Herztransplanation erste erfolgreiche kurative Herztransplantation am Menschen am 3. Dezember 1967 Christiaan Barnard im Groote Schuur Hospital in Kap

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1 HERZTRANSPLANTATION

2 Herztransplanation erste erfolgreiche kurative Herztransplantation am Menschen am 3. Dezember 1967 Christiaan Barnard im Groote Schuur Hospital in Kapstadt transplantierte Norman Shumway an der Stanford University das erste Herz in den USA. Christian Cabrol transplantierte am 27. April 1968 am Hôpital de la Salpêtrière in Paris das erste Herz in Europa. Österreichs erste Herztransplantation erfolgte im Oktober 1983 in Innsbruck. Herztransplantationen werden im AKH seit März 1984 durchgeführt. Bis heute wurden rund 1200 Personen transplantiert. Erst durch Entdeckung von Cyclosporin-A (=Calcineurininhibitor) Durchbruch von Herztransplantationen ab Anzahl von Herztransplantationen weltweit: : : ca ab 1990: ca pro Jahr heute weniger ca pro Jahr

3 HERZTRANSPLANTATION

4 HERZTRANSPLANTATION

5 HERZTRANSPLANTATION

6 HERZTRANSPLANTATION 1A = 1R Schütteres perivaskuläres und gelegentlich subendokardiales Infiltrat bestehend aus Lymphoblasten mit prominenten Nucleoli. Interstielles und subendokardiales Ödem

7 Transplantatabstoßung Grad 1B und 2R Focal bis diffuses perivaskuläres und/oder interstitielles mononukleäres Zellinfiltrat mit assozierten Einzelzellnekrosen der Herzmuskelfasern.

8 Schwere Transplantatabstoßung Grad 3b =3R Zunahme der entzündlichen Infiltrate mit neutrophilen Granulozyten und interstitiellen Blutungen. Ausgedehnte Herzmuskelnekrosen.

9 Schwere Transplantatabstoßung Grad 3b =3R Zunahme der entzündlichen Infiltrate mit neutrophilen Granulozyten und interstitiellen Blutungen. Ausgedehnte Herzmuskelnekrosen.

10 HTX ABSTOSSUNG Initial: - ATG (antithymocyte globulin) 100mg, 8h - MMF (Mycophenolate Mofetil =CellCept) 1g und 500mg seit 1995!!! - Corticosteroide 24h Permanent: Bei Abstossung: - Cyclosporin A Spiegel: ng/ml - Kortison Bolusgabe Erhöhung Immunsuppressiva Cyclosporin A Wechsel oder Kombi Immunsupressiva mit Tacrolimus (Macrolilacton =Calcineurinmodulator) Rapamycin (Sirolimus =mtor-inhib) MMF (Mycophenolate =CellCept hemmt B u. T-Zellproliferation) -> Reduktion oder Verschwinden des entzündlichen Infiltrates innerhalb von Stunden

11 HTX ABSTOSSUNG Rapamycin (Sirolimus =mtor-inhib) MMF (Mycophenolate =CellCept hemmt B u. T- Zellproliferation)

12 HERZTRANSPLANTATION HÄUFIGKEIT DER ABSTOSSUNG 1y 5y

13 HERZTRANSPLANTATION HÄUFIGKEIT DER INFEKTIONEN 1y 5y

14 Lethale Infektionen in der Herztransplantation Bakterielle Infektionen 52% Virusinfektionen 32% Protozoen 8% Pilze 4% Unbekannt 4%

15 Case Report - Entzündungsparameter Pneumonie Wundinfektion 3 x Blutung

16 Case Report - Bakteriologie und CRP Wundinfektio n Pneumonie

17 Case Report - Entzündungsparameter und Therapie 3A/2R Pneumonie Wundinfektion

18 Case Report - Immunsuppression 3A/2R Pneumie 0R 1A/1R Wundinfekt PE Sternum 1A/1R 0R CRP <1 Initial: - ATG 100mg, 8h (antithymocyte globulin) - MMF 1g und 500mg (Mycophenolat-Mofetil = CellCept ) - Corticosteroide 24h

19 HERZTRANSPLANTATION Zelluläre Abstossung begrezen die 1J Überlebensrate Die Graftsklerose und die Malignome begrenzen das Langzeitüberleben der Patienten. Graftsklerose beginnt in etwa 50% der Patienten bereits nach 1 Jahr.

20 HERZTRANSPLANTATION NEOPLASIEN

21 Post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD) verschiedene lymphom-artige Erkrankungen B-Zell Proliferation durch Immunsupressionstherapie Mononucleose Kaposi Syndrom

22 Risikofaktoren der humoral/vaskulären Abstoßung Panel reactive antibodies (alle humanen AK im Blut, je mehr desto warscheinliche eine humorale Abstossung, > 50% keine TX mehr) Lymphozytencrossmatch positiv HLA-mismatch (HLA 1 und HLA 2) Retransplantation Reduzierte Immunsuppression ( non-compliance) CMV-Infektion Prolongierte Ischämiezeit OKT3/ATG - Therapie (AB gegen CD3 pos Lymphozyten bei akuter Abstossung)

23 Humorale Herztransplant- Abstoßung Pathogenese der Graftsklerose Minimal Zirkulierende Antigen-Antikörper-Komplexe Induzieren zirkulierende Antikörper Ablagerung in kleinen Gefäßen > chronische Vaskulitis Chronische milde Aktivierung von Komplementfaktoren Sklerose der kapillären und arteriellen Gefäße

24 Effektormechanismen der humoral/vaskulären Abstoßung Komplement-Aktivierung klassisch über C4d Cytotoxische T-Zellen ( CD8+ )

25 Humorale Transplantatabstoßung

26 Humorale Transplantatabstoßung IHC Marker C4d

27 HERZTRANSPLANTATION HUMORALE ABSTOSSUNG

28 HERZTRANSPLANTATION HUMORALE ABSTOSSUNG

29 Klinische Symptome der humoral/vaskulären Abstoßung Dyspnoe, Ödeme, Tachykardie (>120/min) Hypotension, erhöhter rechtsventrikuläler Druck, erhöhter Jugularvenendruck Herzinsuffizienz Verminderung der LV-Ejektionsfraktion >25% EKG Veränderungen (Voltagereduktion) => Plasmapherese

30 HERZTRANSPLANTATION LITERATUR: Böcker-Denk-Heitz s.s.1102