Spotlights aus der Onkologie - Thoraxchirurgie

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1 Spotlights aus der Onkologie - Thoraxchirurgie Dr. med. O. Schega, Johanniter-Krankenhaus Treuenbrietzen, Thoraxzentrum Land Brandenburg, Lungenkrebszentrum 4. Brandenburger Krebskongress

2 Umbruch in Diagnostik und Therapie beim NSCLC - Neue TNM-Klassifikation UICC 7. Auflage Neue Interdisziplinäre S3-Leitlinie zu Prävention, Diagnostik, - Therapie und Nachsorge beim Bronchialkarzinom, 02/ Neue Interdisziplinäre Klassifikation von Adenokarzinomen der Lunge IASLC ATS ERS (WHO) Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening (N Engl J Med 2011; 365: )

3 Lymphknotenklassifikation

4 Lymphknotenklassifikation

5

6

7 Entwicklung des Bronchialkarzinoms parallel zu Rauchgewohnheiten Frauen Männer Ursache Rauchen für BC Ursache Rauchen für BC % 90 % Todesursache ,2 % 0,5 % ,0 % 6,0 % Adler fand 1912 nur 374 BC in der gesamten Weltliteratur ( BRD / USA/Jahr)

8 Zahlen und Fakten Bronchialkarzinom ca Neuerkrankungen/Jahr 3. häufigste Erkrankung und ca Todesfälle/Jahr = 26,3 % aller Krebstodesfälle Unverändert sehr schlechte Prognose, fast konstant seit 50 Jahren, trotz Steigerung finanzieller Mittel > 100fach 5-J-Überlebensraten Männer und Frauen europaweit 5 % - 15 %

9 Zahlen und Fakten Bronchialkarzinom - Seit 1987 (24 Jahre!) keinerlei Screening (Röntgenreihenuntersuchungen eingestellt) - Seit 50 Jahren unverändert bei Erstdiagnose 80 % inoperabel - Nur für 20 % komplette operative Entfernung = beste kurativer Ansatz - 5-J-Überlebensraten aller operierter Patienten 50 % Stad. IA (T1a 2 cm N0 M0) 90 % - Inoperable Patienten nach 1 Jahr verstorben 80 %

10 Rezidivrate und Zweitkarzinome beim Bronchialkarzinom % aller Patienten mit vollständiger Tumorresektion entwickeln lokoregionäre und/oder Fernmetastasen (in Abhängigkeit vom Primärstadium). Patienten mit vollständiger Tumorresektion haben zusätzlich ein 2-5%iges Risiko ein Zweitkarzinom der Lunge zu entwickeln oder 5-10 % aller Langzeitüberlebender entwickeln ein zweites Lungen-karzinom.

11 Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg 2013

12 Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg Brandenburger Krebskongress

13 Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg Brandenburger Krebskongress

14 Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg Brandenburger Krebskongress

15 OP-Verfahren beim Bronchial-Ca - Thoraxchirurgische Klinik Treuenbrietzen, OP-Jahre (n=893) erw. Pneumonektomie einf. Pneumonektomie erw. Lobektomie bds. erw. Lob- u. Bilobektomie eins. einf. Lob- u. Bilobektomie Segmentresetkion atyp. Lungenresektion Tumorzentrum Land Brandenburg, Stand der Auswertung 08/2014

16 NSCLC Operationsstatistik 01/ /2014 Lungenkrebszentrum Treuenbrietzen n =116 R0-Resektionen Stadium IA-IIB 89/91 (97,8%) (LKZ >95%) Stadium IIIA-B 20/23 (86,9%) (LKZ >85%) davon Pneumonektomien: 8/116 (6,9%) (LKZ 5-25%) Manschettenresektionen 23/116 (19,8%) (LKZ >10%) davon Bronchusmanschetten 16/23 mit Bifurkation 03/16 Gefäßmanschette 04/23 Doppelmanschette 03/23

17 Prävention Primär Sekundär - Tertiär Schweizer Bundesamt für Gesundheit: Die Primärprävention setzt möglichst früh an und will der Entstehung von Risikoverhalten bzw. Symptomen zuvorkommen. Die Sekundärprävention zielt auf eine möglichst frühe Erfassung von beobachteten Risiken bzw. Symptomen. Tertiärprävention bezieht sich auf die Linderung und Rehabilitation nach erfolgter Krankheit.

18 Politische Entwicklung zu Nichtraucherschutzgesetzen 1998 Vereitelung erster Ansatz Nichtraucherschutzgesetz bundesweit durch Gesundheitsminister Seehofer 2006 Scheitern 2. Versuch auf Bundesebene wegen verfassungsrechtlicher Bedenken 2007 Initiative der Länderministerpräsidenten 08/ /2008 Föderaler Flickenteppich aus Nichtraucherschutzgesetzen Strengstes Nichtraucherschutzgesetz mit klaren Verboten - seit in Bayern nach Volksentscheid Gesetz zum Nichtraucherschutzgesetz in allen Einrichtungen des Bundes und im öffentlichen Personenverkehr

19 Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland und Krankenhausaufnahmen aufgrund von Angina pectoris und akutem Herzinfarkt Sargent et al Clin Res Cardiol (2012) 101: Beobachtungszeitraum vor und nach Einführung der Nichtraucherschutzgesetze 3,7 Millionen Versicherte der DAK 30 Jahre und älter Krankenhausaufnahmen Angina pectoris - 13 % Krankenhausaufnahmen Herzinfarkt - 8,6 % Krankenhausbehandlungskosten - 7,7 Millionen

20 Drogen- und Suchtbericht 2011 Abnahme des Anteils der Raucher in der Bevölkerung BRD Raucheranteil % 23% 2009 Erwachsene Jugendliche % 13 % Jahre

21 Screening - National Cancer Institute (NCI) - National Lung Screening Trial (NLST) - Start Einschlussphase 20 Monate - Design: Prospektiv randomisierte Studie - Screening von Hochrisikorauchern (aktive und Ex-Raucher) 30 pack years - Low-Dose-Multislice-CT versus Standard Röntgen-Thorax je 3x in 2 Jahren

22 Screening NLST Probanden - Männer und Frauen im Alter von 55 J 74 J Nach Einschluss- und Untersuchungsphase 5 J nachbeobachtet am CT-Arm Röntgen-Thorax-Arm 354 Todesfälle an BC 442 Todesfälle an BC 20,3 % Senkung Mortalitätsrate (Beendigung der Studie)

23 Vergleich der beiden Vorsorgeuntersuchungen auf Lungenkarzinome bei Hochrisikopatienten Röntgenuntersuchung Computertomographie Probandenzahl Positive Befunde 6,5 % 24,2 % Davon falsch positiv 94,5 % 96,4 % Lungen Ca. / Pat.-Jahre Todesfälle infolge Lungen Ca./ Pat.-Jahre Risikoreduktion Todesfälle infolge Lungen Ca. -20 % Gesamtmortalität -6,7 %

24 Inzidenz Hochrisikoraucher USA 7 Millionen von 94 Millionen Rauchern und Ex-Rauchern (7%) BRD 1,6 Millionen ( 1 / 4 Bevölkerung USA) Todesfälle/Jahr wegen Rauchen BC Emphysem / COPD / kardiovaskulär 20 % Mortalität (Screening) 7 % Pat./Jahr Pat./Jahr 320 Pat. untersuchen / 1 Pat. zu retten 320 CT x 80 = Prof. Dr. A. Rolle / Coswig zur AG Bronchialkarzinom Brandenburg 2014

25 Nötige Anzahl von Patienten / Probanden mit Screeninguntersuchung um ein Tumortodesfall zu verhindern 320 Pat. / Prob. mit LDCT für ein BC (219 für alle Erkrankungen) NLST 817 Pat. / Prob. mit Kolonoskopie für ein Kolon-Ca. (Schoen RE et al. N Engl. J Med 2012; 366: ) 1339 Frauen mit Mammographie für ein Mamma-Ca. (Nelson H. et al. Systematic Evidence Review Update for the US Preventive Services Task Force 2009) Prof. Dr. A. Rolle / Coswig zur AG Bronchialkarzinom Brandenburg 2014

26 NSCLC Operationsstatistik 01/ /2014 Lungenkrebszentrum Treuenbrietzen n =116 TB CT-Screening NSLT-Studie n = 116 % % Stadium I A ,8 I B ,2 II A ,1 II B ,1 III A ,3 III B ,7 IV ,8

27 Screening Leitlinien der AATS (American Association for Thoracic Surgery) > für Aktive und Ex-Raucher mit = 30 pack/years und Langzeitüberlebende nach Bronchialkarzinom Ø RH jährl. LDCT Alter 79 Alter Low-dose CT solider RH weitere Abklärung The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 144, Number 1 (July 2012)

28 Screening Leitlinien der AATS (American Association for Thoracic Surgery) für entdeckte solide Rundherde 4 mm jährl. LDCT bis 79 J. solider RH >4 6 mm >6 8 mm 3- monatl. LDCT 6-monatl. LDCT Ø Wachs -tum Wachs -tum 6- monatl. LDCT Ø Wachs -tum Wachs -tum jährl. LDCT Abklärung durch Spezialisten >8 mm PET/CT empfohlen oder gering malign.- verdächtig hochverdächtig Operative Abklärung Endobronchialer RH Bronchoskopie The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 144, Number 1 (July 2012)

29 Krebsspezifisches Überleben im Stadium I (A/B) nach Resektionsverfahren und Tumorgröße n = 1272 Tumorgröße Lobektomie Segment Keil 20 mm 92,4 % 96,7 % 85,7 % 21 > 30 mm 87,4 % 84,6 % 39,4 % > 30 mm 81,3 % 62,9 % 0 % Okada M. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Jan;129(1):87-93 Nur N0-Patienten, ohne Chemo-/Radiotherapie Prof. Dr. Rolle / Coswig

30 Prävention Rauchen Was soll getan werden? Screening Hochrisikopatienten 30 pack/years 55 Jahre präzisiert durch Risikomodelle (Bach, Liverpool) Alter, Pneumonie, Tumoranamnese, Familienanamnese Entdeckung von Frühkarzinomen (Stad. I a) Möglichkeit zu onkologisch sicheren limitierten Resektionen (Laser) Segment + Lymphadenektomie, anatomische VATS-Resektionen Verbesserung Langzeitüberleben mit guter Lebensqualität Chance für Resektionen bei alten Patienten, Reoperationen bei Rezidiv oder Zweittumor

31 Limitierte Resektionsverfahren mit der neuen Lasertechnik

32 Kommunikation mit neuen Möglichkeiten der Übertragung aus dem OP bzw. mobil über TM-Konferenzen Intern Intern Extern Extern HD Direktanbindung Festsaal/Konferenzraum OP - Arzt Konsultation im Haus IP Streaming HD Videokonferenz aus dem OP oder mobil mit anderen Häusern/Ärzten via Internet (H.323 oder SIP) HD Videokonferenz aus dem OP oder mobil mit anderen Häusern/Ärzten via ISDN (H.320) Schaffung der internen Voraussetzung Weiteren Schritte 1. Betriebskonzept intern 2. Betriebskonzept extern 3. Pilotschaltungen extern 4. Livebetrieb Neue Möglichkeiten der Zusammenarbeit bei Tumorkonferenz Externer Konsultation Seminare/Schulungen Neue Möglichkeiten... Nutzer - Arbeitsgruppe

33 Moderne operative Therapie des Bronchialkarzinoms

34 VAMLA

35

36 Anästhesie

37 Ausschluss von Tubusfehllagen Der rechtsseitige DLT muss vor dem rechten Oberlappen platziert werden. Dislokationen sind bei diesem Tubus besonders häufig.

38 Atemwegsmanagement bei Bifurkationsresektion 2 Einlage eines Jet-Katheters über den Tubus oder den OP-Situs In Oszillationsventilation wird über den Jet-Katheter beatmet (Af /min, PP 1-2 bar)

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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