Praxisratgeber: die strukturierte Informations sammlung (SIS)

Transkript

1 Thomas Hecker Eva-Maria Krebs Sigrid Molderings Jerzy Rasek Praxisratgeber: die strukturierte Informations sammlung (SIS) Richtig fragen kompetent dokumentieren pflege kolleg

2 Die SIS und ihre Kernelemente Hinweis Diese sechs Themenfelder werden auch als»pflegerelevante Kontext kategorien«bezeichnet C2 Erste fachliche der pflege sensitiven Risiken und Phänomene, Risikomatrix (Fachliche Teil 2) Von Ihnen als Pflegefachkraft wird erwartet, dass Sie eine pflegebedürftige Person gezielt auf gesundheitliche Gefahren und Gefährdungen hin beobachten. Aufgrund Ihrer Qualifikation nehmen Sie viele relevante Informationen sofort auf und richten Ihre Aufmerksamkeit auf eine tiefergehende Untersuchung. Das Strukturmodell bietet Ihnen zur ersten eine Übersicht (vgl. Tabelle 1), mit der Sie die ersten Ergebnisse Ihrer Beobachtung schnell darlegen können. Wichtig Als Pflegefachkraft entscheiden Sie, ob ein Risiko besteht und ob eine tiefergehende erforderlich ist. Wenn Sie ein pflegebedürftige Person beobachten und ein Risiko eindeutig identifizieren, benötigen Sie keine tiefergehende! Zum Beispiel müssen Sie, um festzustellen, dass jemand, der nur liegen kann und sich in dieser Position nicht bewegt, nicht eigens tiefergehend einschätzen. In der Matrix (Tabelle) sind die Aspekte Dekubitusgefahr, Sturzgefahr, Risiko einer Mangelernährung, Schmerz und Inkontinenz vorgegeben. Die häufigsten Risikofaktoren finden sich in den entsprechenden Expertenstandards (siehe Seite 69). Weil es individuelle Umstände sind, die zu Gefährdungen führen, hilft Ihnen die Matrix mit der Strukturierung nach den Themenfeldern. Weitere beobachtete Risiken und Phänomene fügen Sie in der Matrix unter»sonstige«selbst hinzu. 19

3 Leben in sozialen Beziehungen Selbstversorgung Krankheitsbezogene Anforderungen & Belastungen Mobilität & Beweglichkeit kognitive und kommunikative Fähigkeiten Themenfeld: Inkontinenz Schmerz Sonstige Ernährung Sturz Dekubitus Risiko: Tabelle 1: Die Risikomatrix 20 Die strukturierte Informationssammlung als Teil des Struktur modells

4 Aus dem Alltag:»Probleme gibt es jetzt nicht mehr«darauf müssen Sie bei der Risikomatrix achten Bei der Bearbeitung der Risikomatrix sind folgende Entscheidungen zu treffen: Liegt ein Risiko vor? Besteht die Notwendigkeit einer en (differenzierten)? Ist eine erforderlich (ambulant)? 1.3 Aus dem Alltag:»Probleme gibt es jetzt nicht mehr«jana, die Auszubildende, hat Spätdienst. Es ist der erste Tag in ihrem zweiten Praxiseinsatz. Mit ihrer Kollegin Valentina und der Wohnbereichsleitung Maria sitzt sie im Dienstzimmer. Valentina informiert Maria darüber, dass sie gleich noch die SIS für eine Bewohnerin schreiben müsse. Jana staunt:»ihr habt schon die SIS? Die hatten wir erst letzte Woche in der Schule. Ist ganz neu jetzt: Der Pflegeprozess ist abgeschafft. Probleme gibt es nicht mehr. Ressourcen auch nicht.«valentina flachst:»schön, wenn es keine Probleme mehr gibt «und Maria denkt daran, dass sie selbst noch das PESR-Format lernen musste:»problem, Etiology, Symptom, Ressource«. Tabelle 2: Das PESR-Format P(roblem) Was hat die pflegebedürftige Person? E(tiology)/Einflussfaktoren Warum hat sie es? S(ymptome) Wie zeigt es sich? R(essource) Welche Fähigkeiten/Potenziale hat die pflegebedürftige Person? Später setzen sich Maria und Jana zusammen. Wie unterscheidet sich denn nun das neue System der SIS vom bisherigen? Die beiden veranschaulichen 21

5 22 Die strukturierte Informationssammlung als Teil des Struktur modells sich diesen Weg anhand des Fallbeispiels aus der»grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Pflegedokumentation«3:»Frau Piontek, 80 Jahre alt, zeigt einen akuten Verwirrtheitszustand infolge mangelnder Flüssigkeitszufuhr (sie trinkt zu wenig, hat ein vermindertes Durstgefühl und Angst vergiftet zu werden), was sich durch nächtliche Unruhe und Angstzustände mit abwehrendem Verhalten gegenüber dem Pflegepersonal äußert. Frau Piontek kann durch gutes Zureden und Eingießen des Getränks vor ihren Augen zum Trinken veranlasst werden. Dasselbe passiert auch, wenn man ihr ihr Lieblingsgetränk Zitronenlimonade, anreicht. Morgens zeigt sie eine größere Kooperationsbereitschaft als abends«. Maria und Jana ordnen die Bestandteile der Informationen den einzelnen Rubriken zu. Es ergibt sich folgende Tabelle (vgl. Tabelle 3). Tabelle 3: PESR-Format für Frau Piontek Frau Piontek, 80 Jahre alt, P(roblem) Was hat die pflege bedürftige Person? zeigt einen akuten Verwirrtheitszustand infolge mangelnder Flüssigkeitszufuhr E(tiology)/Einflussfaktoren Warum hat sie es? aufgrund ihrer kognitiven Einschränkungen (Multiinfarktdemenz) und psychischen Erkrankung (Angststörung). S(ymptome) Wie zeigt es sich? Sie trinkt zu wenig, hat ein vermindertes Durstgefühl und Angst vergiftet zu werden. Dies äußert sich durch nächtliche Unruhe und Angstzustände mit abwehrendem Verhalten gegenüber dem Pflegepersonal. R(essource) Welche Fähigkeiten/ Potentiale hat der Pflegebedürftige? Frau Piontek kann durch gutes Zureden und Eingießen des Getränks vor ihren Augen zum Trinken veranlasst werden. Dasselbe passiert auch, wenn man ihr Zitronenlimonade, Lieblingsgetränk, anreicht. Morgens zeigt sie eine größere Kooperationsbereitschaft als abends. 3 Vgl. MDS e.v. (2005). Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation. Handlungsemp- fehlungen zur Professionalisierung und Qualitätssicherung in der Pflege. Essen, S. 21 f.

6 Aus dem Alltag:»Probleme gibt es jetzt nicht mehr«maria sagt:»an diesem Beispiel kannst Du gut erkennen, dass die Benennung des Problems den Handlungsbedarf begründet. Frau Piontek benötigt in irgendeiner Weise Hilfe, damit sie Flüssigkeit zu sich nimmt. Betrachtet man nur das Problem, wird aber nicht klar, auf welche Weise. Erst anhand der Ressource kann die genaue abgestimmte Handlungsweise abgeleitet werden. In diesem Fall geht es vor allem darum, dass die Handlung von der Pflegebedürftigen akzeptiert wird. Wie Du es hier bei uns vorher kennengelernt hast, hätten wir das nun in dieses Schema eingetragen: Problem Ressource Ziele Maßnahmen Das Ziel lautet dann etwa:»frau Piontek nimmt in möglichst entspannter Atmosphäre ausreichend Flüssigkeit zu sich (z. B. mind ml täglich).«und die Maßnahme klingt vielleicht so:»frau Piontek erhält über den Vormittag verteilt möglichst stündlich 200 ml Flüssigkeit. Eine Flasche Zitronensprudel mit Ihr zusammen öffnen und so eingießen, dass sie es sieht. Währenddessen gut zureden und Kontakt halten. Jeweils auf dieselbe Art auch nachmittags und abends etwa alle zwei bis drei Stunden Nachts, wenn sie aufwacht, versuchen, ihr ein Getränk schmackhaft zu machen. Ablehnung immer zulassen und einen späteren Zeitpunkt wählen. Trinkprotokoll führen und in den Übergaben immer auswerten, um Abweichungen rechtzeitig zu erkennen.«und nun hast Du gehört, der Pflegeprozess ist abgeschafft? Da möchte ich Dir deutlich widersprechen«, sagt Maria zum Schluss.»Aber das hat der Pflegedozent gesagt!«, wehrt sich Jana.»Nun«, beruhigt Maria,»es ist nicht ausgeschlossen, dass sich Pflegedozenten irren können. Ihr habt die SIS besprochen?«23