prof. Dr. Ch. von Arnim Klinik f. Psychiatrie Klinik f. Neurologie am Oberen Eselsberg Universitätsklinik Ulm Universitätsklinik Ulm Klinik für Psychiatrie. Safranberg Klinik für Neurologie, Ulm, Oberer Eselsberg

2 12. Oktober 2016 PRO!! viel wichtiger ist, dass Sie am Contra!! Ende der Diskussion die richtige therapeutische Entscheidung für Ihre Patienten treffen können!!!! Universitätsklinik Ulm, Bereich Safranberg Prof. Dr. C. Schönfeldt-Lecuona & Prof. Dr. Ch. von Arnim Klinik f. Psychiatrie Klinik f. Neurologie am Oberen Eselsberg Universitätsklinik Ulm Universitätsklinik Ulm Klinik für Psychiatrie. Safranberg Klinik für Neurologie, Ulm, Oberer Eselsberg

3 1. Es handelt sich hier nicht um eine persönliche Meinung aus der klinischen Erfahrung 2. Es ist ein Produkt aus dem was die Literatur hergibt Was gibt die Literatur her? Daten zum Antidepressiva-Gebrauch: Antidepressiva-Prävalenz in Alten- und Pflegeheimen (Resident aged care facilities, RACF): - in USA = 46%-60% (Karkare et al. 2011, Shah et at. 2012) - In Europa = 23%-45% (Hosia-Randell & Pitkala 2005, Petek, Ster and Cedlnik Group, 2011) - In Australien = 23%-33% (Snowdon et al. 2011)

4 1. Es handelt sich hier nicht um eine persönliche Meinung aus der klinischen Erfahrung 2. Es ist ein Produkt aus dem was die Literatur hergibt Was gibt die Literatur her? Daten zum Antidepressiva-Gebrauch: Antidepressiva-Prävalenz in Alten- und Pflegeheimen (Resident aged care facilities, RACF): - in USA = 46%-60% (Karkare et al. 2011, Shah et at. 2012) - In Europa = 23%-45% (Hosia-Randell & Pitkala 2005, Petek, Ster and Cedlnik Group, 2011) - In Australien = 23%-33% (Snowdon et al. 2011)

5 Was gibt die Literatur her? Daten zum Antidepressiva-Gebrauch: Antidepressiva-Prävalenz in Alten- und Pflegeheimen (Resident aged care facilities, RACF): - in USA = 46%-60% (Karkare et al. 2011, Shah et at. 2012) - In Europa = 23%-45% (Hosia-Randell & Pitkala 2005, Petek, Ster and Cedlnik Group, 2011) - In Australien = 23%-33% (Snowdon et al. 2011) > 50% der Patienten in RACF haben eine Demenzerkrankung (AD, VD, PD, FTD..) Die Prävalenz von Depression in RACF = 5-25% (Seits et al. 2010) Die Prävalenz von einzelnen Symptome in RACF = 14-82% (Seits et al. 2010)

6 Was gibt die Literatur her? Daten zum Antidepressiva-Gebrauch: Antidepressiva-Prävalenz in Alten- und Pflegeheimen (Resident aged care facilities, RACF): - in USA = 46%-60% (Karkare et al. 2011, Shah et at. 2012) - In Europa = 23%-45% (Hosia-Randell & Pitkala 2005, Petek, Ster and Cedlnik Group, 2011) - In Australien = 23%-33% (Snowdon et al. 2011) > 50% der Patienten in RACF haben eine Demenzerkrankung (AD, VD, PD, FTD..) Die Prävalenz von Depression in RACF = 5-25% (Seits et al. 2010) Die Prävalenz von einzelnen Symptome in RACF = 14-82% (Seits et al. 2010)

7 Was gibt die Literatur her? Daten zum Antidepressiva-Gebrauch: Antidepressiva-Prävalenz in Alten- und Pflegeheimen (Resident aged care facilities, RACF): - in USA = 46%-60% (Karkare et al. 2011, Shah et at. 2012) - In Europa = 23%-45% (Hosia-Randell & Pitkala 2005, Petek, Ster and Cedlnik Group, 2011) - In Australien = 23%-33% (Snowdon et al. 2011) Die Indikation für die Behandlung mit Antidepressiva ist (Burgeois et al 2012): 1. Depression (ca. 60%) 2. Insomnie (ca. 14%) 3. Angstzustände (ca. 7%) 4. Rest: neuropathische Schmerzen (Schmerzen), Agitation, Appetitanregung, Sedation

8 Warum könnten Antidepressiva sich positiv auf Demenzpatienten mit Depression auswirken? 1. Antidepressiva sind wirksam bei älteren Patienten mit einer MDD 2. Antidepressiva bewirken, dass Nervenzellen im ZNS nachwachsen

9 1. Antidepressiva sind wirksam bei älteren Patienten mit einer MDD 2. Antidepressiva bewirken, dass Nervenzellen im ZNS nachwachsen

10 Welche Informationsquellen stehen uns zur Verfügung? Einzelne Studien: - Unterschiedliche Ergebnisse Reviews (Expertenmeinung): - Ohne Systematik, beleuchten das klinische Feld (Depression bei Demenz) Systematische Reviews: - Systematische Suche in mehreren Datenbanken (Embase, Medline, Cochrane ) Meta-Analysen: - Ergebnisse mehrerer Studien werden gepoolt, um eine Aussage der Wirkung machen zu können Leitlinien: - z.b. DGPPN, DGN

11 Einzelne Studien (einige Beispiele, RCTs) Nyth et al. Acta Psy Scand, 1992: RCT* 149 Pat mit + ohne Demenz; Citalopram > Pazebo Roth et al. Br J Psychiatry, 1996: RCT* 511 Pat mit Demenz; 400 mg Moclobemid > Plazebo Nach 6 Wochen: 59% besser unter Plazebo / 71% besser unter Verum Taragano et al. Psychosom,1997: RCT 37 Pat mit Demenz; Floux 10mg = Amitriptylin 25m (> Drop-out Rate) Katona et al. Int J Geriat Psychiatry, 1998: RCT 198 Pat mit Demenz; Paroxetin = Imipramin (> A-Chol. NW) Karlson et al. Int J Geriat Psychiatry, 2000: RCT 336 Pat mit + ohne Demenz; Citalopram = Mianserin Lyketsos et al. Arch Gen Psychiatry, 2003: RCT* 44 Pat mit AD; Sertralin > Plazebo De Vasconcelos, Dement Geriatr Cogn Dis, 2007: RCT* 31 Pat mit Demenz; Venlafaxin = Plazebo Rosenberg et al. Int J Geriat Psychiatry, 2010: RCT* 131 Pat mit AD; Sertralin = Plazebo Banergee, Lancet, 2011: RCT* 326 Pat mit AD; Sertralin = Mirtazapin = Plazebo Nach 39 Wo. keine Unterschiede der Wirkung in der CSDD, aber der NW. Allgemeine Aussagen nicht möglich, weil - Heterogen im Design / heterogen in inkludierten Patienten - Heterogen in den verwendeten Ratings / heterogen in der Behandlungsstrategie (Pharmaka/PL/Länge ) - Heterogen in den Endpunkten (Outcomes) - Homogen in einem Aspekt = under-powered

12 Meta-Analysis, Bains et al Klinik für Psychiatrie

13 Meta-Analysis, Bains et al Cochrane Collaboration

14 Meta-Analysis, Bains et al Cochrane Collaboration

15 Meta-Analysis, Nelson et al Klinik für Psychiatrie

16 Flow Chart Klinik für Psychiatrie

17 Meta-Analysis, Nelson et al Klinik für Psychiatrie

18 Meta-Analysis, Nelson et al Klinik für Psychiatrie

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20 Depressive Episode (ICD-10) Klinik für Psychiatrie 2 HS + NS, länger als 2 Wochen (Symptomatik eher konstant) Hauptsymptom (HS): 1. Traurige Stimmung, in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß, im wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen 2. Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren 3. Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit Nebensymptome (NS): - Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühles - Unbegründete Selbstvorwürfe oder unangemessene Schuldgefühle - Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid - Konzentrationsstörungen, Unschlüssigkeit, Unentschlossenheit - Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung - Schlafstörungen jeder Art - Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung

21 Pharmakotherapie: Depression Klinik für Psychiatrie Akut-Therapie Erhaltungstherapie Rückfallprophylaxe Antidepressiva (AD) Unterschiedliche Wirkmechanismen Anti-Cholinerge Effekte QTc-Zeit, Blutungsneigung, Unruhe Tri- und Tetrazyklische AD (Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin, Clomipramin, Desipramin, Milnacipran // Maprotilin, Mianserin.) Spezifische Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) (Fluoxetin, Paroxetin, Fluvoxamin, Citalopram, Es-cit, Sertralin) Monoamino-oxidase(MAO)-Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid) Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI) (Reboxetin, Atomoxetin) Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (DARI) (Bupropion) Duale AD (NA/SRI, NA/DARI) (Venlafaxin, Duloxetin) Alpha 2-Antagonisten (Mirtazapin) Melatonin-Agonisten (Agomelatin) Tianeptin (Serotonin-Reuptake-Enhancer) Phytopharmaka (Johanniskraut) Antipsychotika (SGA) Unterschiedliche Wirkmechanismen Quetiapin (Olanzapin, Risperidon, Ziprasidon, Aripiprazol, Asenapine) Sedativa/Hypnotika/Anxiolytika Benzodiazepine niedrigpotente Antipsychotika Benzodiazepin-Analoga/ GABA-A Analoga RR-Schwankungen Erniedrigen die Schwelle für Anfälle Erhöhen den Blutdruck Tagesmüdigkeit, Hunger Kein Wirknachweis für Pat. > 75 J Macht starke enzymatische Induktion

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24 Noch weiterer Forschungsbedarf ist nötig um sichere Aussagen machen zu können Bei Absetzen der Antidepressiva nehmen depressive Symptome zu Die Leitlinien Empfehlen die Gabe von patienten, wenn eine depressive Störung vorliegt Antidepressiva sind in der Lage Symptome der Depression zu mildern: a) wenn die Indikation die richtige ist b) die richtige Wahl getroffen wird ERGO: = JA, wenn eine komorbide MDD vorliegt C. Schönfeldt-Lecuona

25 Klinik für Psychiatrie, Universitätsklinik Ulm Direktor: Prof. Dr. med. Dr. phil. Manfred Spitzer Pico del Teide, Teneriffa, m Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit