Lungenrundherde.

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1 Lungenrundherde

2 "In general, all solitary pulmonary nodules should be considered malignant until proven otherwise". Tan et al., Chest, 2003

3 Relevanz Hohe Rate neu detektierter Rundherde Ca RH/Jahr (USA) Hoher Anteil benigner Rundherde bei chirurgischer Exploration nicht klassifizierter Läsionen ca. 50%, entsprechend US-$ / Patient Primäre Manifestation eines Bronchialkarzinoms als Rundherd 20-30% der Fälle

4 Definition - Rundherd Annähernd rundliche Läsion (nodule) Überwiegend oder vollständig von Luft umgeben (initial) relativ scharf begrenzt Homogene Dichte; sekundäre Dichteänderungen (Verkalkungen, Blutung, Nekrose, Bronchusdrainage) sind möglich Durchmesser 30 mm Gloassary of Terms, Fleischner Society, Radiology 2008

5 Lungenrundherde Hamartom Sarkom BC

6 Definition - Raumforderung Umschrieben Läsion variabler Form (mass) Überwiegend oder vollständig von Luft umgeben Beliebige Kontur (scharf / unscharf abgrenzbar) Homogene oder inhomogene Dichte; sekundäre Dichteänderungen (Verkalkungen, Blutung, Nekrose, Bronchusdrainage) sind möglich Durchmesser > 30 mm Gloassary of Terms, Fleischner Society, Radiology 2008

7 Raumforderungen PMF Pancoast-Tu

8 Richtig Messen Pulmonale Raumforderungen Messung im Lungenfenster Angabe des Längsachsendurchmessers (LAD) Lymphknoten Messung im Weichteilfenster Angabe des Kurzachsendurchmesers (SAD) auch bei Größe < 10 mm bereits 15% maligne Messung nach Konvention axial Volumetrie noch nicht berücksichtigt

9 Nicht tumoröse Herde Infektiös-entzündlich Mykose, Mykobakteriose, Parasitose, Abszess, septische Embolie Nichtinfektiös-entzündlich Sarkoidose, Vaskulitiden (z.b. M. Wegener), rheumatoide Arthritis Pneumokoniosen Vaskuläre Läsionen AV-Malformation, Lungeninfarkt, Hämatom Sonstige Ursachen Rundatelektase, Mukusimpaktion, Bronchiolith, bronchiale Zyste, Sequestration, intrafissuraler Lymphknoten

10 Nicht tumoröser Herd Primär alveoläre Pneumonie

11 Tumoröse Herde Benigne Sehr selten Adenom, Papillom, Leiomyom Maligne Bronchialkarzinom, Karzinoid, Lymphom, Sarkom, Metastase (Mamma-Ca., Schilddrüsen-Ca., Seminom, Nierenzell-Ca., Osteosarkom, Melanom) Tumorartig Hamartom, entzündlicher Pseudotumor, Langerhanszellgranulomatose

12 Maligne Herde BC Metastasen

13 Tumorartige Herde PLZH Hamartom

14 Bildgebung Projektionsradiograpie Durchleuchtung Ausschluss Pseudorundherde (10 20 %), zunehmend ersetzt durch: CT Niedrig-Dosis -CT, Kontrastmittel-CT (ggf. mit Dynamik) PET-CT meist FDG-PET, Überwiegend Staging-Modalität Biopsie Vergleich mit Voraufnahmen

15 Bildgebung

16 Wo ist ein Herd zu sehen? A. Links oben B. Links unten C. Rechts oben D. Rechts unten E. Nirgendwo 0% 0% 0% 0% 0% CS Links oben Links unten Rechts oben Rechts unten Nirgendwo 1 6

17 Bildgebung

18 Pseudorundherd

19 Verdeckung

20 Kontrastschwäche

21 Computertomographie Goldstandard für Detektion und morphologische Analyse Höchste Sensitivität Untere Nachweisgrenze um 1 mm Zur reinen Lungenparenchym-Beurteilung ohne Kontrastmittel möglich Limitierte Spezifität Erfassung inzidenteller, z.b. postentzündlicher Herde

22 PR versus CT Fragliche RH Sichere RH

23 Diagnosekriterien Anzahl Lokalisation Bezogen auf sekundären Lobulus und auf gesamte Lunge Dichte Regressive Verkalkungen, Nekrosen, Fettgehalt Kontrastmittelaufnahme Vaskularisation Größe

24 Diagnosekriterien Kontur Scharf vs. unscharf, spikuliert vs. glatt / lobuliert Kollateralphänomene Pleurafinger und -verdickung, Lymphadenopathie Wachstumsgeschwindigkeit Tumorverdopplungszeit Stoffwechselaktivität FDG-PET

25 Anzahl / Lokalisation

26 Dichte CT-Dichte in Hounsfield Einheiten = HE Cave: nativ CT, irreguläre Verteilung der Dichtewerte, nie Einzelpunktmessung < 20 HE Fett- oder Flüssigkeitshaltig; Zyste, Hamarthom, Lipoidpneumonie HE Granulom, Abszess, septische Embolie, Hamartom, Metastasen, BC > 160 HE Granulom, Hamartom, Metastase, Karzinom (selten) > 200 HE Verkalkung auch ohne visuellen Nachweis wahrscheinlich

27 Dichte < 20 HE; Hamartom > 200 HE; Granulom

28 Verkalkungsmuster lamellär targetartig benigne homogen popcornartig feinfleckig unregelmäßig maligne > benigne

29 Verkalkungsmuster Popcorn-artig; Hamartom Exzentrisch punktuell; Metastase

30 Kontrastmittelaufnahme Bei KM-Aufnahme > 18 HE Malignom möglich; bei < 18 HE unwahrscheinlich

31 Größe Granulome Metastasen Bronchial-Ca.

32 Kontur Scharf oder unscharf; regelmäßig benigne > maligne (20%) Scharf oder unscharf; lobuliert maligne > benigne (< 25%) Scharf oder unscharf; unregelmäßig und Spikulae maligne >> benigne Patho-anatomisches Korrelat der Kontur Unscharfe Kontur durch Ödem, Blutung, Entzündungsreaktion oder direkte Tumorinfiltration

33 Kontur Spikulae; BC Lobuliert; Metastasen

34 Wachstumsgeschwindigkeit Volumenverdopplungszeit Dignität (Tage) benigne maligne (+) 400 (+) (+) (±)

35 Wachstumsgeschwindigkeit Dm1,0 Dm1,38 = V x 2,63 Verlaufskontrolle nach 50 Tagen; BC

36 FDG-Stoffwechsel Stoffwechselaktivität BC

37 Zusammenfassung CT ist Goldstandard in Detektion und Charaktersierung von RH PET-CT ist ein relevantes Komplementärverfahren Klinische Evaluation und Voraufnahmen sind oftmals sehr hilfreich Malignitätskriterien sind Spikulae Größe > 30 mm Irreguläres Verkalkungsmuster Deutliche erhöhter FDG-Stoffwechsel Volumenzunahme innerhalb von 2 Jahren Magische Grenze für histologische Sicherung bei 10 mm Unklare morphologische Charakteristika + hohes klinisches Risiko oder Volumenzunahme in Verlaufskontrolle Biopsie / OP bereits bei < 10 mm

"In general, all solitary pulmonary nodules should be considered malignant until proven otherwise". Tan et al., Chest 123 (2003)

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