Berichtsbogen zur Abgabe von Heilmitteln nach 124 SGB V. Anschrift der Praxis, für die die Abgabeberechtigung beantragt wird Name: Adresse:

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1 IK Südwest Berichtsbogen zur Abgabe von Heilmitteln nach 124 SGB V Ergotherapeutische Praxis Zulassungsantrag vom: Anschrift der Praxis, für die die Abgabeberechtigung beantragt wird Name: Adresse: Tel.: Fachliche Leitung: Institutionskennzeichen: Sofern noch kein Institutionskennzeichen vorhanden ist, beantragen Sie dieses bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (SVI), Alte Heerstr. 111, Sankt Augustin. Sind Sie Mitglied eines Berufsverbandes? Ja, (Bitte geben Sie den Namen des Berufsverbandes an.) Nein Angaben zur Praxis Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis mit: Neuzulassung ab dem: Praxisgemeinschaft mit: Übernahme von: Verlegung ab dem: Sonstiges (Bitte genau bezeichnen): Bei Praxisverlegung Angaben zur vorherigen Praxis Name: Adresse: Tel.: Fachliche Leitung: A /5

2 Praxisausstattung Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V. Praxisausstattung - Räumliche und sachliche Voraussetzungen 1. Allgemeine Anforderungen Ja Nein Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt. Die Praxis ist behindertengerecht zugänglich, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen. Es gibt einen Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten. Es gibt eine Toilette und ein Handwaschbecken. Ein Verbandskasten für Erste Hilfe ist vorhanden. Es wird eine entsprechende Patientendokumentation nach 5 Ziffer 7 des Rahmenvertrages im Bereich der Ergotherapie geführt. 2. Räumliche Mindestvoraussetzungen Für eine ergotherapeutische Praxis ist eine Nutzfläche von mindestens 40 m² nachzuweisen. Die Nutzfläche beträgt: m² Bitte geben Sie die Anzahl der vorhandenen Therapieräume sowie die jeweilige Raumgröße an: Anzahl der Therapieräume: Raum 1: m² Raum 2: m² Raum 3: m² Raum 4: m² Bitte fügen Sie eine maßstabgerechte, beschriftete Raumskizze (Kopie der Bauzeichnung oder handschriftlich) bei. Räumliche Anforderungen Ja Nein Die Praxisräume umfassen mindestens eine Therapiefläche von 30 m². Mindestens ein Raum hat eine Therapiefläche von 12 m². Die Raumhöhe beträgt durchgehend mindestens 2,40 m lichte Höhe. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheiz- und beleuchtbar. A /5

3 3. Grundausstattung/Pflichtausstattung Ja Nein In der Praxis sind vorhanden: Ein adaptierbarer Arbeitstisch Ein adaptierbarer Arbeitsstuhl Funktionelles Spielmaterial für alle Altersstufen Material zur taktilen, taktil-kinästhetischen, propriozeptiven, vestibulären, auditiven und visuellen Wahrnehmung Psychomotorisches Übungsmaterial Schienenmaterial, je nach Bedarf Ein Spiegel Eine Therapiematte oder Liege Ein Webrahmen mit Zubehör Ein Werktisch Werkzeuge und Materialien für: Flechtarbeiten Grafische Arbeiten Holzarbeiten Modellierarbeiten Papp- und Papierarbeiten Textile Techniken Webarbeiten 4. Beschäftigung von Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen ausgerichtet. Für jede zusätzliche gleichzeitig tätige Fachkraft ist ein weiterer Therapieraum von mindestens 12 m² erforderlich. Es werden weitere Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter beschäftigt (Bitte beglaubigte Kopie der Berufsurkunde beifügen) Die entsprechende Therapiefläche von mindestens 12 m² je Mitarbeiter ist vorhanden. A /5

4 Erklärung des Antragstellers Mir ist bekannt, dass die zulassende Stelle oder eine von dieser beauftragten Stelle zur Überprüfung der räumlichen Gegebenheiten eine Betriebsbegehung durchführen kann. Ich erkläre, dass die Angaben auf diesem Bogen den Tatsachen entsprechen. Über alle Änderungen der personellen und sachlichen Zulassungsvoraussetzungen, z. B. Inhaber, Personal, Praxissitz, bauliche Gestaltung und Praxisausstattung werde ich die zulassende Stelle oder eine beauftragte Stelle unverzüglich schriftlich informieren. Eine maßstabgerechte Raumskizze wird beigefügt. Ich bin darüber informiert, dass falsche oder unzutreffende Angaben die Landesverbände der Krankenkassen berechtigen, die erteilte Zulassung ohne Einhalt einer Frist zu widerrufen (vgl. 124 Abs. 6 SGB V). Ich bin darüber informiert, dass Mitteilungen über zulassungsrelevante Veränderungen an andere Kassenverbände die Mitteilungspflicht gegenüber der IKK Südwest nicht ersetzen. Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 SGB X und 47 Abs. 1 SGB X sind mir bekannt. Die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen sind mir bekannt. Ich erkenne diese in der jeweils gültigen Fassung verbindlich an. Ich erkläre, dass die Unfallvorschriften und die Bestimmungen für das Einrichten elektrischer Anlagen nach VDE beachtet wurden und alle in der Praxis eingesetzten Geräte den Anforderungen des Medizinproduktgesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung entsprechen, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften sind in der jeweils gültigen Fassung vom Heilmittelerbringer zu beachten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Anlagen A /5

5 Bitte fügen Sie Ihrem Antrag folgende Unterlagen bei: Ärztliches Gesundheitszeugnis Berichtsbogen Bestätigung der SVI für das Institutionskennzeichen Kopie der Anmeldebestätigung bei der Berufsgenossenschaft Kopie der Anmeldung beim Gesundheitsamt Kopie vom Arbeitsvertrag zwischen dem Praxisinhaber und der fachlichen Leitung Kopie der Berufsurkunde Kopie des Gemeinschaftspraxisvertrages bzw. Praxisgemeinschaftsvertrages Kopie eines Nachweises über eine Berufshaftpflicht Mietvertrag oder Eigentumsnachweis der Praxisräume Polizeiliches Führungszeugnis Raumskizze der Praxisräume Verpflichtungserklärung A /5