46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Berlin März 2005

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1 Freitag, 18. März 2005, Raum Einstein II, 08:15 10:00 Freie Vorträge Sektion Pneumologische Onkologie Diagnostik des Lungenkarzinoms Vorsitz: Ukena D/Bremen, Schönfeld N/Berlin V422 Kann das dosisäquivalente Ultra-Niedrig-Dosis-CT des Thorax den konventionellen Röntgen-Thorax in der Nachsorge von Tumorpatienten ersetzen? Zaspel U, Romano VC, Hein PA, Mühler M, Hamm B, Rogalla P Institut für Radiologie, Universitätsklinikum Charité Campus Mitte, Berlin Ziel: Vergleich von Röntgen-Thorax, dosisäquivalentem Ultra-Niedrig-Dosis-CT des Thorax (ULDCT) und KM-gestütztem CT-Thorax (NDCT) für die Rundherddiagnostik in der Nachsorge von Tumorpatienten Material und Methoden: 66 Patienten mit Malignom-Anamnese erhielten prospektiv einen Röntgen-Thorax in 2 Ebenen und innerhalb von 8 Wochen ein ULDCT. Von diesen Patienten erhielten 45 zusätzlich ein NDCT. Die effektive Äquivalentdosis entsprach mit 0,2 msv der Dosis einer Röntgenthoraxaufnahme. Der Röntgen-Thorax und die CT-Bilder wurden durch 2 erfahrene Radiologen (R1 und R2) bezüglich Rundherddetektion und -charakterisierung evaluiert, wobei die CT-Bilder als axiale Schichten und Reformatierungen in koronaler und sagittaler Schichtführung präsentiert wurden. Ergebnisse: Bei den 66 eingeschlossenen Patienten wurden mittels Röntgen-Thorax bei 27 Patienten Rundherde detektiert. Mit der ULDCT wurden von diesen Fällen 3 (11%) nicht bestätigt, hingegen 22 weitere Fälle mit Rundherden nachgewiesen. Entsprechend niedrig ist der Grad der Übereinstimmung der Methoden im kappa-test (Testwert 0,3). Von den insgesamt 46 Fällen mit Rundherden wurden 18 als malignitätssuspekt klassifiziert. Die Rundherde wiesen im Röntgen-Thorax einen medianen Durchmesser von 8 mm und im CT von 3 mm auf. In der 45 Patienten umfassenden Untergruppe mit zusätzlichem NDCT wurden 30 Patienten mit Rundherden gesichert. Von diesen wurden im Röntgen-Thorax 14 (47%) bzw. 16 (53%) (R1 bzw. R2) und im ULDCT alle 30 richtig erkannt. Bei 12 Patienten wurden die Rundherde im NDCT als malignitätsverdächtig eingestuft, davon wurden im ULDCT alle (100%) sowie 4 falsch positive und im Röntgen-Thorax 7 (58%) und 5 falsch negative erkannt. Schlussfolgerung: Das ULDCT der Lunge hat bei gleicher Strahlenexposition eine höhere Sensitivität für die Detektion malignitätssuspekter Lungenrundherde als der Röntgen-Thorax. Diagnostik des Lungenkarzinoms Seite 1

2 V414 Multislice-CT auf Dosis-Niveau eines konventionellen Thorax-Röntgen: Detektion und Charakterisierung pulmonaler Rundherde im Vergleich zur Standard-Dosis MSCT Romano V, Hein P, Zaspel U, Hamm B, Rogalla P Institut für Radiologie, Universitätsklinikum Charité Campus Mitte, Berlin Zielsetzung:Evaluation der CT in ultra-niedrig-dosis Technik(UNDT) bezüglich der Detektion und Charakterisierung pulmonaler Rundherde(PR) M & M:50 Patienten (23-88 Jahre) mit indizierten Thorax-CT bei Verdacht auf PR wurden in dieser Studie eingeschlossen. Das Scoutview wurde durch eine Thorax CT-Untersuchung in UNDT mit folgenden Parametern 3.5 eff.mas mit 120 kv und Kollimation 16*1 mm (Toshiba Aquilion) ersetzt. Dies entsprach einer Strahlendosis von 0.2() bzw.0.3() msv (=Dosis eines konventionellen Rö-Thorax). Eine CT-Untersuchung des Thorax in stardard-dosis(sdt=52.2 eff.mas) folgte. Die axialen Scans, zunächst in UNDT und dann in SDT wurden in Consensus von 2 Radiologen ausgewertet: Anzahl, Größe, Lokalisation, Morphologie und Dignität (benigne/maligne) jedes PR wurde analysiert. Bei mehr als 5 PR, wurden diese in viele (6-20), multiple (21-50) bzw. disseminiert (>50) gruppiert und der kleinste sowie größte Durchmesser dokumentiert. Eine Einschätzung der subjektiven diagnostischen Sicherheit (Skala 1-10) sowie der ausreichenden Qualität der UNDT-Scans für eine PR-Detektion und - Charakterisierung im Vergleich zur SD-CT wurde dokumentiert Ergebnisse:SDT war unser Referenzstandard: Sensitivität, Spezifität, PPV und NPV von CT in UNDT betrugen jeweils 97.3, 81.9, 92.3 und 90%. Die PR-Durchschnittsgröße betrug 6.68 in UNDT und 6.86 mm in SDT. Die subjektive Sicherheit der Detektion war signifikant unterschiedlich(p=0.004) zwischen beider Methoden, die subjektive Sicherheit der Charakterisierung, nicht(p=0.232). Nach Evaluation der SD-Scans war die UNDT bei der PR- Detektion bzw. Charakterisierung in jeweils 14.3 bzw. 28.6% der Fälle ein Hindernis für die Readers. Keine signifikanten Unterschiede zw. beider Methoden wurden bezüglich der Charakterisierung entdeckt(p=0.871) Zusammenfassung:CT auf Dosis-Niveau eines konventionellen Thorax-Röntgen erlaubt eine suffiziente PR-Detektion und -Charakterisierung und kann als diagnostische Alternative zur Thorax-Röntgen dienen Diagnostik des Lungenkarzinoms Seite 2

3 V119 Bronchoalveoläres Karzinom: Radiologische Muster 1 Roßdeutscher R, 2 Grießmann K, 2 Frank W Johanniter-Krankenhaus im Fläming, Johanniterstr. 1, Treuenbrietzen, 1 Radiologische Abteilung, 2 Klinik III - Pneumologie Das bronchoalveoläre Karzinom (BAC) ist ein primäres Adenokarzinom (WHO 1999) mit tapetenartiger Ausbreitung auf der Oberfläche des Lungenparenchyms ohne dessen Destruktion; diese Morphologie soll in mehr als 90% des Tumors auftreten. Das radiologische Erscheinungsbild (Thoraxübersicht, CT) solcher seit 2001 neu bei uns diagnostizierten Tumoren wird klassifiziert (n = 29). Die Bildmuster sind: Solitäre Rundherde und Raumforderungen, solide und mit Spiculae, mit Milchglasanteil in der CT, mit blasigen Aufhellungen oder Luftbronchogramm. Sie liegen im Oberlappen. Mehrere bis multiple Rundherde sind solide, mit Spiculae oder mit Kavitation; sie liegen diffus verteilt, meist bilateral. Pneumonie-ähnliche flächenhafte oder fleckige Konsolidierung oder Milchglasschatten; sie zeigen auch Luftbronchogramme oder sog. CT-Angiogramm. Das Bildmuster korreliert mit klinischen Daten: Die bisher überlebenden Patienten zeigen vorwiegend solitäre Herde oder mehrere/multiple Herde. Pneumonie-ähnliche Muster (Konsolidierung und Milchglasschatten) traten v. a. bei den inzwischen nach 1-18 Monaten Verstorbenen auf. Sie waren diffus gestreut bzw. bilateral. Diagnostik des Lungenkarzinoms Seite 3

4 V185 Stellenwert der Video-Mediastinoskopie beim Staging des Lungenkarzinoms 1 Leschber G, 2 Linder A, 1 Klemm W, 1 Merck J 1 Thoraxchirurgische Klinik FLT Berlin-Buch, Berlin, 2 Thoraxchirrugie Lungenklinik Hemer Einleitung: Die Mediastinoskopie stellt nach wie vor den Goldstandard beim Staging des Lungenkarzinoms dar und wird besonders bei neoadjuvanten Therapiekonzepten gefordert. Durch die Weiterentwicklung der Medizintechnik wird die Mediastinoskopie heute überwiegend als Videoeingriff durchgeführt. Die Videotechnik erlaubt, die anatomischen Strukturen besser zu visualisieren. Die Staginguntersuchung wird durch Darstellung und Biopsie einer größeren Anzahl von Lymphknoten-Stationen sensitiver, gleichzeitig sinkt das Op-Risiko für die Patienten. Methode: Während in einem Zeitraum von sieben Monaten 2001 erst 15,4% (25/162) der Mediastinoskopien video-assistiert durchgeführt wurden, stieg der Prozentsatz in einem Vergleichszeitraum 2004 auf 52.2%. Ein Video wird den Eingriff erläutern. Ergebnis: Im Schnitt wurden 8,6 Lymphknoten nach Angebe des Chirurgen reseziert. Dabei lag die Resektionsquote von den LK-Stationen 7 und 4 links bei 100%, die von 2 rechts bei 96% und 4 rechts bei 92%. Die deutliche niedrigere Resektionsquote von 28% der Station 2 links erklärt sich aus der Zurückhaltung bei der Dissektion links paratracheal in unmittelbarer Nähe des N. recurrens. Verglichen mit den Ergebnissen früherer Untersuchungen zur konventionellen Mediastinoskopie ist damit zum einen die Ausbeute an Lymphknoten mehr als doppelt so hoch (4,1) und auch die Resektionsquote der besonders wichtigen subcarinalen Lymphknotenstation 7 wurde von 64% auf 100% gesteigert. Bei der schon immer gut zugänglichen LK-Station 4 rechts hat die Video-Mediastinoskopie keine weitere Verbesserung bewirkt (95%:96%). Diskussion: Durch die Fortentwicklung der Mediastinoskopie festigt diese Methode ihren Stellenwert im Staging des Lungenkarzinoms. Mit der Videotechnik kann der erfahrene Thoraxchirurg sämtliche im Mediastinum liegende Strukturen sicher darstellen und reichlich Gewebe zur pathologischen Untersuchung entnehmen. Der Eingriff wird damit für den Patienten noch komplikationsärmer bei gleichzeitiger Zunahme der Sensitivität. Diagnostik des Lungenkarzinoms Seite 4

5 V54 Fortschritt im Staging zentraler Bronchialkarzinome durch intraoperative Sonographie (MESO) während Mediastinoskopie 1 Metzler B, 2 Friedel G, 2 Toomes H, 1 Dierkesmann R Klinik Schillerhöhe, 1 Pneumologie, 2 Thoraxchirurgie Einleitung: Trotz verbesserter radiologischer und sonographischer Methoden (z.b. transösophageale Sonographie/ TEE) gibt es immer noch diagnostische Unsicherheiten im T- Staging zentraler Bronchialkarzinome. Durch die während der Mediastinoskopie intraoperativ durchgeführte Sonographie (MESO) ist es möglich, die Frage der Infiltration zentraler Gefäße mit größerer Sicherheit zu beantworten. Material und Methoden: Untersucht wurden 32 Patienten mit zentralen Bronchialkarzinomen, 5 Frauen, 28 Männer, mittleres Alter 58 Jahre (Range 34-76). Alle Patienten wurden (Video-) mediastinoskopiert und wurden gleichzeitig sonographisch untersucht. Hierzu wurde eine umschaltbare Fingertipsonde (5-10 mhz) der Fa. Hitachi (Wiesbaden) verwendet, die Sonographie verlängerte den diagnostischen Eingriff um etwa 10 Minuten. Komplikationen durch die Sonographie entstanden nicht. 15 von 32 Patienten konnten später operiert werden. Ergebnisse: Durch die MESO war es möglich, die Frage zentraler Gefäßinfiltrationen zu beantworten. Die Sonde liegt den zentralen Gefäßen (Pulmonalarterie, Pulmonalvenen, Vena cava und vena azygos sowie Aorta thorakalis kurzstreckig) während der Untersuchung direkt an. Hierdurch ist die lokale Auflösung im Vergleich zum CT deutlich besser. Auch im Vergleich zu anderen sonographischen Methoden konnte in unserer Studie eine bessere Aussage gewonnen werden, insbesondere konnten Infiltrationen der Pulmonalarterie von zentral (T4) bis in Höhe der Oberlappenabgänge (T3) dargestellt werden. Dies ist durch transösophageale Sonographien wegen Luftüberlagerung der Hauptbronchien und der Lunge nicht möglich. Die Aussagen der MESO wurden in 47% d.f. durch die Befunde der nachfolgenden chirurgischen Resektion verifiziert und waren zu 86% korrekt. Schlussfolgerung: Die MESO bietet einen deutlichen Fortschritt im T- Staging zentraler Bronchialkarzinome. Diagnostik des Lungenkarzinoms Seite 5

6 V53 D2-40: Ein neuer Marker zur Differentialdiagnose pleuraler Mesotheliome? 1 Müller AM, 1 Balkau F, 2 Franke FE, 1 Müller K 1 Institut für Pathologie der Ruhr-Universität an den BG-Kliniken "Bergmannsheil",Bochum, 2 Institut für Pathologie der Justus-Liebig-Universität Giessen Einleitung: Der monoklonale Antikörper D2-40 gegen das M2A-Antigen, speziell von Lymphgefäßendothelien und seminomatösen Keimzelltumoren exprimiert, markiert auch Mesothelzellen und Typ I-Pneumozyten. Unklar ist, ob D2-40 eine differentialdiagnostische Abgrenzung pleuraler Mesotheliome von Lungenkarzinomen erlaubt. Klinische Daten zu M2A liegen bisher nicht vor. Material und Methoden: 36 Mesotheliome (18 mit führend epitheloidem bzw.18 mit führend sarkomatösem phänotypisch-histologischen Wachstumsmuster) und 30 Adeno-, 30 Plattenepithel-, 5 bronchioloalveoläre und 11 kleinzellig neuroendokrine Lungenkarzinome wurden immunhistochemisch auf die Expression von M2A untersucht. Ergebnisse: Es fand sich eine starke membranöse D2-40-Markierung der Tumorzellen der epitheloiden Mesotheliome, jedoch keine eindeutige M2A-Expression in sarkomatösen Mesotheliomen sowie 48/76 Lungenkarzinomen. 28/76 Lungenkarzinome zeigten eine schwache bis moderate plasmatische M2A-Expression. Schlussfolgerung: D2-40 erlaubt, Mesotheliome mit führendem epitheloiden Wachstumsmuster immunhistochemisch zu markieren und differentialdiagnostisch von pulmonalen Karzinomen abzugrenzen. Eine eindeutige Charakterisierung sarkomatöser Mesotheliome ist nicht möglich. Ein therapeutischer Einsatz immunogelabelter monoklonaler M2A-Antikörper bei epitheloiden Mesotheliomen intrapleural ist zu überprüfen. Laborchemische Daten zu einer M2A-Erhöhung im Serum oder im Pleuraerguß bei epitheloiden Mesotheliomen sind bisher nicht verfügbar, so dass die Wertigkeit von M2A als einem Tumormarker für epitheloide Mesotheliome zur Zeit nicht abgeschätzt werden kann. Diagnostik des Lungenkarzinoms Seite 6

7 V142 Der solitärer pulmonale Rundherd (SPN): Risikostratifizierung durch FDG-PET und SUV- Quantifizierung 1 Hellwig D, 2 Gröschel A, 1 Yüksel Y, 2 Ukena D, 1 Kirsch CM, 2 Sybrecht GW Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, 1 Klinik für Nuklearmedizin, 2 Medizinische Klinik V (Pneumologie) Einleitung: Die Positronen-Emissions-Tomographie mit F-18-Fluorodesoxyglukose (FDG-PET) erlaubt mit hoher Genauigkeit die Dignitätsbeurteilung von Lungenherden. Hier sollte analysiert werden, inwieweit die semiquantitative Auswertung durch standardized uptake values (SUV) zur Abschätzung des individuellen Malignomrisikos geeignet ist. Methodik: Retrospektiv wurden aus unserer Datenbank 126 Patienten (Alter: 62±10 Jahre, 21 Frauen) aus dem Zeitraum identifiziert, die zur Dignitätsbeurteilung eines SPN (<1cm: 13%, <2cm: 43%, <3cm: 46%) mittels FDG-PET untersucht worden waren. Zur SUV- Quantifizierung diente der maximale SUV im SPN. Die Diagnosesicherung erfolgte histologisch oder durch Bildgebung im Verlauf. Diagnostische Testparameter (Sensitivität, Spezifität, Accuracy, negativer und positiver prädiktiver Wert) wurden für verschiedene SUV-Schwellen berechnet (ROC-Analyse). Ergebnisse: Die Malignomprävalenz lag bei 62%. Die beste Trennung von benignen und malignen SPNs wurde mit einer SUV-Schwelle von 4,0 erreicht (Sensitivität 85%, Spezifität 88%, Genauigkeit 86%). SPNs mit einem SUV von über 4,0 sind mit einer Wahrscheinlichkeit von über 90% maligne. Bei SPNs mit einem SUV unter 2,0 handelt es sich mit einer Wahrscheinlichkeit von über 90% um gutartige Veränderungen (Sensitivität 96%, Spezifität 53%, Genauigkeit 80%). Schlussfolgerung: Bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko (Mortalität >10%) und einem SPN mit SUV<2,0 ist der Verzicht auf eine diagnostische Thorakotomie gerechtfertigt. Für SPNs mit SUV>4,0 ist wegen der hohen Malignomwahrscheinlichkeit eine tumorspezifische Therapie dringend anzustreben. Diagnostik des Lungenkarzinoms Seite 7