Terminanfrage für eine Bildungsscheck-/Bildungsprämienberatung

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1 Terminanfrage für eine Bildungsscheck-/Bildungsprämienberatung Wir freuen uns, dass Sie sich beruflich weiterbilden möchten und einen Bildungsscheck/eine Bildungsprämie beantragen. Für die Ausstellung des Bildungsschecks/Prämiengutscheins benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Dieses Formular können Sie online ausfüllen. Wenn sich diese Funktion nicht automatisch öffnet, können Sie diese über den Button rechts oben mit einem anderen Programm öffnen aktivieren. Für die schnellere Bearbeitung bitten wir Sie, den Fragebogen vollständig am Computer auszufüllen. Bitte beachten Sie: Der Beratungstermin muss unbedingt vor Kursbeginn und vor der Rechnungszahlung (Bildungsscheck)/Rechnungsstellung (Bildungsprämie) stattfinden. Beim Bildungsscheck im individuellen Zugang übernehmen Sie den Eigenanteil der Weiterbildungskosten. Falls Ihr/e Arbeitgeber/in den Eigenanteil übernimmt, beantragen Sie bitte einen Bildungsscheck im betrieblichen Zugang. Ο Frau Ο Herr Vorname: Name: Familienstand: Geburtsdatum: Ο unter 25 Jahre Ο 50 Jahre und älter Nationalität: Sind Sie oder ein Elternteil aus dem Ausland zugewandert? Straße, Hausnr.: PLZ: Ort: Telefon/Mobil (tagsüber erreichen): Sind Ihr erster Wohnsitz und/oder Ihre Arbeitsstätte in NRW?

2 Wie hoch ist Ihr zu versteuerndes Jahreseinkommen? (Einkünfte abzüglich der steuermindernd geltend gemachten Beträge, siehe Einkommenssteuerbescheid vom Finanzamt) Unter ( bei Verheirateten/gemeinsam Veranlagten) ( bei Verheirateten/gemeinsam Veranlagten) Über ( bei Verheirateten/gemeinsam Veranlagten) Höchster Schulabschluss: keine Angabe (noch) kein Schulabschluss Förderschule Hauptschulabschluss Mittlerer Schulabschluss (Fachoberschulreife, Realschulabschluss) Fachhochschulreife (Fachabitur) Abitur (Hochschulreife) Höchster Berufsschulabschluss: ohne abgeschlossene Berufsausbildung betriebliche/außerbetriebliche Berufsausbildung (Lehre) Berufsfachschule (schulische Berufsausbildung) Fachschule (z. B. Meister, Techniker, Schule Gesundheitswesen) Fachhochschule (auch Bachelor) Universität (auch Master) sonstiger Abschluss Erwerbsstatus: Arbeitnehmer/in, Angestellte/r Selbstständige/r, Freiberufler/in als (Inhaber/in oder Teilhaber/in) Arbeitnehmer/in oder Selbstständige/r mit Aufstockung SGB II Geringfügig Beschäftigte/r in Mutterschutz oder Elternzeit Sonstiges Erwerbstätigkeit in : Vollzeit Teilzeit unter 15 Wochenstunden Teilzeit bis 20 Wochenstunden Teilzeit über 20 Wochenstunden

3 Ich bin un- oder angelernt oder länger als vier Jahre nicht im Ausbildungsberuf tätig (ausgenommen Akademiker/innen bzw. Hochschulabsolventen/innen) Ungelernt: Kein Ausbildungsabschluss, keine Unterweisung/Einarbeitung Angelernt: Kein Ausbildungsabschluss, jedoch Unterweisung/Einarbeitung (mindestens 3 Monate, i.d.r. weniger als 2 Jahre) länger als 4 Jahre nicht im Ausbildungsberuf tätig: Ausbildungsabschluss, aber seit mindestens 4 Jahren berufsfremd als Ungelernt-/Anlernkraft beschäftigt. Trifft eine dieser Aussagen auf Sie zu? Mein Beschäftigungsverhältnis ist befristet: Das Unternehmen, in dem ich beschäftigt bin, hat weniger als 250 Mitarbeiter/innen mehr als 250 Mitarbeiter/innen Ich bin Zeitarbeiter/in: Ich bin in einem Unternehmen beschäftigt, das dem öffentlichen Dienst angehört bzw. an den öffentlichen Dienst angelehnt ist (ausgenommen sind Kirchen). Ich bin Berufsrückkehrende/r, weil ich meinen Berufsweg wegen der Betreuung und Erziehung von aufsichtsbedürftigen Kindern bzw. wegen der Pflege eines Angehörigen unterbrochen habe und weil die zuständige Agentur für Arbeit eine Förderung mündlich oder schriftlich abgelehnt hat. Sind andere Mitglieder in Ihrem Haushalt erwerbstätig? Wie viele Personen leben in Ihrem Haushalt? Wie viele unterhaltsberechtigte Kinder leben insgesamt in Ihrem Haushalt? Anzahl der Kinder unter 6 Jahren Anzahl der Kinder von/über 6 Jahren

4 Bisherige Förderungen Haben Sie seit dem bereits einen Bildungsscheck NRW erhalten?, über meinen Betrieb, über eine eigene Anfrage Haben Sie seit Beginn der 3. Förderperiode (seit ) bereits eine Bildungsprämien- Beratung in Anspruch genommen? Genaues Beratungsdatum: Gewünschte Weiterbildung Beruflicher Kontext Bitte erläutern Sie den Bezug der geplanten Weiterbildung zu Ihrer ausgeübten oder angestrebten Berufstätigkeit: Dient die Weiterbildung der Erfüllung einer regelmäßigen, nachweislichen Fortbildungsverpflichtung für die der/die Arbeitgeber/in Sorge zu tragen hat und deren Kosten von dem/r Arbeitgeber/in zu übernehmen sind? Daten der geplanten Weiterbildung Starttermin: Endtermin: Kosten der Weiterbildung in Euro:

5 Anschrift des Weiterbildungsanbieters (1.Anbieter): Internetadresse: Haben Sie sich bereits zu dem Lehrgang angemeldet? Wenn ja, haben Sie bereits eine Rechnung erhalten oder bezahlt? Bitte nennen Sie zwei weitere Anbieter und geben Sie die Anschrift an: Anschrift des Weiterbildungsanbieters (2.Anbieter): Anschrift des Weiterbildungsanbieters (3.Anbieter): Vielen Dank für Ihre Angaben! Über den Button PDF senden, das Menü oder das Briefsymbol können Sie den ausgefüllten Fragebogen an abschicken. Wir melden uns so schnell wie möglich bei Ihnen, um einen Termin zu vereinbaren. Ihre Angaben nutzen wir ausschließlich für das Ausstellen des Bildungsschecks/Prämiengutscheins.

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