Grundlagen der Antragsprüfung und der Leistungsbearbeitung

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1 Einleitung Grundlagen der Antragsprüfung und der Leistungsbearbeitung in der PKV Grundlagen, Regelungen, Abrechnungsmodalitäten usw. der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind (nicht nur) bei Kassenärzten allseits bekannt; entsprechende Änderungen werden regelmäßig in der ärztlichen Standes- und auch Fachpresse veröffentlicht und in Fortbildungsveranstaltungen vermittelt. Die entsprechenden Modalitäten der privaten Krankenversicherung (PKV) sind dagegen weitgehend unbekannt, obwohl über 10 % der Bevölkerung eine Vollversicherung bei der PKV abgeschlossen haben. Knapp 50 % der Vollversicherten sind Beihilfeberechtigte im öffentlichen Dienst, die ihren Beihilfeschutz mit der privaten Krankenversicherung zur Abdeckung der restlichen Kosten ergänzen. Weitere ca. 22 Millionen Deutsche haben mindestens eine private Zusatzversicherung, z. B. für Wahlleistungen im Krankenhaus. Sehr häufig werden auch Auslandsreisekrankenversicherungen abgeschlossen. Es ist für den Arzt deshalb durchaus interessant, sich mit den Besonderheiten der privaten Krankenversicherung auszukennen, zumal (nach Angaben aus Ärztekreisen) die Privatversicherten diejenigen sind, deren Honorar nicht nur die Unkosten der Praxis deckt. Antrag Private Krankenversicherungen sind im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung Individualversicherungen, d.h., es gibt keine beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen. Die Beiträge der privaten Krankenversicherung werden nach dem Prinzip der individuellen Risikoäquivalenz kalkuliert (im Gegensatz zur Einkommensproportionalität in der GKV). Das bedeutet, dass grundsätzlich die Summe der über die Vertragslaufzeit zu entrichtenden Beiträge des Versichertenkollektivs der Summe der für die verbleibende Lebenserwartung zu erwartenden individuellen Krankheitskosten zu entsprechen hat. Die zu erwartenden Krankheitskosten müssen also vor Vertragsabschluss vorausgeschätzt werden, um den Beitrag sachgerecht kalkulieren zu können. Da mit steigendem Alter die Krankheitskosten steigen, sind die Beiträge desto höher, je höher das Eintrittsalter ist. Um Versicherte vor untragbar hohen Beiträgen im Alter zu schützen, wird durch einen Alterungszuschlag auf den Beitrag in jungen Jahren eine Rückstellung gebildet, also quasi ein Sparguthaben, aus dem die höheren Krankheitskosten im Alter finanziert werden. Dank dieser Rückstellungen (und der daraus erzielten Zinsgewinne) steigen die Beiträge mit dem Alter also nicht im gleichen Maße wie die Krankheitskosten. Das ermöglicht, dass künftige Generationen nicht mit den Krankheitskosten der älteren Generationen XV

2 belastet werden. In dieser Generationengerechtigkeit unterscheidet sich die private Krankenversicherung von der gesetzlichen, die nach dem Umlageprinzip finanziert wird. Versicherbar sind grundsätzlich nur unvorhersehbare, zufällige Risiken. Wenn zum Zeitpunkt des Eintritts eine Krankheit besteht, wird dieses Prinzip verletzt, indem unmittelbar medizinische Leistungen in Anspruch genommen werden. Die damit verbundenen Kosten müssen also als Zuschlag im Beitrag berücksichtigt werden. Alternativ können für eindeutig vollkommen ausheilende Krankheiten Karenzzeiten vereinbart werden. Wenn der Antragsteller in der Vergangenheit Krankheiten erlitten hat, so können diese mit einem erhöhten Risiko von Folgekrankheiten oder Wiedererkrankungen (und entsprechenden Kosten) verbunden sein. Hierfür sind Risikozuschläge zu kalkulieren. Private Krankenversicherer bleiben anders als in anderen Versicherungssparten lebenslang an den Vertrag gebunden; nur dem Versicherten steht das Recht zur Kündigung oder Vertragsänderung zu. Daher müssen private Krankenversicherer im Rahmen der Antragsprüfung sorgfältig das Risiko einschätzen; dabei sind sie oft auf die Fachkunde der bei ihnen tätigen Versicherungsmediziner (so genannter Gesellschaftsärzte der PKV) angewiesen. Dabei ist zu beachten, dass hier alle Kosten relevant sind, beispielsweise auch solche für Kontrolluntersuchungen (welche der Arzt selbstverständlich abrechnet). Die manchmal vorgebrachte Behauptung behandelnder Ärzte, eine vorliegende Erkrankung ihrer Patienten sei für die private Krankenversicherung irrelevant, da diese lediglich kontrolliert werden müsse und keiner Therapie bedürfe, ist daher aus zwei Gründen falsch: Zum einen berücksichtigt sie nicht diese Kosten für Kontrolluntersuchungen. Zum anderen ist bei einem (mehr oder weniger großen) Prozentsatz der Betroffenen im Laufe der Zeit eine Verschlimmerung mit anschließender Notwendigkeit einer Therapie zu erwarten ansonsten wären Kontrolluntersuchungen ja überflüssig. Die Höhe eines so kalkulierten Risikozuschlages kann die finanziellen Möglichkeiten eines Antragstellers überschreiten, etwa beim Vorliegen einer chronischen dauernd behandlungsbedürftigen Krankheit. Im Einzelfall verzichtet ein Versicherer darauf, den Antragsteller mit einem sachgerecht kalkulierten hohen Risikozuschlag zu konfrontieren (der etwa das Mehrfache des Normalbeitrags ausmachen würde) und teilt ihm stattdessen mit, er sei nicht versicherbar. Leistung Vertragsgrundlage sind die einheitlichen Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK). Diese können zwar im Rahmen der Vertragsfreiheit von den einzelnen Versicherungsunternehmen abgewandelt bzw. ergänzt werden, in aller Regel aber zu Gunsten des Versicherten. XVI

3 Versicherungsfall ist nach 1 Abs. 2 der MB/KK die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Allerdings ist die Frage, welche Behandlung jeweils als medizinisch notwendig anzusehen und damit vom Versicherer zu erstatten ist, zuweilen zwischen dem behandelnden Arzt, dem Patienten bzw. Versicherungsnehmer und dem PKV-Unternehmen streitig. Probleme ergeben sich hier vor allem auch dadurch, dass in der Medizin die Therapie einer bestimmten Krankheit bzw. die Frage, ob diese Behandlung ambulant oder stationär durchgeführt werden muss, umstritten sein kann. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat zu dieser Problematik 1978 in einem Grundsatzurteil festgehalten, dass vom Versicherungsnehmer nach Treu und Glauben nicht mehr verlangt werden kann als der Nachweis, dass es zum Zeitpunkt der Behandlung nach den damaligen medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, diese als notwendig anzusehen. Die ärztliche Entscheidung hat sich aber an den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zu dem Zeitpunkt, in dem sie getroffen wurde, zu orientieren. Im Streitfall müssen diese medizinischen Erkenntnisse durch einen neutralen Sachverständigen beurteilt werden können. Besondere Probleme bereiten häufig Methoden und Behandlungskonzepte außerhalb der Schulmedizin. Hier gilt 4 Abs. 6 der MB/KK, wonach der Krankenversicherer über die schulmedizinische Behandlung hinaus Erstattung leistet für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Jedoch kann das Versicherungsunternehmen seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. Die Beurteilung, ob bzw. inwieweit diese Voraussetzungen im konkreten Fall zutreffen, ist allerdings oft schwierig und führt nicht selten zu Auseinandersetzungen zwischen dem Versicherungsunternehmen und dem Versicherten sowie seinen Ärzten (bzw. Heilpraktikern, deren Behandlung in den meisten Fällen vertragsgemäß ebenfalls von der PKV erstattet wird). Gerade in solchen Fällen ist der Versicherer auf entsprechendes Fachwissen seines Gesellschaftsarztes angewiesen. Ebenfalls zu Problemen führt gelegentlich die Leistungseinschränkung nach 5 Abs. 1 d der MB/KK, wonach keine Leistungspflicht besteht für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Außerdem besteht nach 4 Abs. 5 der MB/ KK nur dann eine Leistungspflicht für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, wenn der Versicherer die tariflichen Leistungen vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. XVII

4 Aus versicherungsrechtlicher Sicht ausschlaggebend ist dabei die Unterscheidung zwischen einer stationären Heilbehandlung in einem (Akut-)Krankenhaus einerseits, welche der intensiven Behandlung einer meist akuten schweren Gesundheitsstörung dient, und der Behandlung in einer Kurklinik bzw. in einem Rehabilitationskrankenhaus zur Wiederherstellung bzw. Festigung der Gesundheit andererseits. Klarheit brachten dazu Grundsatzurteile des Bundesgerichtshofes aus den Jahren 1983 und 1995: Danach kann zwar eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme einer Sanatoriums- oder Kurbehandlung nicht völlig gleichgestellt werden; dennoch unterscheiden sich diese Behandlungsformen deutlich von einer Krankenhausbehandlung im eigentlichen Sinne. Maßgebliches Kriterium ist nicht der Zweck der Unterbringung, nämlich die Wiederherstellung der (vollen) Gesundheit des Patienten, sondern vielmehr die Ausgestaltung der Behandlung, insbesondere der äußere Rahmen, in der sie stattfindet und der sich deutlich von der Krankenhausbehandlung (mit ständiger ärztlicher Präsenz) unterscheidet. Besondere Probleme, deren sich die behandelnden Ärzte oft nicht bewusst sind, ergeben sich bei der Frage der Arbeits- bzw. auch der Berufsunfähigkeit bei Privatversicherten. Dazu gehören nicht nur die Besserverdienenden, sondern auch viele Menschen mit mittlerem oder auch geringerem Einkommen, die eine private Krankentagegeldversicherung abgeschlossen haben. Vertragsgrundlage sind hier die Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT). So ist der Begriff der Arbeitsunfähigkeit bei der privaten Krankenversicherung anders auszulegen als im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung: Nach jahrzehntelanger Rechtsprechung liegt Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der GKV vor, wenn der Versicherte wegen seiner Krankheit nicht oder nur mit der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seiner bisher ausgeübten Erwerbstätigkeit nachzugehen. Bei der PKV ist dagegen der Begriff der Arbeitsunfähigkeit in 1 Abs. 3 der MB/KT folgendermaßen definiert: Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Während im Rahmen der GKV medizinisch gesehen teilweise arbeitsfähige Patienten arbeitsrechtlich als weiterhin arbeitsunfähig gelten, gilt im Rahmen der privaten Krankenversicherung, dass ein Anspruch auf Krankentagegeld nur bei 100%iger Arbeitsunfähigkeit besteht. Unterhalb dieser Marke wird nicht etwa ein anteilmäßiges Tagegeld ausgezahlt, sondern es gilt das Prinzip des Alles oder Nichts. Dieser Grundsatz ist gewollt und begründet, da bei einer Teil-Arbeitsunfähigkeit der Einkommensausfall kaum dem Grad der Arbeitsunfähigkeit entsprechen würde und auf keinen Fall messbar wäre. XVIII

5 So liegt völlige Arbeitsunfähigkeit insbesondere dann nicht vor, wenn der Erkrankte eine Aufsicht führende, leitende oder mitarbeitende Tätigkeit ausführen kann, eine Tätigkeit auf anderen Teilgebieten oder auch eine zeitlich begrenzte berufliche Tätigkeit. Probleme ergeben sich diesbezüglich in der Praxis weit weniger bei Arbeitnehmern, sondern sehr viel häufiger bei Selbständigen, zumal bei dieser Personengruppe oft nur schwer überprüfbar ist, ob nicht doch eine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Wichtig ist der Begriff der Berufsunfähigkeit, da mit Eintritt der Berufsunfähigkeit die Krankentagegeldversicherung endet. Nach 15 Abs. 1 b) der MB/KT liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50% erwerbsunfähig ist. (Diese Definition der Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung unterscheidet sich übrigens auch von der Definition der Berufsunfähigkeit im Rahmen der privaten Lebens-/ Berufsunfähigkeitsversicherung.) Die Interpretation dieser Klausel hat in der Vergangenheit immer wieder zu Problemen geführt. Aktuell hat hier ein Urteil des Bundesgerichtshofes vom Klarheit geschaffen (s. Beitrag S. 169). Rechnungsprüfung Eine besondere Aufgabe hat der Gesellschaftsarzt bei der PKV schließlich bei der Prüfung, ob Behandlungen korrekt abgerechnet wurden. Grundlage der privatärztlichen Abrechnung ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Diese dient dem Schutz des Bürgers vor willkürlicher Rechnungslegung, weshalb ihre Anwendung durch den Arzt zwingend ist, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. So darf der Arzt Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind ( 1 der GOÄ). Eine ähnliche Einschränkung auf die medizinisch notwendige Heilbehandlung findet sich im Übrigen auch wie bereits erwähnt in 1 Abs. 2 der MB/KK, wonach als Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert ist (s. o.). Gebührenrechtliche Fragen an den Gesellschaftsarzt betreffen im Wesentlichen das Zielleistungsprinzip und die Angemessenheit einer sog. Analogabrechnung, seltener die Angemessenheit des gewählten Multiplikators. Das Zielleistungsprinzip beispielsweise ist in 4 Abs. 2 a der GOÄ folgendermaßen definiert: Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Hier ist also zu prüfen, ob einzelne in Rechnung gestellte Leistungen bereits durch andere Gebührenpositionen entgolten sind. XIX

6 Die Tatsache, dass die derzeit gültige GOÄ aus dem Jahr 1983 stammt, wobei im Lauf der Jahre nur Teilaspekte ergänzt bzw. Teilaktualisierungen vorgenommen wurden, hat zu systematischen Brüchen und bewertungsmäßigen Verwerfungen geführt (wie bereits in der Einführung zur GOÄ, Ausgabe vom , ausgeführt). Neue Methoden sind in der GOÄ nicht aufgeführt, was immer wieder zu erheblichen Problemen bei der privatärztlichen Abrechnung und deren Begutachtung führt. (Es bleibt zu hoffen, dass sich diese Problematik mit der in letzter Zeit intensiv diskutierten Novellierung der GOÄ in absehbarer Zeit erledigt; aktuelle Meldungen von Anfang September 2012 sprechen aber dagegen.) Der Gesellschaftsarzt kann sich bei der Beurteilung gebührenrechtlicher Fragestellungen an den Stellungnahmen der Ärztekammern, v. a. der Bundesärztekammer bzw. deren entsprechenden Ausschüssen, sowie an einschlägigen Gerichtsurteilen orientieren. Ergänzend sei schließlich auf folgende Besonderheit in der privaten Krankenversicherung hingewiesen: Ein einheitliches, übergreifendes Gremium für die Regelung etwa von Fragen der Kostenerstattung für einzelne Behandlungsmethoden wie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) der GKV gibt es bei der PKV nicht und darf es aus kartellrechtlichen Gründen auch nicht geben. Hier ist jedes PKV-Unternehmen angehalten, seine eigenen Leistungsgrundsätze zu erarbeiten und zu aktualisieren. Gerade in solchen grundsätzlichen Fragen liegt ein wesentliches Aufgabengebiet des jeweiligen Gesellschaftsarztes. Dr. G.-M. Ostendorf, Wiesbaden XX