Arrhythmie Kompendium I

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2 Arrhythmie Kompendium I Fragen - Antworten Zusammengestellt und bearbeitet von F. Sesto Zweite, neubearbeitete und erweiterte Auflage Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo

3 Dr. med. Fred Sesto Otto-Beck-Straße 14, D-6800 Mannheim 1 Die erste Auflage ist erschienen bei Knoll AG, Ludwigshafen ISBN-13 : e-isbn-13 : DOI: / CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Sesto, Fred: Arrhythmie-Kompendium: Fragen - Antworten/ zsgest. u. bearb. von F. Sesto. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer 1.-2., neubearb. u. erw. Aufl ISBN-13: Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergütungsansprüche des 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", München, wahrgenommen. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1987 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. 2119/

4 Vorwort In den letzten Jahren werden in steigendem Maße Diskussionen darüber geführt, ob die Therapie mit Antiarrhythmika nicht in die Hände von Spezialisten mit entsprechend ausgerüsteten Praxen gehört. Als Hauptgrund wird genannt, daß niedergelassene Allgemeinpraktiker über kein 24-h-Langzeit-EKG-Gerät verfügen und dementsprechend sowohl ihre diagnostischen Möglichkeiten als auch eine Kontrolle der Arrhythmietherapie erheblich eingeschränkt sind. Hier stellt sich die Frage, welche Möglichkeiten die Ärzte, auch in der Klinik hatten, als es noch keine Langzeitelektrokardiographie, kein Trommel- oder Pokket-EKG gab? Der Patient ist heute genau wie früher primär auf den Praktiker, d. h. auf seinen Hausarzt angewiesen, und dieser muß handeln, denn zum einen ist die Zahl spezialisierter Kliniken zu gering, um laufend die große Zahl behandlungsbedürftiger Patienten aufzunehmen, zum anderen sind die Einweisungen in die Klinik durch die Krankenkassen stark limitiert. Darüber hinaus benötigen in der Tat nur bestimmte Patienten eine invasive Untersuchung in der Klinik. Diese Patienten zu erkennen, ist auch eine wichtige Aufgabe des niedergelassenen Arztes. Zur Behandlung stehen dem niedergelassenen Arzt Medikamente mit einem breitgefächerten Indikationsspektrum, zuverlässiger Wirksamkeit und vertretbar geringer Quote von Nebenwirkungen zur Verfügung. Dazu kommt noch, daß nur bei repetitiven ventrikulären Tachykardien und Extrasystolensalven eine 100 % Beseitigung der Arrhythmie erforderlich ist, bei anderen ventrikulären Arrhythmieformen reicht eine Unterdrückung der ventrikulären Extrasystolen von % und von Couplets um % aus. Erfahrungen zeigen, daß auch 100 %ige Responder bei der Akutbehandlung in der Kli- V

5 nik schon nach einigen Wochen wieder Arrhythmien niedrigerer Lown-Klassen aufweisen können. Heute gibt es jedoch Gruppen von niedergelassenen Ärzten, die Langzeit-EKG-Aufzeichnungen wie Laborgemeinschaften betreiben. Das Arrhythmiekompendium erhebt weder Anspruch auf Vollständigkeit, noch hat es belehrenden Charakter, sondern es soll dem praktizierenden Arzt einerseits ein wenig helfen, sich im Labyrinth der Rhythmologie besser zurechtzufinden und ihm andererseits einschlägige praxisnahe Literatur zugänglich machen. Mannheim, im November 1986 F. Sesto VI

6 Verzeichnis der Fragen 1. Nach welchen Kriterien werden heute Herzrhythmusstörungen eingeteilt? 1 2. Wann sind tachykarde Rhythmusstörungen behandlungsbedürftig? 2 3. Welche wichtigen Faktoren sollen bei der Abschätzung der Bedeutung von Arrhythmien mitberücksichtigt werden? 3 4. Welche Besonderheiten liegen in der Behandlung von Rhythmusstörungen unter Praxisbedingungen vor? 4 5. Kann man Arrhythmieepisoden mit einem "Rhythmusstreifen " erfassen? 6 6. Gibt es Kriterien über die erforderliche Unterdrückung von ventrikulären Arrhythmien (ausgedrückt in Prozenten)? 7 7. Von welchen Faktoren sind die hämodynamischen Folgen einer Arrhythmie abhängig? 9 8. Wie ist im Hinblick auf die Hämodynamik bei Rhythmusstörungen die kritische Herzfrequenz zu definieren? Wie ist das Auftreten von Extrasystolen oder asystolischen Pausen nach Beseitigung einer Arrhythmie zu erklären? Welche Fragen sind zu Beginn einer Langzeitbehandlung mit Antiarrhythmika zu klären? Welche Methoden sind zur Kontrolle des Therapieerfolgs bei Rhythmusstörungen angezeigt? An welche Ursachen und kardiovaskulären Nebenwirkungen von Antiarrhythmika ist bei neu oder erstmals auftretenden Arrhythmien zunächst zu denken? 14 VII

7 13. Was ist zu tun, wenn die paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie bei WPW-Syndrom trotz medikamentöser Behandlung häufig rezidiviert? Welche Antiarrhythmika eignen sich am besten zur Behandlung von Rhythmusstörungen bei Präexzitationssyndromen (WPW-, LGL-Syndrom)? Auf welche Besonderheiten muß man in der Arrhythmietherapie bei Patienten im fortgeschrittenen Alter achten? Welche Bedeutung fällt in der Therapieüberwachung den Bestimmungen der Plasmaspiegel von Antiarrhythmika zu? Können Antiarrhythmika in der Schwangerschaft angewendet werden? Welche Risiken sind in der Arrhythmietherapie vermeidbar? Welche Risiken sind in der Arrhythmietherapie unvermeidbar? Wenn der Patient mit Rhythmusstörungen über subjektive Beschwerden klagt, aber klinische Befunde einer organischen Myokarderkrankung fehlen, was ist dann zu tun? Welche bradykarden Rhythmusstörungen können in der akuten Infarktphase auftreten und welche Pathomechanismen liegen ihnen zugrunde? Welches Fazit ergibt sich aus der Vielzahl der heute verfügbaren therapeutischen Möglichkeiten für die alltägliche Praxis? Welche Rhythmusstörungen können im Kindesalter auftreten? Welche Therapiegrundsätze sind beim heutigen Spektrum von Antiarrhythmika für den niedergelassenen Arzt von Bedeutung? 31 VIII

8 25. Können Antiarrhythmika bei Patienten mit einer erheblich reduzierten Ejektionsfraktion (unter 40 % ) verabreicht werden? Welche Antiarrhythmika eignen sich in der posthospitalen Nachbehandlungsphase bei Patienten mit durchgemachtem Herzinfarkt? Gibt es eine erfolgversprechende medikamentöse Prävention des Kammerflimmerns während der akuten Phase des Herzinfarktes? Was ist zu tun, wenn Schrittmacherträger über Symptome einer zerebralen Mangeldurchblutung klagen? Welche klinisch-symptomatischen Unterschiede bestehen zwischen Synkopen und Präsynkopen? Was sind die Ursachen kardiovaskulär bedingter Synkopen? Welche Ursachen können zu einer Verlängerung der QT Zeit führen? Ist die Häufigkeit des Auftretens von ventrikulären Extrasystolen (VES) bei Herzgesunden bekannt? Welche Vorteile bieten dem kardiologisch interessierten niedergelassenen Arzt Kenntnisse über die Elektrophysiologie von Rhythmusstörungen und Antiarrhythmika? Welche Effekte sind im Rahmen der elektrophysiologischen Eigenschaften verschiedener Antiarrhythmika von therapeutischer Bedeutung, d. h. unmittelbar an der Beseitigung von Arrhythmien beteiligt? Welche Mechanismen liegen hochfrequenten Arrhythmien am häufigsten zugrunde? In welchen Myokardstrukturen entstehen bevorzugt Kreiserregungen? Wie entsteht im Myokard ein Fokus? 47 IX

9 38. Was versteht man unter "verborgener" akzessorischer Leitungsbahn? Sind die elektrophysiologischen Mechanismen bei der Anwendung von Antiarrhythmika zur Behandlung ventrikulärer Arrhythmien, die zur Aggravation führen, bekannt? Gibt es gezielte Untersuchungen über die Häufigkeit arrhythmogener Wirkungen, die bei einzelnen Antiarrhythmika beobachtet wurden? In welcher Weise beeinflußt Dobutamin das Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystem? Welche Veränderungen können im EKG beim Karotisdruck beobachtet werden? Was versteht man unter einer Arrhythmie bei wanderndem Schrittmacher? Worauf ist die plötzliche Harnflut nach Beseitigung der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie zurückzuführen? Was versteht man unter einer vagalen Vorhofarrhythmie? Kann eine hochfrequente supraventrikuläre Tachykardie zum plötzlichen Herztod führen? Liegen Korrelationen zwischen dem koronarographischen Befund und Störungen der linksventrikulären Funktion einerseits und der Häufigkeit und Form der Arrhythmie andererseits vor? Was besagt das Auftreten von Nullinien am Monitor? Welche Bedeutung haben Halbwertszeiten bei der peroralen Arrhythmietherapie? Was versteht man unter metabolischem Polymorphismus von Antiarrhythmika? 62 x

10 51. Besitzt Magnesium eine nachweisbare anti arrhythmische Wirkung? Welche Kriterien sind in der frühen Phase des Myokardinfarkts für die Prognose von größter Bedeutung? Welche Rhythmusstörungen sieht man nach durchgemachtem Infarkt am häufigsten und welche prognostische Bedeutung haben sie? Welche ventrikulären Extrasystolen (VES) haben nach durchgemachtem Herzinfarkt die ungünstigste Prognose? Welche Menschen sind dem Risiko des plötzlichen Herztodes besonders ausgesetzt? Was ist unter einer transvenösen elektrischen Ablation des His-Bündels zu verstehen? Können wiederholte Defibrillationen zu einer Schädigung des Myokards führen? Wodurch unterscheidet sich die Elektrokonversion von der Defibrillation? Welche ungünstigen Spätfolgen konnten bei der Elektrokonversion (EKV) des chronischen Vorhofflimmerns beobachtet werden? Können (am Beispiel von Herzrhythmusstörungen) tierexperimentell gewonnene Befunde für die Entwicklung von Behandlungsmaßnahmen von Bedeutung sein? 76 Literaturverzeichnis 78 XI