zwischen der AOK Sachsen-Anhalt Die Gesundheitskasse vertreten durch den Vorstand Herrn Ralf Dralle, Lüneburger Straße 4, Magdeburg

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1 Vereinbarung zur Unterstützung der integrierten Versorgung von Patienten in stationären Pflegeeinrichtungen nach 140a ff. SGB V in Verbindung mit 92b SGB XI zwischen der AOK Sachsen-Anhalt Die Gesundheitskasse vertreten durch den Vorstand Herrn Ralf Dralle, Lüneburger Straße 4, Magdeburg (nachfolgend AOK genannt) und Pflegeeinrichtung Name Straße Plz Ort (nachfolgend Pflegeeinrichtung genannt) Seite 1 von 8

2 Präambel Aufgrund der demographischen Entwicklung, der damit verbundenen Morbiditätszunahme und des medizinisch-technischen Fortschritts steigt der Versorgungsbedarf ständig. In den nächsten Jahrzehnten ist von einer weiteren exponentiellen Erhöhung auszugehen. Besonders pflegebedürftige Menschen sind dabei von einer besonderen und hohen Versorgungsintensität gekennzeichnet. Im Zusammenhang mit der weiter steigenden Lebenserwartung wird diese Intensität zu nehmen. In Einrichtungen der stationären Pflege bildet sich eine Konzentration dieser Versorgungsintensität und eine der entscheidenden Herausforderungen wird die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen und gleichzeitig effizienten Gesundheitsversorgung in diesen Einrichtungen sein. Durch die optimierte medizinische und pflegerische Versorgung soll eine höhere Zufriedenheit der Patienten bzw. deren Angehörigen in Pflegeeinrichtungen erreicht werden. Auch sollen die Pflegeprozesse in der Ablauforganisation des Pflegeheims durch die Reduzierung von Notfallsituationen eine Stabilisierung erfahren. Mittels Entbürokratisierung und Verschlankung der Prozesse wird eine höhere Produktivität angestrebt. Die hierdurch ggf. zusätzlich frei werdenden Personalkapazitäten sollen zur Qualitätssicherung der Pflege und Betreuung eingesetzt werden. Sofern die vorgenannten Ziele erreicht werden, wäre hiermit die Erhöhung der Lebensqualität der Patienten in Pflegeheimen verbunden. Weiter ergibt sich hieraus eine qualitätsgesicherte Leistungserbringung. Insgesamt werden durch die Optimierung der Schnittstellenprozesse wirtschaftliche Ressourcen ausgeschöpft. Seite 2 von 8

3 1 Gegenstand der Vereinbarung (1) Gegenstand dieser Vereinbarung ist die Unterstützung der an dem Vertrag zur medizinischen Versorgung von Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen des Hausarztvertrages nach 73b SGB V beteiligten Ärzten. Es soll damit erreicht werden, dass durch aufeinander abgestimmte Leistungen die Qualität der Versorgung verbessert wird. Die Pflegeeinrichtung arbeitet hierbei eng mit den an der Rahmenvereinbarung Beteiligten zusammen. (2) Die AOK übernimmt, in Abstimmung mit der Pflegeeinrichtung, die qualitätsgesicherte Koordinierung und Organisation der Versorgung der teilnehmenden Heimbewohner sowie der Pflegeeinrichtung. Hierzu erfolgt der Aufbau einer integrativen Versorgungsstruktur auf Basis der Regelversorgung. Diese umfasst insbesondere: a) Regelungen in Verbindung mit der Regelversorgung zur Haus- und Facharztversorgung b) Versorgung mit Arzneimittel c) Fakultativ: Sicherstellung der Heilmittelversorgung durch eigene oder vertraglich gebundene Therapeuten oder Therapiepraxen d) qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Versorgung mit Hilfsmitteln e) Organisation und Sicherstellung von Weiterbildungen (3) Das Pflegeheim unterstützt insbesondere folgende Maßnahmen: a) Gewährleistung einer medizinischen Versorgung von Heimbewohnern, auch außerhalb der üblichen Sprechstunden b) Kontinuierliche Weiterbildung der Pflegekräfte c) Enge Begleitung und Unterstützung der Patienten im medizinischen Prozess durch die beteiligten Ärzte und Therapeuten d) Koordinierte Leistungserbringung innerhalb der Kooperationspartner (z. B. Optimierung von Überleitungsprozessen) e) Entbürokratisierung der Arbeitsabläufe und organisatorischen Prozesse sowie Umwidmung der ggf. frei werdenden Ressourcen zur verbesserten Versorgung der Patienten (Pflege und Betreuung). 2 Ziele (1) Vorrangiges Ziel ist es, durch den Aufbau eines Arztnetzwerkes, die ärztliche Versorgung in Pflegeeinrichtungen, auch im Hinblick auf die demographische Entwicklung der Bevölkerung, weiterhin sicherzustellen und die ärztliche Versorgungsstruktur zu verbessern. Hierdurch werden stationäre Krankenhausbehandlungen vermieden oder verkürzt. (2) Allgemeine Vertragsziele sind im Einzelnen: a) Sicherstellung der qualitätsgesicherten haus- und fachärztlichen Versorgung in Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal der Einrichtung, b) Reduzierung vermeidbarer Krankenhausaufenthalte und der dazugehörigen Krankentransporte, Seite 3 von 8

4 c) Wegfall unnötiger Doppeluntersuchungen, d) gezielte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapien, e) interdisziplinäre Zusammenarbeit aller am Behandlungsprozess Beteiligten, f) Optimierung der Heil- und Hilfsmittelversorgung 3 Teilnahme bzw. Einschreibung der Patienten / Versicherten (1) An dieser integrierten Versorgung können Versicherte der AOK teilnehmen, die Bewohner einer Pflege-/Betreuungseinrichtung sind, mit welcher die AOK einen Kooperationsvertrag geschlossen hat. Der Versicherte muss bereits vor Beginn der Teilnahme seit 12 Monaten bei der AOK Sachsen-Anhalt versichert sein. (2) Die Abgabe der Teilnahmeerklärung beruht auf 73 b SGB V in Verbindung mit 92b SGB XI. (3) Durch die Teilnahme an der integrierten Versorgung erklärt sich der Patient/Versicherte bereit, für die Erfüllung der in den Verträgen umschriebenen Versorgungsaufträge nur die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und andere ärztliche Leistungserbringer nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen. (4) Die Teilnahme der Bewohner ist freiwillig. Der Bewohner erklärt seine Teilnahme an diesem Vertrag durch Unterzeichnung einer Teilnahmeerklärung, die dem Bewohner / Betreuer durch die Pflege-/Betreuungseinrichtung nach ausführlicher Beratung vorgelegt wird. (5) Der Bewohner kann seine Teilnahme jederzeit schriftlich widerrufen. 4 Koordinierungsumfang (1) Die AOK übernimmt die Organisation der Versorgung der teilnehmenden Heimbewohner. Sie hat eine ausreichende, wirksame, zweckmäßige und gleichzeitig wirtschaftliche Versorgung gemäß ihrer eigenen Möglichkeiten und auch durch qualifizierte Kooperationspartner sicherzustellen. Die Versorgung orientiert sich dabei an der medizinischen Notwendigkeit. Die AOK hat die Erfüllung der, nach dem SGB V geregelten Leistungsansprüche der Bewohner zu berücksichtigen und nach dem in diesem Vertrag spezifizierten Maß zu gewährleisten. (2) Die AOK verpflichtet sich zur Überwachung der vertragsgemäßen und ordnungsgemäßen Erbringung der Leistungen und übernimmt insoweit auch die Verantwortung für die Umsetzung geeigneter Maßnahmen bei Vertragsverstößen. Seite 4 von 8

5 5 Ärztlicher Versorgungsumfang Die medizinische Betreuung von stationär Pflegebedürftigen stellt besondere organisatorische und inhaltliche Anforderungen an betreuende Hausärzte. Zur Gewährleistung der besonderen Betreuungs- und Qualitätsstandards soll die Bildung von Arztnetzwerken erfolgen. Dies hat vorrangig mit Ärzten zu geschehen, die bereits in der Pflegeeinrichtung eine gute Versorgung durchführen. Dabei soll eine Mindestzahl von 10 zu betreuenden Patienten je Arzt und Einrichtung nicht unterschritten werden. Bei abweichenden Regelungen sind diese zu dokumentieren. Die freie Arztwahl des Patienten ist dabei zu berücksichtigen. Die Ärzte des Netzwerkes legen bei mehr als fünf in einer Einrichtung tätigen Ärzte einen Netzwerksprecher fest. Die besonderen Betreuungs- und Qualitätsstandards umfassen: a) Durchführung einer festen wöchentlichen Sprechstunde durch einen Arzt des Netzwerkes vor Ort in Abstimmung mit der Pflegeeinrichtung, b) quartalsweise mindestens eine persönliche Visite ggf. ergänzt durch die Visite der Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH), c) Schaffung heimindividueller Kommunikationswege zur Gewährleistung der Erreichbarkeit außerhalb der vereinbarten wöchentlichen festen Sprechzeit (heimspezifisches Dienstsystem) sowie im Verhinderungsfall (Vertretung), d) Fachärztliche Einbindung bei Bedarf, e) Grunduntersuchung, geriatrisches Basisassessement und Versorgungszielfestlegung jeweils im ersten Halbjahr eines jeden Jahres unter Berücksichtigung der aktuellen Behandlungsbedürftigkeit des Patienten, f) Vollständige Dokumentation der Erkenntnisse bzw. Ergebnisse der Untersuchung nach Buchstabe e sowie eine kontinuierliche Dokumentation der Verlaufsanamnese im Rahmen der quartalsweisen Abrechnung, g) Durchführung von Fallkonferenzen bzw. Qualitätszirkeln auf der Grundlage der Daten nach Buchstabe e und f, h) Information von beitrittsberechtigten Versicherten und deren Angehörigen/Betreuer über den Inhalt und die Ziele dieser Versorgung sowie in Betracht kommende DMP-Teilnahme, i) Teilnahme an einer jährlichen Fortbildungsveranstaltung zum Thema der Altersmedizin, j) Schulung und Qualifizierung des Heimpersonals sowie Festlegung einer Aufgabenliste ärztlich delegierbarer Leistungen für das Heimpersonal durch teilnehmende Ärzte, k) Bereitstellung der Patientendaten für die im Netzwerk tätigen Ärzte, um eine Mit- und Weiterbehandlung im Vertretungsfall sicherzustellen. 6 Besondere Vergütungsgrundsätze Für Leistungen der AOK im Rahmen dieses Vertrages fällt keine Vergütung gegenüber der Pflegeeinrichtung an. 7 Aufgaben des Pflegeheimes (1) Das Pflegeheim wirkt insbesondere daran mit: a) die Koordination diagnostischer, medizinischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen durch die Ärzte zeitnah aktiv durch mit der Einrichtung abgestimmten Maßnahmen zu unterstützen, Seite 5 von 8

6 b) die entsprechend der Rahmenvereinbarung abgestimmten Behandlungsleitlinien / -pfade anzuwenden; Abweichungen hiervon werden entsprechend dokumentiert, c) die Richtlinien für geriatrische Behandlungsfälle umzusetzen, d) Pflegefachkräfte für die spezifischen Tätigkeiten, wie sie in der Geriatrie beschrieben sind, zu qualifizieren, e) einen festen Ansprechpartner (Koordinator) für die an der Versorgung teilnehmenden Kooperationspartner zu benennen, f) zur Optimierung des Schnittstellenmanagements sowie der organisatorischen Prozessabläufe beizutragen, g) Patienten sowie deren Angehörige/Betreuer über Inhalt und die Ziele der Vereinbarung und der sich daraus ergebenden Vorteile zu informieren und diese zur Teilnahme an der integrierten Versorgung zu motivieren, h) die für eine Einschreibung der Patienten erforderlichen Unterlagen auszuhändigen (eventuell bei dem Ausfüllen behilflich zu sein), entgegenzunehmen und an die AOK weiterzuleiten, die AOK über die Beendigung der Teilnahme des Patienten zu informieren (z.b. Kündigung des Heimvertrages, Beendigung der stationären Versorgung, Wechsel der stationären Pflegeeinrichtung usw.), i) vor Krankenhauseinweisungen stets Rücksprache mit einem der beteiligten Ärzte zu halten (abweichendes Vorgehen nur bei Nichterreichbarkeit oder bei Vorliegen eines lebensbedrohenden Krankheitszustandes), j) in Arbeitsgruppen zur Versorgung durch benannte Vertreter mitzuwirken. (2) Die stationäre Pflegeeinrichtung erfüllt für die qualitätsgesicherte Durchführung der Tätigkeit der Ärzte des Netzwerkes folgende Kriterien: a) Die an dieser Vereinbarung teilnehmenden stationären Pflegeeinrichtungen akquirieren und motivieren zusammen mit den Hausärzten die Bewohner der jeweiligen Pflegeeinrichtung an dieser Vereinbarung teilzunehmen. b) Die stationäre Pflegeeinrichtung stellt den Vertragsärzten eine geeignete Räumlichkeit mit der entsprechenden Ausstattung zur Durchführung der Sprechstunde zur Verfügung. c) Für einen reibungslosen Ablauf der persönlichen Visite sowie der Arztsprechstunde wird dem Vertragsarzt bzw. dem Netzwerk ein qualifizierter Ansprechpartner zur Verfügung gestellt. d) Der qualifizierte Ansprechpartner ist über alle Besonderheiten der Bewohner und Abläufe informiert. e) Die Pflegedokumentation der Bewohner wird zu den Visiten sowie der Arztsprechstunde bewohnerindividuell vorbereitet und dem Arzt zur Verfügung gestellt. f) Die Mitarbeiter der stationären Pflegeeinrichtung sind zur Teilnahme an den Fortbildungsveranstaltungen gemäß 2 Buchst. k des Vertrages zur medizinischen Versorgung verpflichtet. g) Die Pflegeeinrichtung ist an den Behandlungsplan des betreuenden Arztes gebunden. Der betreuende Arzt bzw. sein Vertreter werden durch die Pflegeeinrichtung umgehend über eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes seines Patienten informiert. Seite 6 von 8

7 8 Dokumentation Das Pflegeheim erklärt sich bereit, Abweichungen von den abgesprochenen Behandlungsleitlinien/ -pfaden sachgerecht zu dokumentieren. 9 Datenschutz (1) Bei der Durchführung und Dokumentation der Behandlung sowie bei der Weitergabe von Daten bleiben die ärztliche Schweigepflicht, das Sozialgeheimnis und die datenschutzrechtlichen Vorschriften unberührt und sind von allen Vertragspartnern zu beachten. Das Pflegeheim verpflichtet sich, die ihm im Rahmen dieser Vereinbarung bekannt werdenden Daten und persönlichen Verhältnisse Betroffener nicht unbefugt an Dritte weiterzugeben. (2) Das Pflegeheim ist verpflichtet, bei der Abwicklung der Vereinbarung die nach den datenschutzrechtlichen Vorschriften erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen zu treffen. Insbesondere hat er die zur Durchführung dieser Vereinbarung von ihm beauftragten Personen über die Beachtung der Datenschutzvorschriften zu informieren und zu belehren. (3) Das Pflegeheim darf die an ihn überlassenen Sozialdaten nur zu dem Zweck verarbeiten oder nutzen zu dem sie übermittelt wurden. Die Daten dürfen vom Pflegeheim nicht anderweitig verwendet und nicht länger gespeichert werden als es für die Auftragserfüllung bzw. Abrechnung erforderlich ist. (4) Die Geheimhaltungspflicht des Pflegeheims und seiner für die Auftragsabwicklung eingesetzten Mitarbeiter reicht über das Vereinbarungsende hinaus. (5) Das Pflegeheim informiert unverzüglich über den Verdacht auf Datenschutzverletzungen. 10 Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung (1) Die Vereinbarung tritt zum in Kraft. Sie kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden. (2) Das Recht zur außerordentlichen Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt. 11 Salvatorische Klausel Sollte eine oder mehrere Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam oder unvollständig sein oder werden, bleibt die Wirksamkeit des übrigen Vertrages hiervon unberührt. Die unwirksame oder fehlende Bestimmung wird durch eine solche Bestimmung ersetzt, die den Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung in rechtswirksamer Weise und wirtschaftlich am nächsten kommt. Gleiches gilt für etwaige Vertragslücken. Seite 7 von 8

8 12 Schriftform Änderungen und Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für den Verzicht auf das Schriftformerfordernis. Magdeburg, den... AOK Sachsen-Anhalt Seite 8 von 8